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        結(jié)節(jié)性脂膜炎繼發(fā)肺栓塞1例

        2012-02-09 06:00:18文加斌王麗萍湯奇禎王鎮(zhèn)山
        大連醫(yī)科大學學報 2012年3期
        關(guān)鍵詞:膜炎結(jié)節(jié)性醫(yī)科大學

        文加斌,王麗萍,湯奇禎,王鎮(zhèn)山

        (1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科,遼寧大連 116023;2.大連醫(yī)科大學七年制2006級,遼寧大連 116044)

        結(jié)節(jié)性脂膜炎繼發(fā)肺栓塞1例

        文加斌1,王麗萍1,湯奇禎2,王鎮(zhèn)山1

        (1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科,遼寧大連 116023;2.大連醫(yī)科大學七年制2006級,遼寧大連 116044)

        結(jié)節(jié)性脂膜炎;肺栓塞;診斷

        1 臨床資料

        患者,女,31歲,售貨員,以“胸痛、氣短伴發(fā)熱半月,呼吸困難加重1天”為主訴于2011年07月27日入大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院?;颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)胸痛、氣短,活動后癥狀加重,伴發(fā)熱及咽部不適,最高體溫38℃,畏寒,無寒戰(zhàn),偶有咳嗽、咳痰,曾就診于本院門診,查:WBC:9.9×109/L,N:61.34%,胸部CT(圖1~3)示雙下肺斑片狀滲出影,伴雙側(cè)胸腔積液,左側(cè)為著。后就診于大連市某醫(yī)院,診斷為"肺炎、雙側(cè)胸腔積液",予頭孢呋辛、莫西沙星等治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)后出院?;颊? d前活動后出現(xiàn)呼吸困難加重,伴有胸痛,無發(fā)熱、大汗,無心悸,偶有咳嗽、咳少量白色黏液痰,為求進一步診治入本院。4年前因發(fā)熱伴左下肢皮下結(jié)節(jié)、斑塊行皮下結(jié)節(jié)活檢確診“結(jié)節(jié)性脂膜炎”口服潑尼松好轉(zhuǎn),此后多次發(fā)作。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史,無手術(shù)、外傷史,未婚未孕。查體:T:36.4 ℃,P:74 次/min,R:18 次/min,BP:110/70 mmHg??谇粌?nèi)可見一0.5 cm×0.5 cm大小潰瘍。雙肺呼吸動度一致,聽診雙下肺呼吸音弱,未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心界不大,心率74次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫,雙小腿曲側(cè)見色素沉著,無靜脈曲張。入院后查D-二聚體 2.6 mg/L,血氣分析示 PaCO231.5 mmHg,PaO276 mmHg,肌鈣蛋白 I 1.07 μg/L,復查肺部 CT示雙下肺多個軟組織結(jié)節(jié)影、心包積液、脾大,心臟超聲示右房右室增大、肺動脈輕度高壓、三尖瓣及肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全、左心功能良好,下肢靜脈彩超未見異常,CT肺動脈造影示雙下肺動脈栓塞(圖4)。查 IgA 5.71 g/L,抗 PR3 陽性,血沉、ASO、ANA、抗 ENA、核小體、RF、ANCA、心磷脂抗體、雙鏈DNA、甲狀腺激素未見異常。予低分子肝素、華法林抗凝,左卡尼汀營養(yǎng)心肌治療,氧療等治療18 d后胸痛、呼吸困難、發(fā)熱緩解出院。出院時復查血常規(guī)、血凝常規(guī)示 PLT 234 ×109/L,INR 3.03,心肌標志物、D-二聚體正常。

        2 討論

        結(jié)節(jié)性脂膜炎(nodular panniculitis)又稱回歸發(fā)熱性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎,臨床以反復發(fā)作皮下脂肪層痛性炎性結(jié)節(jié)或斑塊、伴發(fā)熱等全身癥狀為特征,該病少見,以30~60歲女性多見。

