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        97例乳腺癌保乳治療的臨床療效觀察

        2012-02-09 06:00:16溫鳳云
        關(guān)鍵詞:保乳美容生存率

        溫鳳云,馬 特,于 洪

        (1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療科,遼寧沈陽 110042;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科,遼寧沈陽 110042)

        97例乳腺癌保乳治療的臨床療效觀察

        溫鳳云1,馬 特2,于 洪1

        (1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療科,遼寧沈陽 110042;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科,遼寧沈陽 110042)

        [目的]觀察乳腺癌保乳手術(shù)加放療的臨床療效及美容效果。[方法]97例乳腺癌行保乳手術(shù)后接受術(shù)后放療,用6MV-X射線照射全乳房,采用乳房切線野照射,每次2Gy,每周照射5次,至DT 50Gy/25f/35d。瘤床區(qū)加量采用9~12 MeV電子線,每次2 Gy,共5次,DT 10 Gy。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,給以同時行鎖骨上區(qū)預(yù)防性照射DT 50Gy/25f/35d。[結(jié)果]中位隨訪時間為60個月(30~72個月),總生存率為97.3%,局部復(fù)發(fā)率為3.21%,無病生存率為94.7%。乳房美容效果好,優(yōu)良率達(dá)93.8%。[結(jié)論]乳腺癌保乳手術(shù)加放療可以獲得滿意的控制率和美容效果。

        乳腺癌;放射治療;保乳手術(shù);美容效果

        乳腺癌保乳治療(保乳手術(shù)+術(shù)后放療)是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。與全乳房切除術(shù)相比,保乳治療在局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及長期生存方面均無差別。本文總結(jié)了97例乳腺癌保乳治療的療效及美容效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組97例乳腺癌患者為2005年10月—2007年12月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的初治乳腺癌病例,年齡27~67歲,中位年齡46歲,腫塊位于左側(cè)乳房48例,右側(cè)乳房49例;位于乳房外上象限者51例,內(nèi)上象限者25例,外下象限者12例,內(nèi)下象限者9例。TNM分期:T1N060例,T2N017例,T1N116例,T2N14例。腫瘤直徑5~30 mm。組織學(xué)類型為:浸潤性導(dǎo)管癌84例,浸潤性小葉癌7例,髓樣癌5例,粘液癌1例。

        1.2 治療方法

        1.2.1 手術(shù)方式:行腫塊局部擴(kuò)大切除以及腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)腫瘤所在象限采用放射狀或者弧形乳房手術(shù)切口,切除包括腫瘤表面皮膚及其下的胸肌筋膜,乳腺切緣距腫瘤1.5~2 cm,術(shù)中對切除標(biāo)本切緣作標(biāo)記并做快速冰凍切片檢查,對切緣陽性給予擴(kuò)大切除至切緣陰性。腫瘤切除后放置4枚鈦夾分別標(biāo)記手術(shù)上下及內(nèi)外切緣。腋淋巴結(jié)清掃術(shù)包括清除腋1、2組淋巴結(jié)。

        1.2.2 術(shù)后放療:放射治療選用Varian 23 EX直線加速器。6MV-X射線,采用乳房切線野照射,包括全乳房及其胸壁下1~2 cm肺組織,每次2 Gy,每周照射5次,至DT 50 Gy/25 f/35 d。瘤床區(qū)加量照射根據(jù)金屬夾標(biāo)記的切緣外擴(kuò)1 cm,深度達(dá)金屬夾標(biāo)記水平,采用9~12 MeV電子線,每次2 Gy,每周1次,共5次,DT 10 Gy。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,給以同時行鎖骨上區(qū)預(yù)防性照射DT 50 Gy/25 f/35 d。手術(shù)后未行化療患者在手術(shù)后3~4周開始行放療。術(shù)后化療患者在2~6周期化療后進(jìn)行放療。

