魏寧寧，劉紅芹，修卿善

(蘭州大學(xué) 管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

為了降低疾病風(fēng)險(xiǎn)帶給民眾的經(jīng)濟(jì)損失，各國(guó)政府都推行了各種形式的醫(yī)療保障制度。對(duì)農(nóng)村人口占多數(shù)的我國(guó)而言，在農(nóng)村尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)建立普遍覆蓋又行之有效的醫(yī)療保障制度有著重要的政治和經(jīng)濟(jì)意義。我國(guó)農(nóng)村目前實(shí)施的醫(yī)療保障制度主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。截至2009年，該制度的全國(guó)平均參合率已達(dá)到了95.5%，并在一定程度上確實(shí)對(duì)農(nóng)戶起到了分散疾病風(fēng)險(xiǎn)和降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用。但不少研究也表明新農(nóng)合制度在實(shí)際運(yùn)行中還存在諸多問題，尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)［1］。本文通過收集欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)農(nóng)戶是否參加新農(nóng)合制度的影響因素進(jìn)行了歸集和分析，以期能尋找到提升農(nóng)戶參合意愿的路徑，最終激勵(lì)新農(nóng)合制度的高效運(yùn)行。

一、欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶醫(yī)療保險(xiǎn)選擇行為的理論分析

在我國(guó)農(nóng)村，農(nóng)民在對(duì)抗疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)往往有兩種選擇:一是參加政府推行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度;二是求助于非正式風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。所謂非正式風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制是基于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)期缺失而在農(nóng)戶之間形成的一種以家族為網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建的對(duì)抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。農(nóng)戶不但可以在家庭內(nèi)部分散和消化疾病風(fēng)險(xiǎn)，更可以與其他家庭組成更大的風(fēng)險(xiǎn)池以各種形式達(dá)到互助共濟(jì)的目的。對(duì)于農(nóng)戶而言，是參加政府推行的正式醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是利用此種長(zhǎng)期形成的非正式風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，主要取決于哪種機(jī)制帶給農(nóng)戶的預(yù)期效用更大。醫(yī)療保險(xiǎn)需求理論認(rèn)為，保險(xiǎn)的獨(dú)特性就表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)合同的不確定性，消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)是否會(huì)得到醫(yī)療補(bǔ)償，主要取決于參保人在合同期間的身體狀況。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的需求分析是消費(fèi)者在不確定情況下做出選擇行為的分析，遵循的是預(yù)期效用最大化原則。對(duì)于作為消費(fèi)者的農(nóng)戶而言，在是否購(gòu)買保險(xiǎn)這個(gè)問題上做決策時(shí)，農(nóng)戶總是不斷嘗試做出不同選擇時(shí)的預(yù)期效用［2］。農(nóng)戶作為消費(fèi)者，面臨著兩種選擇:一是付費(fèi)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)以避免存在一定可能性的患病狀況而帶來的損失;二是自我保險(xiǎn)，雖不需要付費(fèi)，但如果患病可能將蒙受更大的損失。農(nóng)戶往往結(jié)合自己的實(shí)際狀況對(duì)比這兩種選擇的預(yù)期效用來確定如何行動(dòng)能使自己獲得較高的效用水平［3］。

那么，農(nóng)戶、尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)戶會(huì)怎樣選擇;欠發(fā)達(dá)地區(qū)的特殊性是否會(huì)影響到農(nóng)戶的選擇。針對(duì)上述問題，本文對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度運(yùn)行中的特殊性進(jìn)行了分析。欠發(fā)達(dá)地區(qū)指的是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后、各項(xiàng)社會(huì)事業(yè)在總體上處于滯后地位的地區(qū)或區(qū)域，這些地區(qū)往往受到地理環(huán)境、歷史或觀念等條件的限制而在特定時(shí)期、特定空間范圍內(nèi)發(fā)展程度低或者發(fā)展不充分［4］。在新農(nóng)合制度的實(shí)施過程中，欠發(fā)達(dá)地區(qū)由于普遍存在著各級(jí)政府財(cái)政籌資能力低下、農(nóng)民付費(fèi)能力偏低、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)護(hù)人員供給不足等問題而成為全國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展中的短板。

欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度的運(yùn)行過程主要涉及三方主體，即農(nóng)戶、政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)戶而言，由于經(jīng)濟(jì)收入和開放程度很低，農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的相關(guān)政策認(rèn)知不足且參合意愿不強(qiáng)。對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府而言，其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理都表現(xiàn)出較低的效率。另外，地方政府對(duì)資金的管理能力不足也影響該主體貫徹新農(nóng)合制度的力度，如資金到位的周期長(zhǎng)、籌資成本大、對(duì)新農(nóng)合基金的利用和基金監(jiān)管能力不足等。對(duì)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，普遍呈現(xiàn)出醫(yī)療資源匱乏、配置不合理的現(xiàn)狀。高技術(shù)醫(yī)療人才的缺乏、醫(yī)療信息不暢和醫(yī)療設(shè)備陳舊等都是欠發(fā)達(dá)地區(qū)運(yùn)行新農(nóng)合制度中的硬性約束。

綜上所述，欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度的三方主體面臨著自身的各種問題，而當(dāng)這些問題交互在一起的時(shí)候，則會(huì)在新農(nóng)合制度中形成更為復(fù)雜的相互影響系統(tǒng)。首先，農(nóng)戶自身的認(rèn)知局限和欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府較低的管理能力都會(huì)降低農(nóng)戶自愿參合意愿。其次，欠發(fā)達(dá)地區(qū)由于地方政府籌資和管理能力的限制使得新農(nóng)合補(bǔ)償不及時(shí)或補(bǔ)償額度太低，從而使得農(nóng)戶無法體會(huì)到制度優(yōu)越性，參合意愿下降。再次，參合農(nóng)戶也會(huì)因?yàn)榍钒l(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療供給能力不足而感到在新農(nóng)合制度中實(shí)際受益不足，導(dǎo)致農(nóng)戶的理性選擇傾向于不參加新農(nóng)合制度。而農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低利用率會(huì)加劇其資金不足的情況，從而導(dǎo)致這一問題陷入累積因果循環(huán)的僵局。最后，新農(nóng)合參合率不高會(huì)違背新農(nóng)合制度作為醫(yī)療保險(xiǎn)的大數(shù)原則，直接導(dǎo)致保險(xiǎn)資金運(yùn)行中風(fēng)險(xiǎn)性加大、保障力度不足等問題出現(xiàn)?？梢?，各主體之間相互交錯(cuò)的影響因素使得新農(nóng)合制度在欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行起來尤其困難，單個(gè)因素與其他因素組合往往形成制度運(yùn)行的更大阻力。

二、農(nóng)戶醫(yī)療保險(xiǎn)選擇行為的影響因素

從農(nóng)戶是否愿意參加新農(nóng)合制度來看存在三種情況:一是農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合政策認(rèn)知程度較高，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較強(qiáng)，愿意通過新農(nóng)合制度來分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn);二是農(nóng)戶不愿意參加新農(nóng)合制度;三是農(nóng)戶雖然參加了新農(nóng)合制度，繳納了參合費(fèi)用，但參加新農(nóng)合并不是為了分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，而是由于如行政手段強(qiáng)制、維護(hù)與村鎮(zhèn)干部的關(guān)系、從眾心理等其它原因才參加。因此，本文對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的影響因素進(jìn)行如下假設(shè):

假設(shè)1:農(nóng)戶自身的情況對(duì)農(nóng)戶參合意愿有一定的影響。首先，農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)狀況直接影響其支付能力，貧困農(nóng)戶可能沒有支付保費(fèi)的能力，也可能由于收入低而不愿支付保費(fèi)。因此，農(nóng)戶參保所繳納的保費(fèi)占其家庭收入的比率對(duì)農(nóng)戶是否參加新農(nóng)合制度是一個(gè)重要因素。其次，由于參保后能否獲得補(bǔ)償取決于參保人在投保期間是否患病，因此農(nóng)戶對(duì)自身健康狀況的了解和判斷是他做出決策時(shí)會(huì)考慮的因素之一，身體狀況越差的人群越傾向于參加新農(nóng)合制度。另外，農(nóng)戶的年齡、受教育程度和職業(yè)等人口特征也會(huì)影響到農(nóng)戶對(duì)醫(yī)療保障制度的理解和對(duì)待疾病風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度，從而影響到農(nóng)戶是否購(gòu)買保險(xiǎn)的決策。

