溫鳳云，馬 特，于 洪

(1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療科，遼寧沈陽(yáng) 110042;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，遼寧沈陽(yáng) 110042)

97例乳腺癌保乳治療的臨床療效觀察

溫鳳云1，馬 特2，于 洪1

(1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療科，遼寧沈陽(yáng) 110042;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，遼寧沈陽(yáng) 110042)

［目的］觀察乳腺癌保乳手術(shù)加放療的臨床療效及美容效果。［方法］97例乳腺癌行保乳手術(shù)后接受術(shù)后放療，用6MV－X射線照射全乳房，采用乳房切線野照射，每次2Gy，每周照射5次，至DT 50Gy/25f/35d。瘤床區(qū)加量采用9～12 MeV電子線，每次2 Gy，共5次，DT 10 Gy。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給以同時(shí)行鎖骨上區(qū)預(yù)防性照射DT 50Gy/25f/35d。［結(jié)果］中位隨訪時(shí)間為60個(gè)月(30～72個(gè)月)，總生存率為97.3%，局部復(fù)發(fā)率為3.21%，無(wú)病生存率為94.7%。乳房美容效果好，優(yōu)良率達(dá)93.8%。［結(jié)論］乳腺癌保乳手術(shù)加放療可以獲得滿意的控制率和美容效果。

乳腺癌;放射治療;保乳手術(shù);美容效果

乳腺癌保乳治療(保乳手術(shù)+術(shù)后放療)是早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。與全乳房切除術(shù)相比，保乳治療在局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及長(zhǎng)期生存方面均無(wú)差別。本文總結(jié)了97例乳腺癌保乳治療的療效及美容效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組97例乳腺癌患者為2005年10月—2007年12月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的初治乳腺癌病例，年齡27～67歲，中位年齡46歲，腫塊位于左側(cè)乳房48例，右側(cè)乳房49例;位于乳房外上象限者51例，內(nèi)上象限者25例，外下象限者12例，內(nèi)下象限者9例。TNM分期：T1N060例，T2N017例，T1N116例，T2N14例。腫瘤直徑5～30 mm。組織學(xué)類(lèi)型為：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌84例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，髓樣癌5例，粘液癌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式：行腫塊局部擴(kuò)大切除以及腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)腫瘤所在象限采用放射狀或者弧形乳房手術(shù)切口，切除包括腫瘤表面皮膚及其下的胸肌筋膜，乳腺切緣距腫瘤1.5～2 cm，術(shù)中對(duì)切除標(biāo)本切緣作標(biāo)記并做快速冰凍切片檢查，對(duì)切緣陽(yáng)性給予擴(kuò)大切除至切緣陰性。腫瘤切除后放置4枚鈦夾分別標(biāo)記手術(shù)上下及內(nèi)外切緣。腋淋巴結(jié)清掃術(shù)包括清除腋1、2組淋巴結(jié)。

1.2.2 術(shù)后放療：放射治療選用Varian 23 EX直線加速器。6MV－X射線，采用乳房切線野照射，包括全乳房及其胸壁下1～2 cm肺組織，每次2 Gy，每周照射5次，至DT 50 Gy/25 f/35 d。瘤床區(qū)加量照射根據(jù)金屬夾標(biāo)記的切緣外擴(kuò)1 cm，深度達(dá)金屬夾標(biāo)記水平，采用9～12 MeV電子線，每次2 Gy，每周1次，共5次，DT 10 Gy。有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給以同時(shí)行鎖骨上區(qū)預(yù)防性照射DT 50 Gy/25 f/35 d。手術(shù)后未行化療患者在手術(shù)后3～4周開(kāi)始行放療。術(shù)后化療患者在2～6周期化療后進(jìn)行放療。

