王屹 陸冰 丁林峰

高血壓是舒張功能不全的最常見(jiàn)原因。在高血壓不伴左室肥厚的患者中，無(wú)癥狀性左室舒張功能不全的發(fā)生率高達(dá)33%，而且容易被忽視［1-3］。組織多普勒顯像(tissue doppler imaging，TDI)技術(shù)通過(guò)檢測(cè)二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度，能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室舒張功能。心肌舒張過(guò)程是一個(gè)耗能過(guò)程，老年高血壓患者多存在心肌相對(duì)缺氧和線粒體能量產(chǎn)生障礙等異常情況。曲美他嗪是一種調(diào)節(jié)心肌能量產(chǎn)生途徑的藥物，近期有報(bào)道認(rèn)為曲美他嗪能改善高血壓伴左室肥厚患者的舒張功能［4］。本研究目的在于對(duì)不伴左室肥厚但合并無(wú)癥狀性左室舒張功能不全的老年高血壓患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，利用TDI技術(shù)來(lái)觀察其對(duì)舒張功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選擇2010年2～8月經(jīng)心臟超聲證實(shí)伴有左室舒張功能不全的老年高血壓患者作為研究對(duì)象，所有患者符合1999年WHO/ISH高血壓治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg并且滿(mǎn)足舒張?jiān)缙谘魉俣?E波)/舒張晚期血流速度(A波)＜1，共入選68例。排除合并左心室肥厚、冠心病、房顫、風(fēng)濕性心臟病及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜50%的患者，排除有明顯心功能不全癥狀的患者。將68例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組36例，男24例，女12例，年齡70～82歲，平均(75.3±4.3)歲;對(duì)照組32例，男23例，女9例，年齡70～85歲，平均(76.6±5.8)歲。2組在年齡、性別、合并癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法2組均予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和(或)β受體阻滯劑的常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪20 mg，口服，1日3次。2組療程均為3月。入選患者均于治療前后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。采用GE-VIVID7型彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)量由專(zhuān)人操作，測(cè)定左心功能?；颊咦髠?cè)臥位，取心尖四腔切面，以TDI模式顯示二尖瓣前后葉瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的二維彩色速度圖，將取樣容積置于左室側(cè)壁二尖瓣環(huán)處，測(cè)量舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(e波)，舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(a波)及e/a，切換至血流脈沖多普勒模式，取樣容積置于二尖瓣口，測(cè)量舒張?jiān)缙谘魉俣?E波)、舒張晚期血流速度(A波)及E/A比值，所有指標(biāo)均連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有觀察數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，治療前后均數(shù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者經(jīng)治療3月后E波、E/A、e波及e/a較治療前均升高(P均＜0.05)，治療前后2組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 68例冠心病患者曲美他嗪治療前后左室舒張功能變化

3 討論

高血壓是左室舒張功能不全的最主要原因，慢性后負(fù)荷增加及左室肥厚可影響左室舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)充盈及舒張晚期的順應(yīng)性。此外心肌細(xì)胞肥大、包繞心肌細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)的改變、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)的激活和血流動(dòng)力學(xué)異常也會(huì)加重舒張功能不全。心肌肥大時(shí)線粒體體積相對(duì)減小，加上室壁張力增加，心肌低灌注，心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致心肌能量代謝異常，理論上曲美他嗪可改善缺氧環(huán)境下心肌的能量代謝，為心肌的主動(dòng)舒張?zhí)峁└嗟哪芰?，從而改善左室舒張功能?］。有研究證實(shí)：β受體阻滯劑、ACEI/ARB通過(guò)降低血壓、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活、抑制心肌細(xì)胞外基質(zhì)的增生、延長(zhǎng)舒張時(shí)間等作用能一定程度地改善舒張功能［3］，但目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)ACEI/ARB、β受體阻滯劑等能改善舒張性心衰患者預(yù)后［2］。I-PRESERVE試驗(yàn)評(píng)價(jià)LVEF＞45%的心衰患者接受厄貝沙坦與安慰劑治療后，厄貝沙坦并沒(méi)有降低心血管死亡［5］。SWEDIC試驗(yàn)卡維地洛也未能改善事件的發(fā)生率［6］。目前對(duì)于能量代謝藥物的作用仍在探索階段，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)曲美他嗪能通過(guò)抑制心肌纖維化而改善糖尿病心肌梗死大鼠的左室舒張功能［7］。有研究提示曲美他嗪在不逆轉(zhuǎn)左室肥厚的情況下能改善老年高血壓伴左室肥厚患者的左室舒張功能［4］。

以往通過(guò)多普勒二尖瓣血流頻譜來(lái)反映左室舒張功能，二尖瓣血流頻譜由舒張?jiān)缙诳焖俪溆疎峰和舒張晚期充盈A峰組成，E/A＜1提示左室舒張功能不全。由于存在假性正?；?lèi)型，二尖瓣血流頻譜評(píng)價(jià)左室舒張功能有一定的局限性。TDI是近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。利用二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度較少受到前負(fù)荷的影響，測(cè)量二尖瓣環(huán)e和a，能區(qū)分“假性正?！?，因此e/a能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室舒張功能［4］。

本研究選擇不伴有左室肥厚的老年高血壓患者，使用曲美他嗪后并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)較常規(guī)治療進(jìn)一步改善左室舒張功能，可能原因?yàn)椋簾o(wú)左心室肥厚，室壁張力增加不明顯，心內(nèi)膜下缺血相對(duì)較輕，局部心肌能量代謝異常不明顯;曲美他嗪優(yōu)化缺血心肌的能量代謝作用對(duì)舒張功能的影響輕微，不足以體現(xiàn)在超聲檢查中;目前的樣本量、觀察時(shí)間難以觀察到其中的差別。

本研究提示對(duì)于合并舒張功能不全不伴有左室肥厚的老年高血壓患者曲美他嗪不能進(jìn)一步改善左室舒張功能。

［1］Hogg K，Swedberg K，McMurray J.Heart failure with preserved left ventricular systolic function：epidemiology，clinical characteristics，and prognosis［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43(3)：317-327.

［2］Unger T，Li J.The role of the rennin-angiotensin-aldosterone system in heart failure［J］.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst，2004，5(Suppl 1)：S7-S10.

［3］Giorgi D，Bellc VD，Pedrinelli R，et al.Ultrasonic tissue characterization and Doppler tissue imagimg in the analysis of left ventricular function in essential arteral hypertension［J］.Echocardiography，2002，19(3)：187-198.

［4］陶劍虹，李杰，賀濤，等.曲美他嗪對(duì)老年高血壓伴左室肥厚患者舒張功能的改善作用［J］.臨床心血管病雜志，2007，23(7)：551-552.

［5］Massie BM，Cardon PE，McMurray JJ，et al.The I-PRESERVE Investigators.Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction［J］.N Engl J Med，2008，359(23)：2456-2467.

［6］Bergstrom A，Andersson B，Edner M，et al.Effect of carvedilol on diastolic function in patients with diastolic heart failure and preserved systolic function.Results of the Swedish Doppler-echocardiographic Study(SWEDIC)［J］.Eur J Heart Fail，2004，6(4)：453-461.

［7］張瑞英，于萍，王斐，等.曲美他嗪對(duì)糖尿病心肌梗死大鼠心室重構(gòu)及葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白影響的實(shí)驗(yàn)室研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(18)：1240-1245.