假設(shè)2:目前實(shí)行的醫(yī)療保障制度是影響農(nóng)戶參合意愿的因素之一。對(duì)農(nóng)戶而言，對(duì)目前實(shí)行的新農(nóng)合制度政策越了解，越傾向于參加新農(nóng)合制度。新農(nóng)合制度的保障水平越高，管理得越有效率，農(nóng)戶越傾向于參加新農(nóng)合制度。因此，繳納保費(fèi)的具體數(shù)額、報(bào)銷比率、報(bào)銷范圍、起付線和封頂線的設(shè)定和支付手續(xù)的繁簡(jiǎn)等都是農(nóng)戶購(gòu)買保險(xiǎn)前十分關(guān)心的內(nèi)容。

為了對(duì)以上假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證并進(jìn)一步挖掘出真正影響欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶醫(yī)療保險(xiǎn)行為的因素，本文將對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度中農(nóng)戶的參合情況進(jìn)行實(shí)證分析。

三、欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合的實(shí)證分析

本文利用蘭州大學(xué)地方績(jī)效評(píng)價(jià)中心和甘肅省衛(wèi)生廳組成的研究課題組在2009年對(duì)甘肅新農(nóng)合制度運(yùn)行情況的調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)農(nóng)戶是否參加新農(nóng)合制度的各類影響因素進(jìn)行深入分析。我國(guó)的欠發(fā)達(dá)省份眾多，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較低、社會(huì)事業(yè)發(fā)展相對(duì)緩慢、醫(yī)療等公共服務(wù)供給不足等問題突出。本文選取甘肅作為我國(guó)欠發(fā)達(dá)省份的代表來研究欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度的運(yùn)行情況。調(diào)研時(shí)采用多級(jí)分層整群抽樣原則獲取樣本，共抽取8 個(gè)市(州)的144 個(gè)村，發(fā)放調(diào)查問卷864 份，回收有效問卷821 份，問卷回收有效率為95%。

(一)甘肅農(nóng)戶的參合意愿概況

從參合意愿上來看，絕大多數(shù)農(nóng)戶選擇自愿參合，占總數(shù)的89.6%，可以看出新農(nóng)合在甘肅農(nóng)村地區(qū)被廣泛接受，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合較為主動(dòng)。不過，非自愿參與的人數(shù)也占總體的10.4%。從未來參合的意向上來看，90.9%的農(nóng)戶表示會(huì)參合，9.1%的農(nóng)戶表示不會(huì)參合，調(diào)研期間已參合的農(nóng)戶中有7.2%的人表示會(huì)退出合作醫(yī)療。從總體來看，農(nóng)村居民參合意愿和參合預(yù)期較高，但我們?nèi)匀粫?huì)關(guān)注那些參合意愿不強(qiáng)烈或不愿繼續(xù)參合的群體。

(二)農(nóng)戶的家庭人口特征與新農(nóng)合參與行為

從表1中可以看出，性別可能會(huì)影響參加新農(nóng)合的行為，女性可能更傾向于不參加新農(nóng)合。從年齡來看，調(diào)查中超過80%的農(nóng)民年齡處于30—60 歲之間。在60 歲以下仍處在勞動(dòng)年齡的農(nóng)民傾向于參合，而在60 歲以上超過勞動(dòng)年齡的農(nóng)民中，更多人選擇不參合。從受教育程度來看，文盲和大學(xué)及以上學(xué)歷的不參合比率更高。從農(nóng)民的收入狀況來看，將家庭年收入在10 000 元以下的農(nóng)戶設(shè)為一類家庭，在10 000 元以上設(shè)為另一類家庭。年收入在10 000 元以下的農(nóng)戶，參合的比率小于不參合的比率。而收入在10 000 元以上的農(nóng)戶，參合的比率大于不參合的比率。