1.2.3 術(shù)后化療及內(nèi)分泌治療：根據(jù)患者乳房腫塊大小，是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否閉經(jīng)及激素受體情況給以行化療及內(nèi)分泌治療?；煱?～6個(gè)周期CEF方案化療或者3個(gè)周期CEF方案化療序貫3個(gè)周期TC方案化療。內(nèi)分泌治療：口服三苯氧胺5年，或2～3年序貫第三代芳香化酶抑制劑(來(lái)曲唑或阿那曲唑)3～2年。

1.3 隨訪與評(píng)價(jià)

治療結(jié)束后前2年每3個(gè)月復(fù)查1次，2年后每半年復(fù)查1次，5年后每1年復(fù)查1次。隨訪復(fù)查內(nèi)容包括臨床查體及輔助檢查。臨床查體包括雙側(cè)乳房及周?chē)馨徒Y(jié)區(qū)的觸診，乳房美容效果的評(píng)定。輔助檢查包括胸片、肝臟超聲以及乳腺鉬靶拍片。局部區(qū)域復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)及區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，前者定義為有組織學(xué)證實(shí)的患側(cè)乳房?jī)?nèi)瘤床周?chē)哪[瘤復(fù)發(fā)，后者定義為淋巴引流區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)，包括患側(cè)腋窩、鎖骨上/下及內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。在放療后12個(gè)月左右評(píng)定乳房美容效果，標(biāo)準(zhǔn)采用Harris等1979年提出的美容效果4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu)：無(wú)肉眼可見(jiàn)的后遺癥，兩側(cè)乳房外形相同。良：患側(cè)乳房有輕度色素沉著、局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，手術(shù)瘢痕可見(jiàn)。一般：有明顯后遺癥，乳房外形有明顯變形，乳頭移位，有明顯的放射性皮膚改變，但還可接受。差：乳房有嚴(yán)重回縮或嚴(yán)重的纖維化或毛細(xì)血管擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用Kaplan－Meier方法統(tǒng)計(jì)生存率和復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

本組97例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%;從外科手術(shù)之日算起，中位隨訪時(shí)間為60個(gè)月(30～72個(gè)月)，應(yīng)用Kaplan－Meier方法統(tǒng)計(jì)總生存率為97.3%(圖1)，局部復(fù)發(fā)率為3.21%，無(wú)病生存率為94.7%。本組出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例共5例，其中2例(1例28歲，1例35歲)患側(cè)乳房局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后35個(gè)月及39個(gè)月，二次手術(shù)行全乳房切除術(shù)，術(shù)后行化療，目前未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。另外3例中1例多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，伴肝轉(zhuǎn)移，行化療及放療后，至今生存;2例肺轉(zhuǎn)移患者已經(jīng)死亡，其中1例肺轉(zhuǎn)移同時(shí)伴患側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳房美容效果評(píng)定：本組患者符合優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)的有91例 (93.8%)，無(wú)美容效果差的患者。

圖1 97例患者保乳治療生存曲線Fig 1 Overall survival(OR)curve for 97 patients who underwent breast－conserving therapy

3 討論

自20世紀(jì)80年代，國(guó)外早期乳腺癌保乳治療的前瞻性臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明，早期乳腺癌保乳手術(shù)(BCS breast－conserving surgery)加上術(shù)后放療獲得了與根治術(shù)相似的局部控制率和長(zhǎng)期生存率［1］。NSABP－06臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，保乳手術(shù)聯(lián)合放療同全乳切除的無(wú)病生存率和總生存率相似。由于保乳手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和良好的美容效果，保乳手術(shù)加上術(shù)后放療已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療［2］。

乳腺癌的保乳手術(shù)治療既要保證療效，也要重視術(shù)后乳房的美容效果。乳腺過(guò)大范圍的切除不僅影響術(shù)后美觀，也無(wú)助于提高療效。保證乳腺手術(shù)切緣鏡下陰性是保證保乳手術(shù)療效的非常重要因素［3］。Ⅰ、Ⅱ期保乳術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率為2.5% ～8.5% ，而切緣陽(yáng)性者其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均顯著高于切緣陰性者［4］。本組病例所有術(shù)后標(biāo)本病理均顯示切緣陰性，這是本組病例術(shù)后復(fù)發(fā)率較低的一個(gè)主要原因。