        結(jié)節(jié)性脂膜炎目前多認為是自身免疫性疾病,靶器官為脂肪組織,但仍未發(fā)現(xiàn)相應自身抗體,病理分為急性炎癥期、肉芽腫期和纖維化期。肺部病變表現(xiàn)為肉芽腫性肺炎、脂肪栓塞性肺梗死等,可并發(fā)滲出性胸膜炎[1-2]。主要依靠胸部X線檢查發(fā)現(xiàn),其他實驗室檢查多無特異性[3-4]。李海波[5]總結(jié)1997—2008年經(jīng)病理活檢確診的18例結(jié)節(jié)性脂膜炎患者的臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),本病多發(fā)于中青年,女性居多,主要臨床表現(xiàn)有皮下結(jié)節(jié)(100%)及發(fā)熱(72%),1例見肺間質(zhì)性改變。

        圖1 胸部CT示左肺下葉多發(fā)斑片影Fig 1 Multiple patching shadow could be seen in inferior lobe of right lung in chest CT film

        圖2 胸部CT示右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影Fig 2 Multiple nodule shadow could be seen in inferior lobe of left lung in chest CT film

        圖3 胸部CT示雙側(cè)胸腔積液Fig 3 Bilateral pleural effusion shadow could be Seen in chest CT film

        圖4 CTPA示雙肺下動脈栓塞Fig 4 Bilateral inferior artery pulmonary embolism in CTPA

        喻延等[6]報告結(jié)節(jié)性脂膜炎合并多發(fā)性骨髓瘤及肺栓塞1例,推測結(jié)節(jié)性脂膜炎患者免疫反應過度亢進,血中免疫球蛋白、血脂升高使血液粘稠度增高,血液處于高凝狀態(tài),加之小血管內(nèi)壁損害從而引發(fā)肺栓塞。本例患者為青年女性,急性起病,胸部CT見斑片狀滲出影并雙胸腔積液,按常見病多發(fā)病診斷肺炎,未就呼吸困難進一步查D-二聚體而誤診。行心臟心臟超聲示右房右室增大、肺動脈輕度高壓、三尖瓣及肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全、左心功能良好,而該患者無風心病、先心病及呼吸系統(tǒng)病史,右心系統(tǒng)改變從何而來?行肺動脈造影(CTPA)確診肺栓塞,進一步求因分析該患者無抗心磷脂抗體綜合征等原發(fā)性及手術(shù)外傷等繼發(fā)性危險因素。補充病史發(fā)現(xiàn)該患者有結(jié)節(jié)性脂膜炎史4年,故推測肺栓塞成因為結(jié)節(jié)性脂膜炎。肺栓塞最常見為肺血栓栓塞癥,為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致,血栓主要來源于深靜脈血栓形成,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征,而結(jié)節(jié)性脂膜炎所致肺栓塞多有皮膚損害,深靜脈血栓少見。

        本例患者后經(jīng)抗凝、營養(yǎng)心肌等治療后病情緩解出院。

        [1]陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(第13版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.2752-2753.

        [2]Santo JE,Gomes MF,Gomes MJ,et al.Intravenous Immunoglobulin in Lupus Panniculitis[J].Clinic Rev Allerg Immunol,2010,38:307 -318.

        [3]中華醫(yī)學會風濕病學分會.結(jié)節(jié)性脂膜炎診治指南(草案)[J].中華風濕病學雜志,2004,8(4):253-255.

        [4]Rajan C,Seema C,Gurvinder PalT,et al.Panniculitis:theclinical overlap and the significance of biopsy findings[J].JCutan Pathol,2010,37:49 -58.

        [5]李海波.結(jié)節(jié)性脂膜炎18例臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2009,30(10):924 -925.

        [6]喻延,張世葉.結(jié)節(jié)性脂膜炎合并多發(fā)性骨髓瘤及肺栓塞1例[J].醫(yī)師進修雜志,2004,27(5):42.

        R563.5

        B

        1671-7295(2012)03-0311-02

        2011-12-15;

        2012-04-01

        文加斌(1969-),男,湖北隨州人,副教授,醫(yī)學博士。E-mail:wenjiabin2005@sina.com

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