徐偉莉

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

脊髓是中樞神經系統(tǒng)的一部分，位于脊柱后方的椎管內，呈圓柱形，上端與延髓相連接，下端止于圓錐。脊髓作為低級神經中樞的主要功能為完成低級反射與傳導神經沖動。脊柱椎管內腫瘤為臨床發(fā)病率較低的疾?。?.5～10）/10 萬〔1〕。頸髓椎管內腫瘤對患者往往造成臨床癥狀，包括四肢麻木、無力、大小便功能下降，甚至截癱。截癱是頸髓椎管內腫瘤的一種嚴重并發(fā)癥，手術是治療此病的唯一有效的方法，而圍手術期及術后的護理是患者術后康復過程中的關鍵環(huán)節(jié)〔2〕。

1 臨床資料

2008年5月至2010年5月我院收治頸髓椎管內腫瘤16例。男8例，女8例；年齡31～65歲。病史1個月至2年；脊髓內腫瘤3例，均為室管膜瘤，脊髓外腫瘤13例，其中脊膜瘤7例，神經鞘瘤5例，血管瘤1例。脊膜瘤及神經鞘瘤病史較長，平均8個月，而室管膜瘤及血管瘤病史較短，平均2個月。臨床表現為腫瘤所在部位神經組織及以下平面的感覺障礙、運動障礙、反射障礙、植物神經功能障礙。主要有肢體麻木、感覺減退、二便障礙及肢體癱瘓等。16例患者均在全麻下行頸椎后正中入路椎板減壓椎管內腫瘤探查切除術。手術后無傷口感染、壓瘡、大小便功能障礙。4例術前即不完全截癱的患者術后癥狀好轉，生活部分自理，6例患者有下肢麻木感，生活完全自理，1例出現呼吸抑制情況，經呼吸機輔助呼吸1天后脫機，好轉出院，其余患者均恢復良好。

2 護理

2.1 心理護理 術前指導是使患者認識疾病，建立康復信心的重要因素。患者因對椎管內腫瘤病變以及截癱的恐懼而產生極大的心理壓力，對手術后的治療效果過于悲觀或期望值過高。針對患者心理特點，護理人員進行有效的疏導，向患者及其家屬講解手術的目的、麻醉方式、手術方法、術后注意事項以及可能出現的并發(fā)癥。使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其主動配合治療及護理，爭取早日康復。

2.2 呼吸系統(tǒng)功能鍛煉及護理 指導患者進行深呼吸、吹氣球及有效咳痰等練習，深呼吸:指導患者深呼吸，每日3次，每次15～20 min。吹氣球:囑患者盡力吹大氣球，每日早中晚各1次。有效咳痰:指導患者連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至咽部后用力咳出。由于患者臥床進食，易發(fā)生誤吸，加之咳嗽、吞咽反射較差，呼吸道分泌物不易排出，易患墜積性肺炎而影響呼吸功能。為了防止肺部感染，定時翻身拍背，拍背時5指并攏由下向上，由外向內進行叩擊，力度適中。按時霧化吸入促進分泌物排出，同時鼓勵患者做深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等練習，增加肺活量。

2.3 觀察生命體征 頸椎椎管內腫瘤累及頸髓時可致延髓呼吸中樞受刺激而發(fā)生呼吸抑制，也可因肋間神經、膈神經功能受損而致呼吸肌乏力，引起呼吸困難。故術后常規(guī)備呼吸機并密切觀察患者的呼吸變化、監(jiān)測血氧飽和度。每20 min巡視病房1次并記錄，生命體征平穩(wěn)后，每1 h巡視記錄1次。截癱患者因失去相應節(jié)段交感神經支配，汗腺功能喪失，體溫調控能力降低，出現體溫異常，多表現為持續(xù)高熱。對這類患者可采用冰毯冰帽等物理降溫措施，同時補充足夠的水電解質。本組4例患者出現高熱，經物理降溫和補充水電解質2～3天后體溫降至正常。本組1例出現呼吸抑制情況，經呼吸機輔助呼吸1天后脫機，好轉出院。

2.4 引流管的觀察 患者術后均會出現不同程度的腦脊液漏。護理過程中注意保持引流管的通暢，特別注意引流液的顏色、性質以及引流量并做好記錄，發(fā)現引流液為持續(xù)血性液或清亮腦脊液過多等異常時應及時報告醫(yī)生，查找到病因后給予相應處理。本組16例患者中術后引流液均為淡血性液，30～70 mL，術后第2天拔除引流管并縫合引流管切口。

