許迪 許健

許迪教授

1966年Kuller等提出了心臟性作者單位：210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科猝死(sudden cardiac death，SCD)的初步概念，1997年Braunwald提出并進(jìn)一步完善了SCD的定義。SCD大多數(shù)發(fā)生在中老年人，而且隨年齡增長(zhǎng)而增加，隨著人口的老齡化，老年人SCD的發(fā)生日益增多。因此，及早識(shí)別發(fā)生老年人SCD的高?；颊撸扇∮行У姆乐未胧?，對(duì)減少猝死事件具有重要意義。

1 SCD的概述

1.1 SCD的定義與發(fā)病情況SCD是指由于心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?，在急性癥狀出現(xiàn)之后1 h內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，引起意外的自然死亡。以往對(duì)SCD的定義有不同意見(jiàn)，但都包括“自然”、“突然”和“意外”等要點(diǎn)。

Framingham研究顯示26年間的猝死占所有死亡的13%。各種心臟病均可導(dǎo)致猝死，冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)為最主要的原因之一，50%冠心病患者的死亡表現(xiàn)為猝死。西方發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病占猝死原因的80%，約20%～25%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。美國(guó)每年約有30萬(wàn)～40萬(wàn)人死于SCD，SCD的發(fā)生率隨著患者年齡增加而增高。

雖然我國(guó)冠心病發(fā)生率低于美國(guó)和一些歐洲國(guó)家，但由于人口基數(shù)大，導(dǎo)致每年冠心病患者猝死總?cè)藬?shù)高于美國(guó)。2009年北京阜外心血管醫(yī)院牽頭開(kāi)展的我國(guó)SCD流行病調(diào)查，結(jié)果顯示我國(guó)SCD發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)。該調(diào)查還顯示，在我國(guó)SCD發(fā)生率中，男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬(wàn)和39.0/10萬(wàn)。此外，＞25歲的成年人SCD發(fā)生率更高，男性和女性人群發(fā)生率分別為61.7/10萬(wàn)和53.3/10萬(wàn)。

我國(guó)8個(gè)大中城市2008年度院前死亡回顧性調(diào)查分析，院前死亡患者中循環(huán)系統(tǒng)類(lèi)疾病的死亡數(shù)位居第一，以＞51歲(尤其是＞70歲)的中老年階段最多，其中循環(huán)系統(tǒng)疾病中SCD死亡數(shù)占絕大部分(67.33%)。因此中老年人SCD是中國(guó)大中城市最常見(jiàn)的院前死亡原因。

醫(yī)院外SCD的存活率＜15%，即便患者能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院，出院時(shí)存活率也＜20%。對(duì)于發(fā)生心臟驟停的患者，其搶救是爭(zhēng)分奪秒的。研究報(bào)道顯示，一旦發(fā)生心臟驟停，每延遲1 min搶救，成功的概率就降低7%～10%。早期復(fù)律是挽救SCD患者唯一有效的方法。

1.2 病因與發(fā)生機(jī)制SCD中絕大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，在老年人中以冠心病最為多見(jiàn)，尤其是急性心肌梗死。病理解剖發(fā)現(xiàn)，最多見(jiàn)的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。作為SCD的促發(fā)因素，急性冠狀動(dòng)脈血栓形成在猝死中起著主要作用。冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性缺血，也可導(dǎo)致SCD。左心室功能不全及頻發(fā)的室性心律失常是冠心病患者猝死的重要預(yù)測(cè)因素，心肌梗死后更為明顯。除此之外，緩慢性心律失常(如竇房阻滯、竇性停搏或靜止、房室傳導(dǎo)阻滯)、肥厚型梗阻性心肌病、老年心臟瓣膜病等也是常見(jiàn)的原因。

老年人SCD的誘因，主要有情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、飽食、噎食、呼吸睡眠暫停綜合征、手術(shù)、輸液、寒冷刺激和感染等。其中情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累是最主要的誘因。

SCD發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，不論是否存在器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)異常性心臟病，約75%～80%的SCD是由具有血流動(dòng)力學(xué)障礙的惡性室性心律失常引起的，如室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，少部分(大約20%)是由于緩慢性心律失常、心電-機(jī)械分離引起。非心律失常性SCD所占比例較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導(dǎo)致。

2 SCD的臨床表現(xiàn)

2.1 SCD的臨床過(guò)程通常分為4個(gè)時(shí)期。

前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月可出現(xiàn)心絞痛、氣促、疲乏、心悸加重等癥狀。但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。

發(fā)病期：SCD前可有急性心血管病發(fā)作，通?！? h。典型癥狀有嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或頭暈，甚至昏迷等。若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無(wú)預(yù)兆，則心電圖通常為惡化的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心室停搏等。另有少部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病。

心臟驟停期：心臟驟停時(shí)心音消失、脈搏及血壓測(cè)不出。心臟停跳4 s后即可出現(xiàn)黑矇，5～10s出現(xiàn)暈厥，15～20s以上出現(xiàn)抽搐，即所謂阿斯綜合征，停跳20～30 s時(shí)腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發(fā)紺、瞳孔散大多在心臟停搏后30～60s內(nèi)出現(xiàn)，由于尿道括約肌和肛門(mén)括約肌松弛，可出現(xiàn)大小便失禁。4～6min腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害。