        1.2.3 術(shù)后化療及內(nèi)分泌治療:根據(jù)患者乳房腫塊大小,是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否閉經(jīng)及激素受體情況給以行化療及內(nèi)分泌治療。化療包括4~6個周期CEF方案化療或者3個周期CEF方案化療序貫3個周期TC方案化療。內(nèi)分泌治療:口服三苯氧胺5年,或2~3年序貫第三代芳香化酶抑制劑(來曲唑或阿那曲唑)3~2年。

        1.3 隨訪與評價

        治療結(jié)束后前2年每3個月復(fù)查1次,2年后每半年復(fù)查1次,5年后每1年復(fù)查1次。隨訪復(fù)查內(nèi)容包括臨床查體及輔助檢查。臨床查體包括雙側(cè)乳房及周圍淋巴結(jié)區(qū)的觸診,乳房美容效果的評定。輔助檢查包括胸片、肝臟超聲以及乳腺鉬靶拍片。局部區(qū)域復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā),前者定義為有組織學(xué)證實的患側(cè)乳房內(nèi)瘤床周圍的腫瘤復(fù)發(fā),后者定義為淋巴引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā),包括患側(cè)腋窩、鎖骨上/下及內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。在放療后12個月左右評定乳房美容效果,標(biāo)準(zhǔn)采用Harris等1979年提出的美容效果4級標(biāo)準(zhǔn)評定。優(yōu):無肉眼可見的后遺癥,兩側(cè)乳房外形相同。良:患側(cè)乳房有輕度色素沉著、局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張,手術(shù)瘢痕可見。一般:有明顯后遺癥,乳房外形有明顯變形,乳頭移位,有明顯的放射性皮膚改變,但還可接受。差:乳房有嚴(yán)重回縮或嚴(yán)重的纖維化或毛細(xì)血管擴(kuò)張。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),應(yīng)用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計生存率和復(fù)發(fā)率。

        2 結(jié)果

        本組97例患者均獲得隨訪,隨訪率為100%;從外科手術(shù)之日算起,中位隨訪時間為60個月(30~72個月),應(yīng)用Kaplan-Meier方法統(tǒng)計總生存率為97.3%(圖1),局部復(fù)發(fā)率為3.21%,無病生存率為94.7%。本組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例共5例,其中2例(1例28歲,1例35歲)患側(cè)乳房局部復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時間為術(shù)后35個月及39個月,二次手術(shù)行全乳房切除術(shù),術(shù)后行化療,目前未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外3例中1例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移,伴肝轉(zhuǎn)移,行化療及放療后,至今生存;2例肺轉(zhuǎn)移患者已經(jīng)死亡,其中1例肺轉(zhuǎn)移同時伴患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳房美容效果評定:本組患者符合優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)的有91例 (93.8%),無美容效果差的患者。

        圖1 97例患者保乳治療生存曲線Fig 1 Overall survival(OR)curve for 97 patients who underwent breast-conserving therapy

        3 討論

        自20世紀(jì)80年代,國外早期乳腺癌保乳治療的前瞻性臨床試驗已經(jīng)證明,早期乳腺癌保乳手術(shù)(BCS breast-conserving surgery)加上術(shù)后放療獲得了與根治術(shù)相似的局部控制率和長期生存率[1]。NSABP-06臨床試驗結(jié)果顯示,保乳手術(shù)聯(lián)合放療同全乳切除的無病生存率和總生存率相似。由于保乳手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和良好的美容效果,保乳手術(shù)加上術(shù)后放療已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[2]。

        乳腺癌的保乳手術(shù)治療既要保證療效,也要重視術(shù)后乳房的美容效果。乳腺過大范圍的切除不僅影響術(shù)后美觀,也無助于提高療效。保證乳腺手術(shù)切緣鏡下陰性是保證保乳手術(shù)療效的非常重要因素[3]。Ⅰ、Ⅱ期保乳術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率為2.5% ~8.5% ,而切緣陽性者其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均顯著高于切緣陰性者[4]。本組病例所有術(shù)后標(biāo)本病理均顯示切緣陰性,這是本組病例術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的一個主要原因。

