鄒哲飛 綜述 華清泉 審校

目前傳統(tǒng)的助聽(tīng)器仍然是聽(tīng)力損失患者最常見(jiàn)的選擇，但其有時(shí)存在如堵耳效應(yīng)、嘯叫、言語(yǔ)聲失真及高頻聽(tīng)力增益不足等問(wèn)題，有些外耳道畸形或其他病變的患者無(wú)法佩戴助聽(tīng)器。為此，各種相繼問(wèn)世的植入式助聽(tīng)器備受醫(yī)生和患者的關(guān)注。振動(dòng)聲橋(vibrant soundbridge，VSB)便是其中之一，其構(gòu)成主要包括兩個(gè)部分：一是體外部分,稱(chēng)之為聲音處理器(audio processor，AP)；二是體內(nèi)部分，稱(chēng)之為振動(dòng)人工聽(tīng)小骨(vibrating ossicular replacement prosthesis，VORP)。VORP主要由內(nèi)部線圈、導(dǎo)線、飄浮質(zhì)量傳感器(floating mass transducer，F(xiàn)MT)構(gòu)成。其工作原理為AP將傳聲器所接受的外界聲音的聲能轉(zhuǎn)化為電能，根據(jù)電磁感應(yīng)的原理，通過(guò)電磁線圈將FMT振動(dòng)，使電能又轉(zhuǎn)換為機(jī)械振動(dòng)，然后機(jī)械能直接、高效地傳遞到內(nèi)耳的淋巴液，使內(nèi)耳淋巴液振動(dòng)，從而刺激聽(tīng)覺(jué)末稍感受器產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。FMT是VSB的核心技術(shù)部分[1]，根據(jù)FMT放置的位置不同振動(dòng)聲橋可有多種植入途徑,其中圓窗植入途徑是近幾年學(xué)者們研究比較多的一種，本文就振動(dòng)聲橋圓窗植入途徑的研究及其優(yōu)缺點(diǎn)和潛在的問(wèn)題等進(jìn)行綜述。

1 振動(dòng)聲橋圓窗植入的助聽(tīng)原理

振動(dòng)聲橋圓窗植入術(shù)又稱(chēng)圓窗振動(dòng)成形術(shù)(round window vibroplasty)，其主要特點(diǎn)是將FMT放置于圓窗龕處，讓其與圓窗膜耦合。當(dāng)AP接受外界聲音時(shí)將聲能轉(zhuǎn)化為電能，再通過(guò)電磁線圈將與圓窗膜耦合的FMT振動(dòng)，這樣聲音便繞過(guò)外耳和中耳，直接傳入內(nèi)耳引起聽(tīng)覺(jué)。Arnold等[2]對(duì)7個(gè)成人顳骨標(biāo)本的11只耳進(jìn)行研究，將FMT植于圓窗龕處，運(yùn)用多普勒激光振動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)(laser vibrometry)研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的標(biāo)本在鐙骨和鼓岬處都不能測(cè)到振動(dòng)刺激，也就是說(shuō)置于圓窗龕的FMT并非一個(gè)小的骨錨式骨導(dǎo)助聽(tīng)裝置( bone anchored hearing aid，BAHA)，而是通過(guò)直接振動(dòng)刺激圓窗膜來(lái)改善聽(tīng)力。

2 手術(shù)適應(yīng)癥

主要適應(yīng)癥包括：中重度感音性聾、傳導(dǎo)性聾和混合性聾。過(guò)去VSB的適應(yīng)證僅限于中耳結(jié)構(gòu)正常的患者，部分學(xué)者曾認(rèn)為傳導(dǎo)性聾、中耳炎、外耳道炎、中耳手術(shù)后、中耳畸形等是振動(dòng)聲橋的禁忌癥[3，4]，但若將FMT植于圓窗龕處則以前不適合佩帶VSB的傳導(dǎo)性聾及混合性聾患者也可以進(jìn)行VSB植入術(shù)。 至2008年，全世界已經(jīng)有多于60名的兒童和青少年患者成功地植入了VSB[5]，所以18歲以下的中重度感音性聾、傳導(dǎo)性聾和混合性聾也不再是VSB的絕對(duì)禁忌癥。

