高 羽， 童衛(wèi)東， 劉寶華， 張安平， 李 凡， 李春穴， 王 李

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胃結(jié)直腸肛門外科， 重慶 400042)

全球糖尿病發(fā)病率增長迅速，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病，目前全球糖尿病患者已超過1.2億，我國患者人群居世界第二，發(fā)病率高達9.6%，我國患病人群中以2 型糖尿病(T2DM)為主，所占比例達 93.7%［1］。國內(nèi)外的研究證明胃轉(zhuǎn)流術(shù)(GBP)是一種有效治療T2DM的新方法［2］，肥胖型T2DM患者行GBP后血糖得到長期穩(wěn)定的控制目前已經(jīng)得到多數(shù)學者的認可，并得到了臨床病例回顧性研究的肯定，對于體重正常的患者，亦有明顯療效［3］。現(xiàn)對我院2010年采用胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療的68例肥胖型和非肥胖型2型糖尿病病例進行回顧分析，以探討GBP對肥胖型和非肥胖型T 2DM的療效及其療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院 2010年住院手術(shù)治療的T2DM患者68例，術(shù)前體重指數(shù)(BMI)≤24(平均22.26±1.05)的非肥胖型患者(非肥胖組)和 BMI＞24(平均32.51±1.48)的肥胖型患者(肥胖組)各34 例，年齡29－65 歲，平均48.45 ± 7.12歲，其中男 41例，女 27例，病程2－14年，平均9.3年，所有患者均無嚴重糖尿病并發(fā)癥，如嚴重的心肺功能障礙和血管病變等，患者均自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 入選標準:手術(shù)適應癥選擇:所有的2型糖尿病患者，在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無明顯手術(shù)禁忌的，均可考慮行胃腸外科手術(shù)的治療。由于2型糖尿病的手術(shù)治療效果與其糖尿病病程、胰島細胞功能、患者年齡等多種因素相關，當患者符合如下條件者，可期望獲得更好的治療效果:①患者年齡≤65歲;②患者T2DM的病程≤15年;③患者胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。同時，患者無嚴重的精神障礙、智力障礙;患者充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式，理解及愿意承擔手術(shù)的潛在并發(fā)癥風險，理解術(shù)后飲食、生活習慣的改變的重要性并愿意承受;患者能積極配合術(shù)后隨訪等方面也是手術(shù)選擇的考慮因素。

1.3 手術(shù)方法:僅在患者腹部打5個直徑0.5－1.2cm的小孔，借助腹腔鏡通過機械縫合器形成一個容量為25－50mL的小胃囊，胃的其余部分沒有被摘除，但是完全用機械縫合器釘上了從而與胃囊分開。食物從這個新形成的胃囊出口直接流入空腸的下部，繞過了十二指腸和空腸上部。手術(shù)會引起胃腸激素的改變，減輕胰島素抵抗、刺激胰島細胞分泌胰島素或者抑制胰島細胞凋亡，促進胰島細胞增生，從而有效控制血糖，達到治療糖尿病的效果。

1.4 檢測指標和療效判定:檢測患者術(shù)前、術(shù)后6個月空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、空腹胰島素(Fins)和糖化血紅蛋白(HbAlc)，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR)=FPG×Fins/22.5。治愈標準為血糖值低于1999年WHO的T2DM診斷標準，好轉(zhuǎn)標準為血糖值降低＜50%(術(shù)前血糖值－治愈標準值)，血糖值下降＜25%(術(shù)前血糖值－治愈標準值)為無效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果:患者均手術(shù)順利，住院時間為4－7d，平均住院5±2d，術(shù)后肥胖組1例發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療后愈合，2例發(fā)生切口感染，換藥1周后治愈，非肥胖組2例發(fā)生腹瀉，經(jīng)藥物治療后癥狀消失。兩組患者均未見其他嚴重并發(fā)癥。

2.2 各指標檢測結(jié)果:術(shù)前肥胖組各項檢測指標與非肥胖組比較，F(xiàn)PG、2hPG和HbAlc值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，F(xiàn)ins和 HOMA－IR 值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，肥胖組較非肥胖組高;術(shù)后6個月，兩組Fins與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，F(xiàn)PG、2hPG、HbAlc和HOMA－IR均明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后肥胖組各項檢測指標與非肥胖組比較，F(xiàn)PG、2hPG和HbAlc值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，F(xiàn)ins和 HOMA－IR 值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與術(shù)前的組間差異相同。見表1。