生物學(xué)死亡期：是指人體組織代謝的停止和細(xì)胞生命活動(dòng)的終止。從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4～6 min內(nèi)開(kāi)始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。

2.2 SCD的心電圖表現(xiàn)有以下3種類(lèi)型。

心室顫動(dòng)：最為常見(jiàn)，尤其是在心搏驟停的最初4～6 min內(nèi)，多見(jiàn)于冠心病與其他器質(zhì)性心臟病、低血鉀、麻醉意外、奎尼丁暈厥、電擊、心臟手術(shù)、溺水等情況下。

心室停搏：心電圖呈直線(xiàn)，多發(fā)生于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯及高血鉀基礎(chǔ)上。持續(xù)者常是臨終表現(xiàn)，短暫者可發(fā)生于應(yīng)用普萘洛爾或維拉帕米等藥物之后。

電-機(jī)械分離：呈現(xiàn)緩慢而不規(guī)則的心室自主節(jié)律或電蠕動(dòng)波，多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病泵衰竭的臨終期，或心肌梗死心臟破裂后，復(fù)蘇常無(wú)效。

3 SCD的治療策略

決定防治效果的關(guān)鍵是高危人群的認(rèn)定。SCD者的生存決定于能否獲得及時(shí)的搶救，猝死發(fā)生5 min內(nèi)成功復(fù)蘇者，住院生存率、心臟功能和中樞系統(tǒng)受到損傷的程度都與延遲復(fù)蘇有明顯的不同。因此，SCD防治的重點(diǎn)是原發(fā)心血管病和惡性室性心律失常的治療。對(duì)已發(fā)生的SCD患者應(yīng)積極盡早進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、治療原發(fā)疾病、糾正危險(xiǎn)因素、預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.1 危險(xiǎn)因素的控制消除誘因及各種可變的危險(xiǎn)因素是終止和預(yù)防SCD再發(fā)的基礎(chǔ)。糾正心力衰竭、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，解除醫(yī)源性致病因素等危險(xiǎn)因素，可使SCD糾正和預(yù)防再發(fā)。雖然不良生活方式與SCD不直接相關(guān)，但不良生活方式、不健康飲食習(xí)慣以及心血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素的改變可降低高血壓、糖尿病、高脂血癥等的發(fā)生率，降低發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)，相應(yīng)降低了發(fā)生SCD的可能。這些措施包括：戒煙、減輕體質(zhì)量、規(guī)律運(yùn)動(dòng)以及健康飲食。

3.2 藥物的應(yīng)用現(xiàn)有已完成的SCD一級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)的研究重點(diǎn)大多集中于抗心律失常藥物及介入器械上。但有研究表明，選擇性應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀類(lèi)等藥物同樣可降低SCD的發(fā)生。

3.2.1 抗心律失常藥物：SCD的發(fā)生機(jī)制主要是心室顫動(dòng)，使用抗心律失常藥物治療各種嚴(yán)重心律失?？煞乐蜸CD的發(fā)生。必須注意的是，不同的抗心律失常藥物臨床使用結(jié)果也不同，Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物可使SCD的發(fā)生率升高、死亡率增加;Ⅱ、Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物可使猝死發(fā)生率降低，致心律失常作用也較低。

β受體阻滯劑能阻斷多種離子通道，治療多種基礎(chǔ)心臟病，同時(shí)還可對(duì)抗交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位，提高心室顫動(dòng)閾值，降低了快速性心律失常發(fā)生率，能降低急性心肌梗死后的總死亡率、心力衰竭死亡率和SCD發(fā)生率。

乙胺碘呋酮能有效抑制復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)，目前Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物是最受推崇的。乙胺碘呋酮不僅能有效控制各種室性心律失常，還有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用、抗交感神經(jīng)的激活作用，主要用于心肌缺血所致的心室電風(fēng)暴，可單獨(dú)使用，效果不佳時(shí)也可與β受體阻滯劑聯(lián)合使用。

維拉帕米能抑制心室或浦氏纖維的觸發(fā)性心律失常，對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，應(yīng)用維拉帕米可取得療效。

3.2.2 正性肌力藥物：SCD在充血性心力衰竭患者中發(fā)生率很高。有統(tǒng)計(jì)，冠心病引起的充血性心力衰竭患者中SCD發(fā)生率為44%，非冠心病引起的充血性心力衰竭患者中，SCD發(fā)生率為48%。洋地黃類(lèi)藥物能改善心力衰竭的癥狀及提高患者的運(yùn)動(dòng)量和心功能，使心衰死亡率降低。但是否能降低SCD目前尚未明了。非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物，短期有改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，從而增加SCD的發(fā)生率。

