張縣強(qiáng)

廣東省惠東縣安墩衛(wèi)生院，廣東惠東 516329

慢性萎縮性膽囊炎是膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的一種較為特殊的形式，該病患者主要有年齡大、病程長(zhǎng)的特點(diǎn)。目前，常用的慢性萎縮性膽囊炎臨床治療方法為手術(shù)治療，主要包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)兩種。對(duì)于慢性萎縮性膽囊炎患者來說，由于炎癥長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊壁不斷地縮小、變硬、增厚，進(jìn)而逐漸纖維化，致使手術(shù)過程中膽囊三角解剖困難，易造成血管和肝外膽管的損傷，因而手術(shù)難度較大。然而，隨著腹腔鏡手術(shù)切除技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎已經(jīng)逐漸擺脫了以往的種種限制，被廣泛地應(yīng)用到了慢性萎縮性膽囊炎的臨床治療中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2010年1月~2011年1月間筆者所在醫(yī)院收治的慢性萎縮性膽囊炎患者200例，其中男112例，女88例；年齡28~78歲，平均（53.2±1.7）歲；病程 1~20年，平均（12.5±2.1）年；擇期手術(shù)120例，急診手術(shù)80例。治療前接受CT檢查和B超檢查，確診為慢性萎縮性膽囊炎，主要的臨床癥狀有：囊內(nèi)嚴(yán)重結(jié)石，膽汁無回聲，囊壁增厚，膽囊顯著縮小，且膽囊區(qū)有弧形光帶，并伴有后聲影，無結(jié)石及膽總管擴(kuò)張。臨床并發(fā)癥主要包括：黃染12例，慢性支氣管炎8例，肝功異常9例，并發(fā)性高血壓22例。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例，兩組的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采取開腹膽囊切除手術(shù)治療，用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，右上腹部斜切臼或腹直肌切口，進(jìn)腹后徹底分離膽囊周圍粘連，充分暴露膽囊及膽囊二角區(qū)。對(duì)于直接找到膽囊管者予以處理后切除膽囊，其余患者在膽囊底部切開膽囊全層，長(zhǎng)0.5~1.0 cm，由此切口吸凈膽汁、膿液等膽囊內(nèi)容物，敞開膽囊腔，膽囊內(nèi)口用探針引導(dǎo)，分離出膽囊管，認(rèn)清膽囊管、肝總管膽總管3者關(guān)系，距膽總管約0.5 cm切斷膽囊管，近端結(jié)扎加縫扎。切除膽囊時(shí)在距肝臟組織0.5 cm處切除膽囊前壁及后壁全層組織；根據(jù)具體情況對(duì)膽囊床予以處理。膽囊窩常規(guī)放置引流，于24~48 h拔管，24 h后下床活動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能后進(jìn)食。

觀察組患者采取腹腔鏡手術(shù)治療，具體治療方法為：兩組患者手術(shù)前均行氣管插管以及靜脈復(fù)合全身麻醉，CO2建立人工氣腹，壓力保持在10 mm Hg左右。用常規(guī)的四孔法進(jìn)行手術(shù)，即沿變形的膽囊壺腹將纖維化增厚的漿膜層切開，保證適當(dāng)?shù)那虚_深度，用抓鉗將膽囊周圍的組織按壓住，找到膽囊三角，在壺腹部附近向右上方推壓膽囊，解剖膽囊三角，在解剖過程中要用組織分離鉗將膽囊壺腹與周圍纖維化粘連組織鈍性分開，將膽囊三角分離出來[1]。辨明肝外膽管與膽囊壺腹的解剖關(guān)系，在最接近膽囊的部位處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，將膽囊動(dòng)脈及膽囊管分別切斷、閉鎖。若膽囊三角發(fā)生嚴(yán)重粘連，而無法將膽囊管完全解剖，則要在壺腹上端用鈦夾切斷，以防止膽道損傷。若膽囊在解剖過程中破裂，則要將結(jié)石直接取出。慢性萎縮性膽囊炎通常存在膽囊床物間隙現(xiàn)象，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致患者膽囊陷入肝臟，這時(shí)要緊貼膽囊壁用電凝直接將膽囊切除，必要時(shí)可將膽囊大部切除[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x ± s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，觀察組患者的手術(shù)成功率為89%，平均手術(shù)時(shí)間為（62±12） min，術(shù)后平均住院時(shí)間為（4.0±1.5）d，術(shù)后膽漏患者1例；對(duì)照組患者的手術(shù)成功率為73%，平均手術(shù)時(shí)間為（85±17） min，術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.0±1.0） d，術(shù)后膽漏患者3例。兩組患者的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)和并發(fā)癥癥狀。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

3 討論

慢性萎縮性膽囊炎的主要臨床表現(xiàn)為右上腹反復(fù)疼痛，少數(shù)患者有惡心或腹脹表現(xiàn)。大部分患者膽囊出現(xiàn)顯著的萎縮，較為嚴(yán)重的膽囊直徑可縮小到1.0 cm左右，且膽囊功能完全喪失[3]。目前，手術(shù)治療仍然是慢性萎縮性膽囊炎最為常見的臨床治療方法，主要分為腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)兩種。由于慢性萎縮性膽囊炎會(huì)導(dǎo)致患者膽囊三角解剖關(guān)系變得模糊，因而易產(chǎn)生術(shù)中的肝外膽道損傷或膽囊出血等問題，進(jìn)而導(dǎo)致各類嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以，慢性萎縮性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床禁忌證。然而，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，以及臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證也相對(duì)放寬。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC）是腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床最早、最成熟的手術(shù)術(shù)式，在世界范圍內(nèi)已普遍開展，也是得到世界范圍內(nèi)公認(rèn)的膽囊疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。LC適應(yīng)證范圍與手術(shù)者實(shí)際操作水平有很大關(guān)系。在度過了一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，或在已有豐富LC經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下，可將原來被認(rèn)為禁忌證或相對(duì)禁忌證的部分患者納入手術(shù)適應(yīng)證范圍。腹腔鏡手術(shù)也逐漸成為了最為可靠、安全的治療慢性萎縮性膽囊炎臨床方法之一，該方法具有切口愈合快，恢復(fù)效果好，機(jī)體創(chuàng)傷小，以及手術(shù)成功率高等特點(diǎn)?；颊呤中g(shù)切口均較快愈合，且不會(huì)形成瘢痕[4]。

本資料結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是較為有效的慢性萎縮性膽囊炎的臨床治療方法，手術(shù)操作者需具備膽道解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)，同時(shí)具有較高的臨床操作技術(shù)?？傊?，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種較為有效的慢性萎縮性膽囊炎的臨床治療方法，具有較高的臨床推廣和使用價(jià)值。

[1] 黃小兵，曾雅靜，馬澤粦.慢性結(jié)石性萎縮性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)治療[J].右江醫(yī)學(xué)，2010，33（3）：25.

[2] 徐健.腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2010，4（3）：232-233.

[3] 李金明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，12（2）：217-218.

[4] 朱亞洲.慢性萎縮性膽囊炎98例腹腔鏡手術(shù)探討[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2009，6（3）：155-157.