3 手術(shù)途徑

VSB的植入手術(shù)入路與人工耳蝸的傳統(tǒng)植入方法相似，一般采用“s”或“c”型的耳后切口[6]，完成乳突輪廓化后，經(jīng)面神經(jīng)隱窩打開(kāi)后鼓室，植入各元件，將感應(yīng)器放置在耳后皮下，而處理器外置于耳后和感應(yīng)器對(duì)應(yīng)的位置，F(xiàn)MT附于圓窗龕處。為了使FMT能準(zhǔn)確地植入，要用小金剛鉆磨去圓窗龕前緣以及下鼓室的部分骨質(zhì)，在完成FMT的植入之前需將同尺寸FMT模具或FMT先放入圓窗龕，確定可以移動(dòng)而不會(huì)被周?chē)墓琴|(zhì)卡?。恢踩氲腇MT要用筋膜包裹，長(zhǎng)軸垂直于圓窗膜，VORP則植于耳后皮下與外耳道成45°角[7]。

4 影響因素

4.1解剖因素 目前臨床上使用的振動(dòng)聲橋的FMT長(zhǎng)度為2.3 mm，直徑為1.8 mm，圓窗植入術(shù)需經(jīng)面神經(jīng)隱窩開(kāi)放后鼓室，將FMT置于圓窗龕處,因此面隱窩的寬度、面神經(jīng)骨管前緣至圓窗龕前緣及圓窗膜的距離、圓窗龕的寬度等重要的解剖學(xué)數(shù)據(jù)均會(huì)影響FMT的植入。另外，圓窗龕處的解剖存在變異，個(gè)體差異較大,變異主要在于圓窗龕處的骨質(zhì)有變異和圓窗龕處黏膜皺襞覆蓋在圓窗膜上的方式變化多樣，這些解剖特點(diǎn)也會(huì)影響FMT的植入。

4.2FMT與圓窗膜耦合程度 FMT與圓窗膜的耦合程度直接決定FMT的振動(dòng)能量傳入內(nèi)耳的效率,FMT放置是否到位及圓窗區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)都會(huì)影響FMT與圓窗膜的耦合。

4.2.1FMT植入角對(duì)耦合效果的影響 Rajan等[8]認(rèn)為FMT直接與圓窗相接可以很好的提高患者的聽(tīng)力，聽(tīng)力水平與FMT和圓窗膜的連接程度正相關(guān)。同時(shí)，有慢性中耳疾病或以前行過(guò)各種中耳手術(shù)的患者植入的FMT易發(fā)生移位。Arnold等[9]研究得出，F(xiàn)MT與圓窗膜垂直同時(shí)用結(jié)締組織墊于FMT底部將其支撐，這種放置方式使振動(dòng)產(chǎn)生的能量最高效地傳入內(nèi)耳。FMT的植入需要術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的外科基本功，如果術(shù)者不能準(zhǔn)確地將FMT放到與圓窗膜垂直則直接影響手術(shù)效果，圓窗周?chē)墓琴|(zhì)也會(huì)導(dǎo)致FMT植入不到位，這時(shí)需要術(shù)者根據(jù)患者的解剖情況進(jìn)行針對(duì)性處理。

4.2.2植于FMT與圓窗膜之間的筋膜對(duì)耦合的影響 筋膜的作用主要包括：①加強(qiáng)圓窗膜和FMT之間的耦聯(lián)，如患者的圓窗比較小或FMT的長(zhǎng)軸不能很好地垂直于圓窗膜，采用大小和厚度適宜的筋膜可以加強(qiáng)兩者之間的耦合；②保護(hù)圓窗膜，筋膜一般取材于患者自身的筋膜、軟骨膜或人造筋膜，在FMT與圓窗膜之間附著一層筋膜能保護(hù)圓窗膜。筋膜厚度對(duì)耦合的效果有非常重要的影響，如果筋膜太薄，在圓窗膜和FMT之間會(huì)形成空隙，從而影響耦合；如果筋膜太厚則會(huì)過(guò)多地消耗振動(dòng)能量，減少傳入內(nèi)耳的能量。

