馬 莉

(廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院， 廣東 廣州 510150)

慢性心力衰竭是人類急需面對(duì)的、發(fā)病率不斷增長(zhǎng)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，是常見的致殘、致死性疾病之一［1，2］。生脈飲是在古代方劑生脈散基礎(chǔ)上研制而成，具有益氣復(fù)脈、活血化瘀等作用。為探討琥珀酸美托洛爾聯(lián)合生脈飲治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效，筆者對(duì)86例慢性充血性心力衰竭患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2010年至2011年期間本院門診治療的86例慢性充血性心力衰竭患者，男48例，女38例，年齡61－83歲，中位數(shù)年齡70.3歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①患者有慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、體征，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%;②患者病史超過半年，基礎(chǔ)心率≥60次，血壓≥90/60mmHg;③患者病情穩(wěn)定。排除急性肺水腫、Ⅱ－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺病患者。將86例患者隨機(jī)分入對(duì)照組與觀察組，其中對(duì)照組40例，觀察組46例，兩組患者在性別、年齡及臨床資料方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法:兩組患者均給予常規(guī)治療，即給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，酌情使用強(qiáng)心苷，對(duì)照組同時(shí)給予琥珀酸美托洛爾口服，起始劑量為11.875mg/d，以后每周增加一倍，直至病情穩(wěn)定改善。增加劑量時(shí)注意患者的血壓及心率變化，收縮壓不低于90mmHg，心率不低于55次/min。觀察組患者在常規(guī)治療及琥珀酸美托洛爾口服基礎(chǔ)上，給予生脈飲10mL，日三次口服，4周為一療程。

1.3 評(píng)估方法:比較兩組患者治療后6月的臨床療效、血壓、心率及左室收縮期內(nèi)徑(LVEDs)、左室舒張期內(nèi)徑(LVEDd)及LVEF的改變。臨床療效判定:顯效:達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)或心功能改善2級(jí)以上者;有效:患者癥狀及體征減輕，心功能改善1級(jí);無(wú)效:患者臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重或心功能改善不足1級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較:觀察組46患者中共有4例患者治療無(wú)效，42例患者治療有效，治療總有效率為91.3%;對(duì)照組40例患者中共有9例治療無(wú)效，31例患者治療有效，治療總有效率為77.5%，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n(%)

2.2 兩組血壓及心率比較:治療前兩組血壓及心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后6個(gè)月，兩組無(wú)顯著差別(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組血壓及心率比較

2.3 兩組LVEDs、LVEDd及LVEF比較:治療前兩組LVEDs、LVEDd及LVEF無(wú)顯著差異，治療后6月觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組LVEDs、LVEDd及LVEF比較

3 討論

慢性心力衰竭生理學(xué)改變包括左心室射血分?jǐn)?shù)下降、舒張末期容積增加、運(yùn)動(dòng)耐量下降、神經(jīng)介質(zhì)激活及肺楔壓增加等。慢性心力衰竭患者早期有多種神經(jīng)體液因子被激活，導(dǎo)致心肌增生及血管阻力增加，引起左心室重構(gòu)，最終出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常和猝死［3，4］。隨著對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制的深入了解，目前治療方法已從過去改善臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)異常，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)－內(nèi)分泌的過度激活和抑制心肌重塑，以期改善患者預(yù)后。

本組結(jié)果顯示:在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予琥珀酸美托洛爾聯(lián)合生脈飲治療，患者臨床治療總有效率顯著提高，心臟超聲檢查 LVEDs、LVEDd及LVEF顯著改善，療效優(yōu)于對(duì)照組。由于β－受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用，而過去被禁止用于心力衰竭治療。但近年來的研究證實(shí)了β－受體阻滯劑給心衰患者帶來的益處，選擇性β－受體阻滯劑可以阻止患者癥狀惡化、降低病死率，改善患者心功能狀態(tài)并提高生活質(zhì)量［5］。CIBIS－Ⅱ和 MERIT－HF 研究證實(shí)在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑基礎(chǔ)上加用β－受體阻滯劑可使心力衰竭患者死亡率降低34%。β－受體阻滯劑治療慢性充血性心力衰竭的機(jī)制為:①抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，降低兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞的直接毒性;②增加β－受體密度，長(zhǎng)期治療使去甲腎上腺素水平增加，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)心肌重塑;③減慢傳導(dǎo)速度，抑制快速心律失常，減少室性心動(dòng)過速和室顫的發(fā)生。

美托洛爾是選擇性β1－受體阻滯劑，能夠上調(diào)心肌β－受體數(shù)目，長(zhǎng)期使用可改善心室動(dòng)脈偶聯(lián)，減慢心率，由于左心室最大收縮末壓和動(dòng)脈彈性下降而降低后負(fù)荷。美托洛爾對(duì)心臟抑制較弱，無(wú)內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性。美托洛爾還可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，具有獨(dú)立于他汀類藥物之外的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可減少心血管事件的發(fā)生［6］。而琥珀酸美托洛爾是各自獨(dú)立恒速釋放的多微囊劑型，每個(gè)微粒體作為一個(gè)獨(dú)立的擴(kuò)散池能20h近恒速釋放琥珀酸美托洛爾，每天給藥一次可產(chǎn)生24h平穩(wěn)的藥效作用。當(dāng)藥片進(jìn)入胃內(nèi)后迅速崩解，微囊釋放并廣泛分布于消化道中，不受進(jìn)食、體液pH值及腸蠕動(dòng)等生理因素影響。

心衰歸屬于中醫(yī)的喘癥、心悸等疾病范疇。其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，主要以氣陰兩虛兼夾血瘀為主。因此治療上宜益氣養(yǎng)陰，兼活血化瘀。生脈飲組方為人參、麥冬及五味子，人參大補(bǔ)元?dú)?，?duì)心臟的作用與強(qiáng)心甙相似，能提高心肌收縮力［7］。人參皂甙對(duì)心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP及cGMP含量具雙向調(diào)節(jié)作用，故維持cAMP和cGMP的平衡也是對(duì)抗在應(yīng)激狀態(tài)下心律紊亂的一個(gè)因素。麥冬滋養(yǎng)心陰，麥冬加強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量，可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，減少細(xì)胞漿LDH外漏，同時(shí)具有正性肌力作用。五味子有擴(kuò)血管作用。五味子素、五味子丙素、去氧五味子素等對(duì)于離體狗腸系膜動(dòng)脈收縮均有抑制作用，能增加脈鼠離體心臟及麻醉狗冠脈血流量。三藥配伍，具有養(yǎng)陰生津、益氣復(fù)脈及活血救逆之功效，使全身陰陽(yáng)重新達(dá)到平衡。

臨床對(duì)于慢性充血性心力衰竭患者的治療中，β－受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用低于指南推薦的程度［8，9］，這與患者心功能差、高齡化明顯及器官功能障礙導(dǎo)致利尿劑、洋地黃應(yīng)用比較增加有關(guān)，也與臨床醫(yī)生的認(rèn)知水平有關(guān)。對(duì)于β－受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)，目前提倡在住院開始時(shí)即使用，早期應(yīng)用可改善患者預(yù)后，不要等到血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑滴定到靶劑量后再使用。在患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑后，只要患者病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早兩藥聯(lián)合應(yīng)用。

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