保乳術(shù)后放療能夠降低局部復(fù)發(fā)率［5－6］，因此術(shù)后放療是乳腺癌保乳綜合治療的重要組成部分。良好的放療技術(shù)和合適的照射劑量既能控制腫瘤的復(fù)發(fā)，也可使乳房外形保持良好。照射劑量大，可造成乳房皮膚及腺體的纖維化，影響乳房的美觀程度。目前保乳手術(shù)后外照射多采用乳腺切線野(包括胸壁)照射，每日2 Gy，總劑量在45～50 Gy;瘤床區(qū)加量(boost)照射10～15 Gy。瘤床區(qū)加量照射能明顯地降低局部復(fù)發(fā)率［7］。Boost多采用近距離組織間插植放療或電子線外照射，兩種照射技術(shù)在控制局部復(fù)發(fā)率、放療副反應(yīng)及影響乳房的美觀程度上沒(méi)有明顯差別［8］。但有報(bào)道，腫塊位于外側(cè)象限或靠近乳暈時(shí)，組織間插植照射在局部控制率上優(yōu)于電子線外照射;腫塊位于內(nèi)側(cè)象限或者靠近乳房邊緣時(shí)，采用體外電子線照射，擺位重復(fù)性好［2］。本組患者采用乳房切線野照射50 Gy，瘤床區(qū)加量根據(jù)患者乳房腺體厚度，采用9～12 MeV電子線照射(boost)10 Gy，局部控制率與乳房美容效果滿意率與文獻(xiàn)報(bào)道［2，8］接近。

另外，年齡也是影響局部復(fù)發(fā)率的因素之一，年輕患者(＜40歲﹚局部區(qū)域復(fù)發(fā)率高，在10年時(shí)LRR可高達(dá)38%，年齡每減少1歲，LRR相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加7%［9］?；紓?cè)乳房局部復(fù)發(fā)經(jīng)再次治療后，不影響總生存率［10］。本組患者2例局部復(fù)發(fā)者皆為年輕患者(＜40歲﹚，二次手術(shù)行全乳房切除術(shù)，術(shù)后行化療，目前未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

本組病例分析資料顯示，只要嚴(yán)格掌握保乳治療的適應(yīng)證，并有良好的外科手術(shù)和放療技術(shù)，早期乳腺癌采用保乳治療可以獲得滿意的控制率和美觀效果。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，早期乳腺癌的檢出率會(huì)越來(lái)越高，早期乳腺癌的保乳治療會(huì)被越來(lái)越多的人所接受。

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Clinical outcome and cosmetics in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiotherapy

WEN Feng － yun1，MA Te2，YU Hong1
(1.Department of Radiotherapy，Liaoning Tumour Hospital，Shenyang110042，China;2.Department of Galactophore Surgery，Liaoning Tumour Hospital，Shenyang110042，China)

［Objective］To evaluate the effectiveness and the cosmetic resultof radiotherapy after breast conserving surgery for early breast cancer.［Methods］A total of 97 early invasive breast carcinoma in women who had undergone previous breast－ conserving surgery were treated with postoperative irradiation.［Results］The median follow － up time was 60 months，the overall survival rate was 97.3%and the locoregional recurrence ratewas 3.21%，as calculated using the Kaplan－Meiermethod.Excellentand good cosmetic resultwas noted in 91 patients.［Conclusion］Breast－conserving therapy，consisting of breast－ conserving surgery followed by breast radiotherapy，has therefore become the standard regimen for treatment of early invasive breast cancer.

early breast cancer;radiotherapy;conservative surgery;cosmetic result

R730.5

A

1671－7295(2012)03－0287－03

2012－02－23;

2012－04－11

溫鳳云(1968－)，女，遼寧沈陽(yáng)人，副主任醫(yī)師，博士。