表1 兩組患者GBP術(shù)后各項檢測指標的變化

2.3 療效評價:肥胖患者組治愈29例，好轉(zhuǎn)4例，無效1例，總有效率97.6%，非肥胖患者組治愈31例，好轉(zhuǎn)1例，無效2例，總有效率94.12%。但兩組療效相比較差異無統(tǒng)計學意義(X2=2.18，P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者GBP術(shù)后療效評價 n(%)

3 討論

GBP用于治療肥胖并T2DM患者，國內(nèi)外已有大量相關報道［4－7］，GBP 目前被認為是治療肥胖癥并T2DM的理想術(shù)式，并被納入美國糖尿病協(xié)會2009年糖尿病治療指南［8］。近年來對非肥胖型T2DM患者行GBP的大量研究分析表明，GBP對非肥胖型T2DM亦有明顯療效［8－10］。

我們對68例采用GBP治療的肥胖型和非肥胖型T2DM患者進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后FPG、2hPG、HbAlc和HOMA－IR均明顯下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義，治療前后Fins的變化無統(tǒng)計學意義，表明本術(shù)式能顯著改善患者的胰島素抵抗，對Fins影響不大。肥胖組與非肥胖組相比，兩組患者術(shù)前和術(shù)后FPG、2hPG和HbAlc的組間差異均無統(tǒng)計學意義，術(shù)前和術(shù)后HOMA－IR肥胖患者均明顯高于非肥胖患者，差異有統(tǒng)計學意義。此差異來源于兩組患者Fins的差異，而與手術(shù)治療的差異無關，肥胖組術(shù)前和術(shù)后Fins均明顯高于非肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義。對兩組的療效進行評價統(tǒng)計，結(jié)果治愈率均大于85%，總有效率均大于94%，以X2檢驗差異無統(tǒng)計學意義。

GBP手術(shù)前后各項檢測指標的分析結(jié)果和療效評價結(jié)果一致表明GBP對肥胖型和非肥胖型T2DM均有很好的相同的療效，可見GBP治療T2DM的機制與攝食減少導致低熱量和體重減輕無關，提示GBP對T2DM的獨特治療價值。GBP治療2型糖尿病的機制至今尚不明確［11］，需要進一步研究闡明，繼而揭示胃腸道生理與糖尿病病因的內(nèi)在聯(lián)系，從新的角度闡明T2DM的發(fā)病機制，以探索更多有效的治療方法。

［1］ 代慶紅，王忠東.中國糖尿病的現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(13):206－208.

［2］ 高宏凱.胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿?。跩］.藥品評價，2008，5(4):172－174.

［3］ 吳桂堂，王海久，秦偉.胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病應用及機制［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2010，8(1):51－53.

［4］ Bult MJ，Van Dalen T，Muller AF.Surgical treatment of obesity［J］.Eur Endocrinol，2008，158(2):135－145.

［5］ Mottin CC，Vontobel Padoin A，Schroer CE，et a1.Behavior of type 2 diabetes mellitus in morbid obese patients submitted to gastric bypass［J］.Obes Surg，2008，18(2):179－181.

［6］ 李心翔，鄭成竹，Raul J，等.腹腔鏡 Roux－en－Y 胃分流術(shù)治療病態(tài)性肥胖合并2型糖尿病［J］.中華消化外科雜志，2009，8(1):24－26.

［7］ 鄒衛(wèi)華，方峰，唐甜.胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療53例肥胖型2型糖尿病的近期療效分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(6):43－44.

［8］ 湯禮軍，陳濤，崔建峰，等.胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療非肥胖型2型糖尿病的近期療效［J］.中華消化外科雜志，2011，10(3):214－216.

［9］ 李全輝，嚴得慶，高亞軍，等.胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療糖尿病的臨床療效分析［J］.青海醫(yī)藥雜志，2011，41(5):32－33.

［10］ 王瑜，王燕婷，王烈.胃轉(zhuǎn)流術(shù)對非肥胖型2型糖尿病的治療作用［J］.中國普通外科雜志，2008，17(10):1003－1006.

［11］ 王道榮，趙澤坤，魚海峰.腹腔鏡迷你胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的機制探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(4):314－316.