3.2.3 其他藥物：ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類(lèi)可顯著減少患者的SCD發(fā)生率及心力衰竭惡化死亡率，對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%的患者作用尤其顯著。ACEI和β受體阻滯劑治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑使急性心肌梗死合并心力衰竭的患者進(jìn)一步獲益。安體舒通可使心力衰竭SCD的危險(xiǎn)性降低21%。目前他汀類(lèi)藥物能否降低SCD發(fā)生率尚無(wú)定論，但研究顯示患者接受他汀治療后室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)復(fù)發(fā)顯著減少。心力衰竭患者常規(guī)使用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體抑制劑和抗心律失常藥物，可改善預(yù)后和降低發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性。

3.3 電復(fù)律電復(fù)律是搶救惡性心律失常行之有效的重要手段。在致命性心律失常發(fā)生時(shí)，盡快進(jìn)行電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，但過(guò)度頻繁使用易致心肌損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載、鉀丟失，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭，而加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療室性心動(dòng)過(guò)速的過(guò)程中不能完全依賴(lài)電復(fù)律，必須將電復(fù)律與藥物療法結(jié)合起來(lái)。在轉(zhuǎn)復(fù)心律后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血液供應(yīng)。

3.4 心臟起搏及植入埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器(ICD)心臟起搏器植入是治療緩慢性心律失常最有效的治療手段，隨著對(duì)心臟生理性起搏、心室再同步化和優(yōu)化起搏部位等問(wèn)題認(rèn)識(shí)的深入，心臟起搏器不僅可以防止緩慢性心律失?；颊叩腟CD，提高生活質(zhì)量，而且還可以延長(zhǎng)生存時(shí)間。

植入ICD是目前治療和預(yù)防SCD的最佳非藥物治療方法，對(duì)冠心病及遺傳性心律失?；颊吒鼮橹匾Ｄ壳癐CD已用于SCD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，LVEF已成為ICD適應(yīng)證選擇的重要指標(biāo)。藥物應(yīng)用與ICD緊密結(jié)合，是當(dāng)前防治心力衰竭猝死的最佳策略。對(duì)于已植入ICD發(fā)生心室電風(fēng)暴的患者，應(yīng)酌情調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)和抗心律失常藥物，有助于ICD發(fā)揮更好的效能。多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)，在降低自發(fā)性、致命性心律失?；颊咚劳雎史矫?，ICD優(yōu)于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥或β受體阻滯劑。但值得注意的是，ICD對(duì)電-機(jī)械分離類(lèi)型的心律失常無(wú)效。

3.5 心臟再同步治療(CRT)CRT的主要作用是在于通過(guò)雙心室起搏糾正室間或心室內(nèi)的不同步，增加心室排空和充盈，以及通過(guò)優(yōu)化房室傳導(dǎo)，增加心室充盈時(shí)間，減少二尖瓣返流，提高心臟射血分?jǐn)?shù)。CRT預(yù)防心力衰竭患者猝死的可能機(jī)制包括CRT治療改善血流動(dòng)力學(xué)、改善和逆轉(zhuǎn)心室重塑、降低心肌耗氧量及交感神經(jīng)張力以及對(duì)室性心律失常的影響。心力衰竭患者中約30%有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心臟收縮功能不同步，應(yīng)行CRT;而心力衰竭患者又是SCD的高?；颊?，需要接受ICD治療時(shí)，最好選擇雙心室同步起搏聯(lián)合ICD治療(即CRT-D治療)，可進(jìn)一步降低心力衰竭患者的猝死率。

3.6 心肌血運(yùn)重建對(duì)于有適應(yīng)證的冠心病患者，給予介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)，以恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)，可防止SCD的發(fā)生。CASS研究結(jié)果顯示，與藥物治療相比，改善或恢復(fù)心肌缺血可降低患者SCD的發(fā)生率，對(duì)于3支血管病變、心力衰竭患者而言，獲益尤為明顯。

4 SCD的預(yù)防思路

由于SCD的發(fā)生機(jī)制主要為心室顫動(dòng)等惡性室性心律失常。因此，對(duì)SCD的預(yù)防，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識(shí)別高危群體并采取針對(duì)性措施。

惡性室性心律失常的預(yù)防一般為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是指在有發(fā)生惡性室性心律失常的危險(xiǎn)，但尚無(wú)臨床惡性室性心律失常發(fā)生的人群，應(yīng)預(yù)防惡性室性心律失常的發(fā)生。若無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β受體阻滯劑。對(duì)慢性充血性心力衰竭患者，在充分使用ACEI和ARB類(lèi)、洋地黃和利尿藥的基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑。二級(jí)預(yù)防是指臨床上已有惡性室性心律失常的發(fā)生，又無(wú)明確原因(如急性心肌梗死早期，低鉀、低鎂、抗心律失常藥物的致心律失常作用等)時(shí)，應(yīng)防止惡性室性心律失常的復(fù)發(fā)。二級(jí)預(yù)防首選ICD。如無(wú)條件應(yīng)用ICD，則應(yīng)使用乙胺碘呋酮或聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。除此之外，健康的生活方式也有利于降低缺血性心臟病患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)。