侯曉平 繆京莉 王玉軍 尹巧香 張婧 張丹丹

對(duì)比劑腎病(CIN)增加冠心病患者介入診療術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)先風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于做好防范。本文回顧性分析老年及老年前期冠脈介入診療患者臨床資料，采集危險(xiǎn)因素及心、腎功能等數(shù)據(jù)，采用Mehran等［1］報(bào)道的冠脈介入術(shù)后預(yù)測(cè)CIN風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)分，探討CIN風(fēng)險(xiǎn)積分在中老年患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象2005～2008年住我院行冠脈介入診療的≥55歲患者48例，急性冠脈綜合征42例(不穩(wěn)定型心絞痛32例，急性心肌梗死10例)，缺血性心肌病6例。男44例，女4例，年齡55～88歲，平均(73.0±8)歲，其中＞75歲者21例。

1.2 方法患者入院后清晨(急診PCI者術(shù)前)抽取空腹靜脈血測(cè)定血清肌酐(SCr)，代入簡(jiǎn)化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR);于冠脈介入診療術(shù)后第1、3、7天復(fù)查;超聲測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(FS)。患者均使用第二代碘造影劑，術(shù)后常規(guī)水化治療。

分析患者臨床資料，以＞75歲、高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭(NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))、慢性腎功能不全［eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)］，貧血(Hb＜110 g/L)等統(tǒng)計(jì)CIN常見臨床危險(xiǎn)因素;根據(jù)Mehran等CIN風(fēng)險(xiǎn)積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分［1］：低血壓(收縮壓＜80 mmHg)：5分，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏者：5分，充血性心力衰竭(NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))：5分，年齡＞75歲：4分，貧血［紅細(xì)胞壓積(HCT)男性＜39%，女性＜36%］：3分，糖尿?。?分，對(duì)比劑劑量：每100 ml計(jì)1分，eGFR［ml/(min·1.73 m2)］：60～40計(jì)2分，39～20計(jì)4分，＜20計(jì)6分。預(yù)測(cè)CIN風(fēng)險(xiǎn)：＜6分，7.5%;6～10分，14%;11～16分，26%;＞16分，56%。比較危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)積分與患者術(shù)后腎功能的改變和CIN的關(guān)系。

CIN判定標(biāo)準(zhǔn)［2］為注射碘對(duì)比劑后24～72 h內(nèi)SCr水平升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或＞25%基礎(chǔ)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并臨床CIN危險(xiǎn)因素44例患者合并CIN危險(xiǎn)因素，1項(xiàng)20例，2項(xiàng)17例，3項(xiàng)5例，4項(xiàng)2例，平均(1.6±0.9)項(xiàng);無(wú)1例Hb＜110 g/L，但23例存在HCT減低，6例腎功能不全患者eGFR平均為(52.6±4.8)ml/(min·1.73 m2)。與非CIN組比較，CIN組中＞75歲的比例顯著增高(P＜0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后CIN發(fā)生情況7例患者符合CIN判定標(biāo)準(zhǔn)(CIN組)。均為術(shù)后72 h內(nèi)SCr升高＞25%基礎(chǔ)值，平均升幅(33.1±4.5)%，升高絕對(duì)值為22～41 μmol/L，平均(26.9±6.6)μmol/L。2組比較，基線SCr、eGFR無(wú)明顯差異，合并危險(xiǎn)因素、年齡、基線LVEF、FS等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 2組合并危險(xiǎn)因素病例分布比較(n)

表2 2組危險(xiǎn)因素、年齡及基線心、腎功能等比較(ˉx±s)

2.3 CIN風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)估患者CIN風(fēng)險(xiǎn)積分7.1±3.9，無(wú)1例＞16分，CIN風(fēng)險(xiǎn)率預(yù)期值與實(shí)際病例數(shù)相符。見表3。CIN組風(fēng)險(xiǎn)積分(10.6±3.5)顯著高于非CIN組(6.6±3.7)(P＜0.05)。

表3 CIN風(fēng)險(xiǎn)積分預(yù)期與實(shí)際發(fā)生病例數(shù)比較

2.4 相關(guān)性分析患者年齡與術(shù)前LVEF、FS負(fù)相關(guān)，與術(shù)后次日SCr正相關(guān);合并危險(xiǎn)因素與術(shù)后第1、3天SCr正相關(guān);風(fēng)險(xiǎn)積分與患者基線LVEF、FS負(fù)相關(guān);與術(shù)后第1、3天SCr正相關(guān)。見表4。