4.2.3FMT植入端對(duì)耦合的影響 理論上說(shuō)FMT的兩端都可以放于圓窗膜，但奧地利MED.EL公司強(qiáng)烈推薦放置沒(méi)有鈦夾剪切緣的那一端，這樣可以避免剪切后形成的銳角損傷圓窗膜，也可以避免剪切后殘留的金屬接觸到骨質(zhì)，減弱振動(dòng)往內(nèi)耳的傳導(dǎo)。

5 術(shù)后效果

國(guó)外已經(jīng)有許多學(xué)者對(duì)VSB植入效果與傳統(tǒng)助聽(tīng)器做了比較，結(jié)果顯示VSB植入能達(dá)到滿意的效果[10，11]。對(duì)于VSB圓窗植入術(shù)也有一些學(xué)者進(jìn)行了研究，Verhaegen等[12]發(fā)現(xiàn)在術(shù)中用聽(tīng)性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)行聽(tīng)力監(jiān)測(cè)可以有效地評(píng)價(jià)FMT植入不同位置的效果。Makajima等[13]在試驗(yàn)中對(duì)鼓階和前庭階的聲強(qiáng)進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，在1 000 Hz以上頻率，F(xiàn)MT置于圓窗所產(chǎn)生的刺激要比FMT置于卵圓窗處產(chǎn)生的刺激強(qiáng)。有學(xué)者[14～16]通過(guò)比較術(shù)后氣骨導(dǎo)閾值，證明VSB圓窗植入術(shù)在提高氣導(dǎo)聽(tīng)力的同時(shí)也可提高骨導(dǎo)聽(tīng)力。Streitberger等[17]對(duì)40例行VSB圓窗植入術(shù)的患者術(shù)后6～9個(gè)月進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)[該40名患者15年前均因慢性中耳炎(20例)或膽脂瘤型中耳炎(20例)行中耳手術(shù)，術(shù)后仍有較嚴(yán)重的傳導(dǎo)性聾和感音性聾]，結(jié)果顯示，植入振動(dòng)聲橋后1天患者的聽(tīng)力無(wú)明顯改善，平均聽(tīng)閾為82.38 dB SPL；術(shù)后3個(gè)月平均聽(tīng)閾為50.63 dB SPL；術(shù)后6～9月平均聽(tīng)閾為47.89 dB SPL。作者認(rèn)為通過(guò)振動(dòng)聲橋直接振動(dòng)刺激內(nèi)耳淋巴液有望改善慢性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)后仍存在的嚴(yán)重混合性聾，并且隨著時(shí)間的推移，患者的聽(tīng)力會(huì)逐漸改善。Colletti等[18]將38名因慢性中耳炎(無(wú)膽脂瘤形成)而導(dǎo)致嚴(yán)重混合性聾和傳導(dǎo)性聾的患者分為兩組分別行全聽(tīng)骨鏈置換和VSB圓窗植入術(shù)，對(duì)兩組術(shù)后36個(gè)月內(nèi)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)VSB圓窗植入術(shù)對(duì)患者聽(tīng)力的改善要優(yōu)于全聽(tīng)骨鏈置換。但也有學(xué)者試驗(yàn)后得出，將FMT置于部分聽(tīng)骨鏈置換假體或全聽(tīng)骨鏈置換假體上對(duì)1 000 Hz以上中高頻聽(tīng)力損失的改善效果要優(yōu)于將FMT置于圓窗處[19]。