        保乳術(shù)后放療能夠降低局部復(fù)發(fā)率[5-6],因此術(shù)后放療是乳腺癌保乳綜合治療的重要組成部分。良好的放療技術(shù)和合適的照射劑量既能控制腫瘤的復(fù)發(fā),也可使乳房外形保持良好。照射劑量大,可造成乳房皮膚及腺體的纖維化,影響乳房的美觀程度。目前保乳手術(shù)后外照射多采用乳腺切線野(包括胸壁)照射,每日2 Gy,總劑量在45~50 Gy;瘤床區(qū)加量(boost)照射10~15 Gy。瘤床區(qū)加量照射能明顯地降低局部復(fù)發(fā)率[7]。Boost多采用近距離組織間插植放療或電子線外照射,兩種照射技術(shù)在控制局部復(fù)發(fā)率、放療副反應(yīng)及影響乳房的美觀程度上沒有明顯差別[8]。但有報道,腫塊位于外側(cè)象限或靠近乳暈時,組織間插植照射在局部控制率上優(yōu)于電子線外照射;腫塊位于內(nèi)側(cè)象限或者靠近乳房邊緣時,采用體外電子線照射,擺位重復(fù)性好[2]。本組患者采用乳房切線野照射50 Gy,瘤床區(qū)加量根據(jù)患者乳房腺體厚度,采用9~12 MeV電子線照射(boost)10 Gy,局部控制率與乳房美容效果滿意率與文獻(xiàn)報道[2,8]接近。

        另外,年齡也是影響局部復(fù)發(fā)率的因素之一,年輕患者(<40歲﹚局部區(qū)域復(fù)發(fā)率高,在10年時LRR可高達(dá)38%,年齡每減少1歲,LRR相對風(fēng)險增加7%[9]?;紓?cè)乳房局部復(fù)發(fā)經(jīng)再次治療后,不影響總生存率[10]。本組患者2例局部復(fù)發(fā)者皆為年輕患者(<40歲﹚,二次手術(shù)行全乳房切除術(shù),術(shù)后行化療,目前未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

        本組病例分析資料顯示,只要嚴(yán)格掌握保乳治療的適應(yīng)證,并有良好的外科手術(shù)和放療技術(shù),早期乳腺癌采用保乳治療可以獲得滿意的控制率和美觀效果。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,早期乳腺癌的檢出率會越來越高,早期乳腺癌的保乳治療會被越來越多的人所接受。

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        Clinical outcome and cosmetics in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiotherapy

        WEN Feng - yun1,MA Te2,YU Hong1
        (1.Department of Radiotherapy,Liaoning Tumour Hospital,Shenyang110042,China;2.Department of Galactophore Surgery,Liaoning Tumour Hospital,Shenyang110042,China)

        [Objective]To evaluate the effectiveness and the cosmetic resultof radiotherapy after breast conserving surgery for early breast cancer.[Methods]A total of 97 early invasive breast carcinoma in women who had undergone previous breast- conserving surgery were treated with postoperative irradiation.[Results]The median follow - up time was 60 months,the overall survival rate was 97.3%and the locoregional recurrence ratewas 3.21%,as calculated using the Kaplan-Meiermethod.Excellentand good cosmetic resultwas noted in 91 patients.[Conclusion]Breast-conserving therapy,consisting of breast- conserving surgery followed by breast radiotherapy,has therefore become the standard regimen for treatment of early invasive breast cancer.

        early breast cancer;radiotherapy;conservative surgery;cosmetic result

        R730.5

        A

        1671-7295(2012)03-0287-03

        2012-02-23;

        2012-04-11

        溫鳳云(1968-),女,遼寧沈陽人,副主任醫(yī)師,博士。

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