表1 農(nóng)戶的家庭人口特征與新農(nóng)合參與行為 單位:%

(三)農(nóng)戶的認(rèn)知程度與新農(nóng)合參與行為

從表2中可以看出，參合農(nóng)戶中對(duì)新農(nóng)合的內(nèi)容了解越多，參合比率越高，但沒有參加新農(nóng)合的農(nóng)戶也幾乎都了解新農(nóng)合的內(nèi)容，單從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，這個(gè)差異值得我們思考。從支付新農(nóng)合保費(fèi)困難與否和參合意愿的交叉數(shù)據(jù)中得出，兩者互相作用的關(guān)系并不顯著，可以推斷新農(nóng)合制度中的實(shí)際參合費(fèi)用對(duì)農(nóng)戶來說并不構(gòu)成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在兩組中，首診地點(diǎn)主要都是村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這一問題上的比率差距不大，分別占比78.4%和80.9%。但參合農(nóng)戶組中首診地點(diǎn)選擇個(gè)體醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)院所占比率分別為10.6%和11.0%，未參合的農(nóng)戶組中的相關(guān)比率分別為17.0%和2.1%?？梢姡瑓⒑限r(nóng)戶組選擇上級(jí)醫(yī)院為首診地點(diǎn)的比例明顯高于未參合農(nóng)戶組。

(四)參合農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的評(píng)價(jià)情況

從表3中可以看出，欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度管理機(jī)制存在的問題是造成農(nóng)戶不滿意的重要原因，如手續(xù)麻煩和條件苛刻。另一方面，欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度補(bǔ)償比率低和服務(wù)態(tài)度差也是農(nóng)戶不滿意的重要原因。

表2 農(nóng)戶的認(rèn)知程度與新農(nóng)合參與行為的交叉表 單位:%

表3 對(duì)新農(nóng)合制度實(shí)施狀況不滿意內(nèi)容統(tǒng)計(jì)

綜上所述，欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的影響因素主要集中在兩個(gè)方面:一方面是農(nóng)戶的參合能力，從調(diào)研數(shù)據(jù)中可發(fā)現(xiàn)實(shí)際保費(fèi)數(shù)額對(duì)大多數(shù)農(nóng)戶而言都不是參加新農(nóng)合制度的主要影響因素。只有少數(shù)農(nóng)戶確實(shí)由于經(jīng)濟(jì)收入的限制無力參加新農(nóng)合，但比率確實(shí)很低。另一方面是農(nóng)戶的參合意愿主要受到自身狀況和新農(nóng)合制度的影響。一是家庭成員的身體狀況、家庭收入情況和對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度會(huì)對(duì)農(nóng)戶決策產(chǎn)生影響;二是農(nóng)戶會(huì)對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度進(jìn)行分析，看新農(nóng)合制度是否具有制度優(yōu)勢(shì)［5］。

四、欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度的完善

(一)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶參合意愿的提升

農(nóng)戶參合意愿不足是一個(gè)較為復(fù)雜的問題，要打破農(nóng)戶固有意識(shí)形態(tài)的路徑依賴需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程。新農(nóng)合制度本身的脆弱性使其不具備制度本身的激勵(lì)性。

1.構(gòu)成參合意愿的主要因素

固有意識(shí)形態(tài)的路徑依賴和新農(nóng)合制度本身的激勵(lì)性極大地影響了參合意愿。固有意識(shí)形態(tài)的路徑依賴主要包括生活模式、思維理念和政策認(rèn)知三個(gè)因素;新農(nóng)合制度本身的激勵(lì)性主要包括制度設(shè)計(jì)激勵(lì)、制度執(zhí)行激勵(lì)和制度反饋激勵(lì)三個(gè)因素，如圖1所示。