6 問(wèn)題與展望

國(guó)外VSB在多年的臨床使用中已經(jīng)取得了初步的成功，VSB圓窗植入術(shù)也有越來(lái)越多的學(xué)者進(jìn)行研究，許多學(xué)者也證實(shí)了VSB圓窗植入術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但預(yù)將其廣泛用于臨床仍然面臨著許多問(wèn)題，如價(jià)格比較昂貴，限制了患者的選擇；術(shù)后效果仍有待于大量臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究等。我們期待VSB能像人工耳蝸一樣給廣大的耳聾患者帶來(lái)福音。

4 參考文獻(xiàn)

1 Needham AJ，Jiang D，Bibas A，et al．The effects of mass loading the ossicles with a floating mass transducer on middle ear transfer function[J]．Otol Neurotol，2005，2：218．

2 Arnold A, Stieger C, Candreia C, et al.Factors improving the vibration transfer of the floating mass transducer at the round window[J].Otol Neurotol，2010,31:122.

3 Snik AF，Cremers CW． First audiometric results with the vibrant soundbridge，a semi—implantable hearing device for sensorineural hearing loss[J]．Audiology，1999,38：335．

4 Hough JV，Dyer RK，Matthews P，et al．Semi—implantable electromagnetic middle ear hearing device for moderate to severe sensorineural hearing loss[J]． Otolaryngol Cin North Am，200l，34：401．

5 Cremers CW, O'Connor AF, Helms J,et al.International consensus on vibrant soundbridge implantation in children and adolescents[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2010 ,74:1 267.

6 Foytd C，Arfrae M． Minimal access surgery for the Sympho—nix/Med—E1 vibrant soundbridge middle ear hearing implant[J]．Otol Neurotol，2006，27：167.

7 Gan RZ,Wood MW,Ball GR. Implantable hearing device performance measured by laser doppler interferometry[J].Ear Nose Throot J,1997,76:297.

8 Rajan GP, Lampacher P, Ambett R, et al.Impact of floating mass transducer coupling and positioning in round window vibroplasty[J].Otol Neurotol, 2011 ,32:271.

9 Arnold A, Kompis M, Candreia C, et al.The floating mass transducer at the round window: direct transmission or bone conduction[J]?Hear Res, 2010,263:120.

10 Sterkers O，Boucarra DI,Abassi S，et al．A middle ear implant，the symphonix vibrant soundbridge： retrospective study of the first 1 2 5 patients implanted in France[J]． Otol Neurot01，2003，3：427．

11 Dazert S，Shehats—Dieler WE，Diei ERR，et al． “Vibrant soundbridge”middle ear implant forauditory rehabilitation in sensory hearing loss． I．Clinical aspects， indications and initial results[J]．Laryngorhinootologie，2000，79：459．

12 Verhaegen VJ, Mulder JJ, Noten JF, et al.Intraoperative auditory steadystate response measurements during vibrant soundbridge middle ear implantation in patients with mixed hearing loss: preliminary results[J].Otol Neurotol, 2010,31:1 365.

13 Nakajima HH, Dong W, Olson ES, et al. Evaluation of round window stimulation using the floating mass transducer by intracochlear sound pressure measurements in human temporal bones[J].Otol Neurotol, 2010,31:506.

14 Todt I,Seidl RO,Ernst A.Hearing benefit of patients after vibrant soundbride implantation[J].ORL,2005 ,67 :203.

15 Jan K，Wolfgang A,Rainre S.Round window stimulation with an implantable hearing aid combined with autogenous reconstruction of the auricle - a new approach[J]．ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2006，68：378.

16 Colletti V, Soli SD, Carner M, et al. Treatment of mixed hearing loss via implantation of a vibratory transducer on the round window[J]. Int J Audiol, 2006, 45: 600.

17 Streitberger C, Perotti M, Beltrame MA,et al.Vibrant soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery[J].Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord),2009,130:83.

18 Colletti V, Carner M, Colletti L.TORP vs round window implant for hearing restoration of patients with extensive ossicular chain defect[J].Acta Otolaryngol,2009,129:449.

19 Shimizu Y, Puria S, Goode RL.The floating mass transducer on the round window versus attachment to an ossicular replacement prosthesis[J].Otol Neurotol,2011,32:98.