表4 患者年齡、合并危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)積分與心腎功能的相關(guān)性(r)

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%［3］。老年冠心病患者常合并高血壓，糖尿病，慢性心、腎功能不全等多重CIN危險(xiǎn)因素，更是CIN的高危人群［4-5］。Chong等［6］對(duì)3036例基線SCr正常的PCI患者進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，年齡、女性、胰島素依賴的糖尿病患者、低血壓、貧血和LVEF減低是CIN的預(yù)測(cè)因子，這些亞組人群具有發(fā)生導(dǎo)致高死亡率的CIN危險(xiǎn)。本文結(jié)果顯示高齡、LVEF減低、合并危險(xiǎn)因素增多與CIN的高發(fā)有關(guān)，與Chong等的報(bào)道一致，充分表明高齡老年合并多種危險(xiǎn)因素的潛在致CIN風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，CIN的主要危險(xiǎn)因素是原有腎功能不全、糖尿病和使用對(duì)比劑劑量過(guò)大，其他可能的危險(xiǎn)因素有心力衰竭、高血壓、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、用腎毒性藥物、高齡和貧血等［1，6-7］。Mehran等［1］提出的風(fēng)險(xiǎn)積分較好地涵蓋了這些危險(xiǎn)因素，并給予量化。Raingruber等［8］發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)積分≥11分的患者各時(shí)段SCr水平均明顯高于風(fēng)險(xiǎn)積分6～10分的患者，認(rèn)為此積分可在造影前為患者提供可靠的預(yù)測(cè)。而Sgura等［9］對(duì)891例ST段抬高急性心肌梗死患者采用Mehran風(fēng)險(xiǎn)積分進(jìn)行危險(xiǎn)分層隨訪結(jié)果表明，Mehran風(fēng)險(xiǎn)積分不僅預(yù)測(cè)術(shù)后CIN的發(fā)生，根據(jù)積分水平遞增的危險(xiǎn)分層還可以預(yù)測(cè)術(shù)后短期和長(zhǎng)期隨訪中的死亡、心腦血管事件等不良預(yù)后。本研究采用Mehran風(fēng)險(xiǎn)積分回顧性評(píng)估老年及老年前期因缺血性心臟病行冠脈介入診療患者術(shù)后CIN的發(fā)生，結(jié)果顯示風(fēng)險(xiǎn)積分與術(shù)后72 h內(nèi)SCr正相關(guān)，CIN發(fā)生率預(yù)測(cè)值與實(shí)際CIN發(fā)生例數(shù)一致，CIN患者風(fēng)險(xiǎn)積分明顯高于非CIN患者，提示該積分有良好的CIN預(yù)測(cè)效果。

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡與基線LVEF、FS呈顯著負(fù)相關(guān)，并與術(shù)后SCr正相關(guān)，提示老年患者隨增齡發(fā)生的心功能減退不容忽視。由于心功能的減退，心輸出量、腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)膜本身可發(fā)生損傷，腎臟對(duì)損傷因子的敏感性增加，對(duì)藥物的排泄減慢。同時(shí)，高齡老年合并高血壓、糖尿病等相關(guān)疾病的病程長(zhǎng)，共同的靶器官均為腎臟，多重?fù)p傷機(jī)制共同作用加重腎臟基礎(chǔ)病變，增加CIN的潛在風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆喜⑴R床CIN危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量與術(shù)后SCr正相關(guān)，表明多重危險(xiǎn)因素增加發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)。與臨床CIN危險(xiǎn)因素相比，Mehran風(fēng)險(xiǎn)積分除與術(shù)后72 h內(nèi)SCr正相關(guān)外，還與基線水平的LVEF、FS負(fù)相關(guān)，顯示風(fēng)險(xiǎn)積分能夠更為準(zhǔn)確地評(píng)估患者心腎功能。本文結(jié)果提示，單一的腎功能評(píng)估不能充分預(yù)期患者CIN，應(yīng)當(dāng)重視術(shù)前CIN風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。

本組小樣本回顧性分析顯示，Mehran風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)估可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)老年及老年前期缺血性心臟病患者冠脈介入診療術(shù)后CIN的發(fā)生，值得在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。

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