圖1 欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度中參合意愿的影響因素

2.農(nóng)戶參合意愿的提升

(1)農(nóng)戶生活模式和思維理念的改變

農(nóng)戶生活模式與思維理念是與環(huán)境發(fā)生相互關(guān)系長(zhǎng)期演化的結(jié)果，需要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的社會(huì)演化才能改善這種均衡。在實(shí)踐中不但不能無視這種長(zhǎng)期演化所存在的路徑鎖定，還需要利用演化路徑的規(guī)律來尋求突破制度改革的空間。對(duì)于農(nóng)戶傳統(tǒng)的生活模式和思維理念，還可以通過群體的影響來打破自有的發(fā)展路徑，形成制度突破。不同的農(nóng)戶群體通過與外界的交流能夠體會(huì)到社會(huì)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，這些群體可能由于其所具有的成功性而形成擴(kuò)散效應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致其他群體的模仿，從而突破和改變固有路徑。這是一個(gè)長(zhǎng)期的、逐步的過程，無法快速、徹底地完成改變。

(2)農(nóng)戶對(duì)政策認(rèn)知的提高

要提升農(nóng)戶對(duì)政策的認(rèn)知水平，需要內(nèi)外部?jī)煞矫娴淖饔孟嘟Y(jié)合使其改善。一方面，政府應(yīng)該通過適宜的方式做出正確的政策宣傳和引導(dǎo)，使農(nóng)戶的疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、醫(yī)療保障制度認(rèn)知和健康保健意識(shí)有所提升。另一方面，農(nóng)戶自身的教育水平的提高能夠使其更好地接受新鮮事物，但提升農(nóng)戶教育水平是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，既涉及到自身意愿的選擇，同時(shí)還需要相關(guān)教育配套制度的完善。

(3)新農(nóng)合制度激勵(lì)性的增強(qiáng)

一項(xiàng)制度的激勵(lì)性主要依靠制度設(shè)計(jì)與制度實(shí)施，制度設(shè)計(jì)主要是各個(gè)利益主體協(xié)商的結(jié)果，而制度實(shí)施則是管理層面的問題，兩者的保證才能使得制度的執(zhí)行效果具有自我實(shí)施的能力［6］。首先，新農(nóng)合制度的籌資水平和保障水平需要具有內(nèi)在的激勵(lì)性。目前低籌資水平和低保障水平的制度設(shè)計(jì)使農(nóng)戶從中受益不足，無法對(duì)農(nóng)戶產(chǎn)生良性的繼續(xù)參加新農(nóng)合制度的激勵(lì)?？筛鶕?jù)實(shí)際情況對(duì)新農(nóng)合制度的起付線、自付比率、封頂線做出科學(xué)的設(shè)計(jì)，以增加制度激勵(lì)性。其次，醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性是新農(nóng)合制度中最為重要的一環(huán)，它直接影響籌資的公平性以及整個(gè)制度的價(jià)值取向。從這一層面來說，公平地使農(nóng)戶享受到新農(nóng)合制度優(yōu)勢(shì)必須要經(jīng)過一個(gè)利益協(xié)調(diào)、軟硬件配套的過程。

(二)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶參合能力的加強(qiáng)

1.構(gòu)成參合能力的主要因素

農(nóng)戶收入、支出結(jié)構(gòu)以及籌資公平性構(gòu)成農(nóng)戶的參合能力。農(nóng)戶收入主要包括收入數(shù)量和收入結(jié)構(gòu);支出結(jié)構(gòu)主要包括恩格爾系數(shù)和配置在個(gè)人福利改善上的資金比率;籌資公平性主要包括新農(nóng)合資金收取的累進(jìn)制和二次分配的公平性，如圖2所示。

圖2 欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合制度中參合能力的影響因素

2.農(nóng)戶參合能力的加強(qiáng)

