周麗華

（天津市海河醫(yī)院，天津 300000）

剝脫性皮炎，是藥疹中最嚴(yán)重的類型之一，稱重型藥疹。患者不僅皮膚黏膜反應(yīng)嚴(yán)重，而且有明顯的全身中毒癥狀，表現(xiàn)為高熱、譫妄，常伴有口、眼、外陰黏膜、呼吸道和消化道的損害，甚至累及心、肝、腎等各器官，極易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。我院于2004年7月至2010年7月共收治6例重癥藥疹型剝脫性皮炎患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組6例，男5例，女1例，年齡50～80歲，服用異煙肼0.3 g qd3例，發(fā)疹時(shí)間為用藥后20～90 d；服用左氧氟沙星藥0.5 g qd1例，發(fā)疹時(shí)間為用藥后3 d；肌肉注射鏈霉素0.75 g qd2例，發(fā)疹時(shí)間為用藥后2 h～10 d。6例均有發(fā)熱現(xiàn)象，體溫37.6～40.1℃，表現(xiàn)為不同程度的全身皮膚紅腫，以軀干及雙上肢明顯，伴水皰破裂、滲液，疼痛難忍。其中2例有大片鱗屑的脫落，有眼睛、口腔、陰部等黏膜損害。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情變化

2.1.1 監(jiān)測(cè)體溫 患者多有不規(guī)則發(fā)熱，入院1～2周內(nèi)體溫多在36.5～39℃，最高可達(dá)40.1℃。每 6 h測(cè)體溫1次，體溫超過(guò)38.5每4 h測(cè)量一次。高熱時(shí)予冰袋或溫開(kāi)水擦浴物理降溫（避免酒精擦浴），1 h后仍體溫不降或繼續(xù)升高者遵醫(yī)囑予洛索洛芬15～30 mg藥物降溫，30 min后體溫多可降至正常。對(duì)于持續(xù)高熱患者給予冰帽物理降溫，體溫低于正常時(shí)采取保暖措施。

2.1.2 藥物副作用的觀察 早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療會(huì)導(dǎo)致血壓及血糖升高。故每天測(cè)血壓2次，定期檢驗(yàn)血糖及尿糖，并詳細(xì)記錄。觀察大小便情況,有無(wú)上腹疼痛或消化道出血傾向。同時(shí)注意觀察有無(wú)感染。根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)做皮膚、細(xì)菌、口腔真菌等化驗(yàn)，酌情應(yīng)用抗生素3～5 d。治療過(guò)程中1例患者出現(xiàn)血糖升高，經(jīng)及時(shí)激素減量及胰島素治療恢復(fù)正常，其它5例均未出現(xiàn)副作用。

2.1.3 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 由于重型藥疹患者皮損面積大,滲液多，體液大量丟失，加之患者因消化道黏膜受損后進(jìn)食少等原因，較易引起電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭，同時(shí)由于藥物的大量應(yīng)用也可能引起藥物性肝損。因此，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，仔細(xì)觀察皮膚及鞏膜黃染情況，及時(shí)留取各種化驗(yàn)標(biāo)本，檢查肝腎功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝腎功能受損情況。另外由于患者呼吸道黏膜受損和長(zhǎng)時(shí)間臥床，較易發(fā)生肺部繼發(fā)感染及壓瘡。應(yīng)用氣墊床，協(xié)助每2 h更換體位、拍背，骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護(hù)。住院期間2例高齡患者出現(xiàn)肺部感染，其中1例出現(xiàn)骶尾部2.5 cm×3 cm二期壓瘡，使用美皮康貼3周后愈合。

2.2 皮膚護(hù)理

2.2.1 患者采用暴露療法，保持一定室內(nèi)溫度28～30℃，濕度40%。每日換藥后用支架支起被服，保持創(chuàng)面透氣良好。

2.2.2 保持創(chuàng)面清潔，及時(shí)清理脫落的痂皮及脫屑。皮膚潰破，有滲液滲血，先用高錳酸鉀（1:8000）溶液清洗，再用0.1%雷弗奴爾無(wú)菌紗布分區(qū)逐片濕敷患處，每天2～3次。皮膚疼痛難忍處用利多卡因膠漿外敷止痛。然后輔以紅外線治療儀烤燈照射。皮疹無(wú)潰破者每天亦可用涼開(kāi)水清洗皮膚l～2次，可交替涂爐甘石洗劑及尤卓爾軟膏。切勿用熱水、肥皂擦洗浴，避免用力摩擦皮膚和粘膜，以防損傷皮膚〔1〕。

2.2.3 皮損處搔癢難忍時(shí)可涂尤卓爾軟膏或輕輕拍打止癢。無(wú)滲出糜爛的皮疹特別是潮濕的皺裂部位予撲5%硼酸粉，3～4次／天。

2.2.4 及時(shí)清除壞死上皮，如有水皰，在消毒后抽皰液，四肢置于適當(dāng)伸張位，利于通風(fēng)。

2.2.5 患者大面積表皮脫落，靜脈穿刺及固定非常困難，4例均采用淺靜脈留置針，2例采用鎖骨上靜脈置管的方法。因表皮剝脫，不宜粘膏固定，采用無(wú)菌紗布覆蓋針頭，再用繃帶作環(huán)形固定。穿刺處每日用碘伏消毒換藥。

2.3 局部黏膜的護(hù)理

2.3.1 口腔黏膜 進(jìn)食后漱口，用生理鹽水或朵貝氏液，口腔黏膜糜爛應(yīng)用康復(fù)新口含。口唇糜爛結(jié)痂處用生理鹽水棉球擦拭后，涂無(wú)菌石蠟油。