2.5 皮膚護理 截癱患者因為截癱平面以下神經功能障礙致肌肉的神經營養(yǎng)供應差，極易發(fā)生肌組織的營養(yǎng)不良而致骨突起部位的壓瘡〔3〕。術后按時且正確的翻身對于患者尤為重要，可以減輕患者疲勞不適感，減少壓瘡發(fā)病率。2 h翻身1次，保持床單位清潔、平整、干燥。由于術后患者脊柱穩(wěn)定性下降，翻身時要保持頭、頸、軀干所在的軸線不能扭曲。以免造成患者脊髓損傷及其它不適。截癱患者由于下肢體溫感覺喪失，對冷熱刺激的耐受力較正常人高，故不可使用熱水袋保暖，為患者擦洗時要注意水溫不可過高，防止燙傷。為了增加患者的舒適感且防止壓瘡的發(fā)生，使患者處于良肢位，側臥時使髖關節(jié)、膝關節(jié)屈曲，兩腿間墊一小軟枕。本組患者均未出現壓瘡及燙傷等。

2.6 生活護理 截癱患者由于長期臥床，腸蠕動減慢，加之肛門括約肌不協(xié)調，常發(fā)生便秘。對患者采用科學合理的飲食，適當增加粗纖維食物，必要時加用通便藥或采用甘油灌腸劑幫助患者排便。在患者進餐1 h后，順時針以手掌按摩全腹3～5 min，按摩腹部以促進腸蠕動。脊髓損傷后，由于失去大腦及低級中樞控制，使排尿功能紊亂或喪失?；颊卟荒芸刂婆拍颍野螂變葰埩裟蛞憾?，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。訓練患者排尿功能，留置尿管每4 h開放1次，輸液患者可根據尿量多少2～3 h開放尿管1次，以排空膀胱，維持膀胱功能。拔除尿管后，定時按摩膀胱，控制排尿?？捎奢p到重，從下腹部慢慢向下推按，直至膀胱內尿液全部排出。為防止尿路感染，鼓勵患者多飲水，每日2000 mL，每日進行會陰沖洗。

2.7 防止血栓形成 針對老年體弱長期臥床的截癱患者，預防血栓的關鍵是增加身體的活動量，身體活動時，體內各系統(tǒng)新陳代謝速度加快，血液流動的速度也加快；而且身體活動時，各部位的肌肉也隨之收縮和舒張，肌肉的運動可擠壓位于肌肉之間的血管，起到給血管加壓，促進血液流動的作用，使血液不因為流速過慢而產生血栓。被動活動患者肢體各關節(jié)，按摩四肢肌肉，做理療等可防止血栓的形成。我科采用抗血栓泵預防下肢靜脈栓塞，每天治療2 h，本組患者住院期間無栓塞發(fā)生。

2.8 肢體功能鍛煉 首先要向患者解釋肢體功能鍛煉的意義及注意事項，取得患者的合作，調動患者自身的積極性，循序漸進，不能操之過急，以免引起意外。根據患者功能障礙的不同及病變部位鼓勵其進行主動鍛煉，或協(xié)助其被動鍛煉，注意將癱瘓肢體放置功能位，以防肢體發(fā)生肌肉萎縮及關節(jié)攣縮畸形〔4〕。 對癱瘓肌予以按摩揉捏，對拮抗肌予以安撫性按摩使其放松。對肢體大小關節(jié)作屈伸、旋轉、內收、外展等活動鍛煉，每天 3～4 次，每次 30 min〔5〕。 使用軟枕支墊，使踝關節(jié)保持功能位置，防止足下垂。在幫助患者進行被動鍛煉的同時，指導患者對健側進行主動鍛煉。本組16例患者中12例術后可主動運動，病情穩(wěn)定后及時行康復鍛煉，預后較好。4例不全性截癱患者術后行被動康復治療，出院時截癱癥狀較入院時明顯好轉，未出現肌肉萎縮及關節(jié)攣縮畸形等并發(fā)癥。

3 體會

頸髓椎管內腫瘤患者嚴重者易致截癱。手術是治療此病唯一有效的方法，術前給予心理護理，建立康復信心并指導患者進行呼吸系統(tǒng)的鍛煉，術后嚴密觀察患者的生命體征及引流管的情況，做好皮膚護理、生活護理，加強肢體功能鍛煉，使患者恢復肢體功能，盡快做到生活完全自理。

〔1〕楊樹源，只達石.神經外科學 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1212

〔2〕袁芳,李會川,王來喜.心理護理對脊髓型頸椎病手術療效的影響［J］.中醫(yī)正骨，2010，22（6）:78

〔3〕王學紅，胡迎娣，張敬.水膠體敷料防治壓瘡的臨床觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志,2009，22:91

〔4〕彭愛芝.208例中風恢復期患者的中醫(yī)護理 ［J］.天津護理，2008，16（5）:285

〔5〕周冬青，陳翠芳.護理干預對腦卒中患者生活質量的影響［J］.中華現代護理學雜志,2010，6（11）:970