(1)農(nóng)戶收入的提高

農(nóng)戶的收入可以通過收入數(shù)量增加和收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化來改善。在客觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，農(nóng)戶可以通過提升自身能力來增加收入，但這往往受其自身能力的限制以及所面臨的環(huán)境與機(jī)會(huì)的影響，所以農(nóng)戶在提升自身收入能力的問題上需要通過多方的條件來達(dá)成。如農(nóng)戶會(huì)通過拓展來源渠道提高收入，但由于受到農(nóng)戶長(zhǎng)期發(fā)展路徑依賴的影響，其很難改變現(xiàn)有的渠道來發(fā)展新的渠道?？傊?，增加收入是一個(gè)多方共同作用的結(jié)果，并且從長(zhǎng)期看增加收入與經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化有關(guān)，所以短期內(nèi)農(nóng)戶很難提升收入。

(2)農(nóng)戶支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化

由于增加農(nóng)戶收入總量是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，因此優(yōu)化農(nóng)戶的支出結(jié)構(gòu)可以通過政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利制度的宣傳來改變農(nóng)戶的傳統(tǒng)觀念，使農(nóng)戶認(rèn)識(shí)到社會(huì)保障制度的重要作用，從而愿意將資金投入到其中。

(3)籌資公平性的實(shí)現(xiàn)

目前新農(nóng)合制度實(shí)行的是統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，沒有考慮農(nóng)戶的具體收入和支付能力，這與保障制度中按能力繳費(fèi)、按需求受益的原則是不相符的。要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度的籌資公平性可考慮通過稅收或其它方式保證二次分配的公平性。在實(shí)踐中如果能將所籌措資金與個(gè)人收入能力掛鉤，就能夠避免“窮人補(bǔ)貼富人”的現(xiàn)象發(fā)生［7］。從稅收的角度來調(diào)節(jié)二次分配，關(guān)系到社會(huì)中不同利益主體的協(xié)調(diào)，同時(shí)也涉及到具體措施的可行性，需要總體來把握。

五、結(jié) 論

欠發(fā)達(dá)地區(qū)的特殊性使得新農(nóng)合制度運(yùn)行中的各個(gè)因素負(fù)強(qiáng)化，進(jìn)一步阻礙了新農(nóng)合制度本身的良性循環(huán)，使得制度激勵(lì)相容性差，內(nèi)部沒有自我實(shí)施的動(dòng)力，從而減弱了制度的可持續(xù)性。本文通過分析調(diào)研數(shù)據(jù)，將欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)戶參加新農(nóng)合制度的影響因素進(jìn)行歸集和分析，并相應(yīng)地提出了提升農(nóng)戶參合率的具體方法。

在新農(nóng)合制度需要解決的問題中，有一部分屬于管理層面的問題，需要通過參與主體中政府為主導(dǎo)的一方尋求解決的途徑。這類問題一般不牽涉到主體之間存在的沖突，在解決問題的途徑上主要是通過新技術(shù)的運(yùn)用、管理的創(chuàng)新或管理能力提升等方法?？梢哉f，這類問題是能夠通過單純的管理技術(shù)和管理方法就可以突破的。另外一類問題涉及到了不同利益主體間的妥協(xié)和協(xié)商，也就是存在著潛在的利益主體沖突，或是歷史演化過程所沉淀下來的。對(duì)于這樣的問題需要通過改變長(zhǎng)期的博弈關(guān)系以及打破長(zhǎng)期的固化路徑來改善。從具體方法上講，需要通過參與、協(xié)商或共同治理等方式來解決，因此針對(duì)該類問題所提出的解決途徑往往是通過政治的視角和方式，并不是一個(gè)單純的管理層次問題。因此，針對(duì)不同問題應(yīng)采取不同解決方法。在新農(nóng)合制度參合率提升與整個(gè)新農(nóng)合制度完善過程中，應(yīng)注重時(shí)序問題。屬于管理層面的問題可以通過技術(shù)解決，應(yīng)該先進(jìn)行改善。涉及到利益協(xié)商和演化過程的問題應(yīng)該做好長(zhǎng)期、逐步完善的準(zhǔn)備。

［1］趙曉強(qiáng)，張雪梅.貧困地區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療參合率和利用率研究——貴州省X 縣農(nóng)村新型合作醫(yī)療的調(diào)查［J］.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2006，(6):25 －27.

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