2.3.2 眼結(jié)膜 患者眼結(jié)膜充血，且分泌物多，用生理鹽水沖洗，并用氯霉素眼藥水及可的松眼藥水交替滴眼，每日4次，睡前涂紅霉素眼膏。

2.3.3 外耳道及鼻黏膜 用消毒棉簽輕拭，當(dāng)鼻黏膜出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂時(shí)，先用生理鹽水棉球清洗，再用植物油軟化鼻痂，最后用無(wú)菌鑷子取出，使呼吸暢通〔2〕。

2.3.4 會(huì)陰 保持會(huì)陰部清潔干燥，輕者每日用碘伏擦洗會(huì)陰部1次，重癥導(dǎo)尿者每日會(huì)陰擦洗2次。會(huì)陰處有水皰者避免擦洗，同破潰處皮膚處理。內(nèi)衣褲應(yīng)柔軟，勤更換，煮沸后在日光下曝曬 。

2.4 嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防繼發(fā)感染 盡量將患者安置在單間，室內(nèi)空氣流通，每日用紫外線消毒病房1次，用有效含氯500 mg/L消毒液拖2次。限制探視人數(shù)，限制有任何感染的人員探視。每日更換無(wú)菌床單，被套，保持床單清潔、干燥。滲液多時(shí)要及時(shí)更換，更換的衣被要進(jìn)行高壓滅菌消毒處理。另外護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)治療操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，為患者采取保護(hù)性隔離，注意洗手，避免交叉感染。

2.5 飲食護(hù)理 為防止消化道出血，急性期暫禁食，或給予少量流質(zhì)飲食，以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主。在病情好轉(zhuǎn)后，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，保證入量1600 kcal/d。避免進(jìn)食干硬食物及辛辣酸堿和過(guò)冷過(guò)熱的刺激食物和魚(yú)蝦等海產(chǎn)品，以免加重病情，并嚴(yán)密觀察有無(wú)消化道癥狀。待病情穩(wěn)定，一般情況良好，可逐步過(guò)渡到軟食，并記錄出入液量。

2.6 心理護(hù)理 患者起病急，病情發(fā)展快，創(chuàng)傷面積大，因毫無(wú)思想準(zhǔn)備，存在恐懼緊張、焦躁不安的心理。尤其是治療過(guò)程中應(yīng)用激素能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，導(dǎo)致患者情緒不穩(wěn)定〔3〕，再加上知道自己本身患有傳染病，怕被嫌棄和歧視，故有孤獨(dú)、被拋棄感。在患者入院后護(hù)士主動(dòng)熱情、與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁情緒，給予有效的心理護(hù)理干預(yù)，心理社會(huì)干預(yù)、自我護(hù)理教育〔4〕，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信心。護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，操作準(zhǔn)確，生活護(hù)理細(xì)心周到，尊重患者，保護(hù)隱私，滿足其合理要求，取得患者的信任。

2.7 出院指導(dǎo) 對(duì)已明確的致敏藥物囑其注意禁用并在門診病歷上寫明過(guò)敏的藥物〔5〕。對(duì)有明顯家族史及個(gè)人變態(tài)反應(yīng)性疾病的患者，囑其就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)師，慎重用藥。注意用藥過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的皮膚異常，應(yīng)考慮到藥物過(guò)敏可能，需及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于出院后需繼續(xù)服激素等藥物患者，詳細(xì)告知患者藥物減量方法、可能出現(xiàn)的副作用及如何自我觀察不良反應(yīng)等，告訴患者病愈初仍需注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染。

3 結(jié)果

經(jīng)住院觀察、治療、護(hù)理后4例患者全部治愈出院，繼續(xù)抗結(jié)核治療，3～6個(gè)月隨訪無(wú)再發(fā)皮炎；1例患者病情未愈自動(dòng)出院；1例患者因感染重癥肺炎死亡。

4 小結(jié)

抗結(jié)核藥物致重癥藥疹型剝脫性皮炎如早期護(hù)理處置不全，易造成全身性感染，加重病情，直接威脅生命。切實(shí)做好消毒隔離，從各個(gè)環(huán)節(jié)避免感染機(jī)會(huì)是預(yù)防繼發(fā)感染的前提；加強(qiáng)對(duì)皮膚黏膜受損處的恰當(dāng)處理是預(yù)防和控制繼發(fā)感染的關(guān)鍵；確保藥物和營(yíng)養(yǎng)供給對(duì)提高搶救成功率、控制病情至關(guān)重要；及時(shí)的心理疏導(dǎo)和疾病相關(guān)知識(shí)宣教既能減少各種并發(fā)癥，又能縮短病情，詳細(xì)的出院指導(dǎo)是避免藥疹再次發(fā)生極其重要的環(huán)節(jié)。

〔1〕余焱，殷曉俊，郭麗玉.重癥藥疹患者的皮膚粘膜護(hù)理[J].天津護(hù)理，2008，16（6）:159

〔2〕譚維玉，楊紅葉，王志英.一例剝脫性皮炎型藥疹的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（13）:1237

〔3〕魯映青，俞月萍.藥理學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2009.234

〔4〕姜云，李紅，劉曉東，等.肺結(jié)核患者焦慮、抑郁情緒調(diào)查與護(hù)理干預(yù)[J].天津護(hù)理，2011，19（2）:97

〔5〕林樹(shù)云.15例嚴(yán)重藥物疹病人的護(hù)理體會(huì)[J].天津護(hù)理，2010，18（4）:224