袁 坤，李 娜 綜述;陳吉華 審校

(第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院，陜西西安710032)

隨著治療理論的完善、器械的改良和技術的成熟，根管治療術在臨床上的應用越來越廣泛，臨床醫(yī)師對此技術及其并發(fā)癥的認識也越來越深刻。近年來，在根管治療過程中，為了遵循徹底清除根管內感染源的原則，以及大錐度根管預備器械的使用，常使根管預備過度，根管壁變薄，而導致牙根受力時易發(fā)生折裂。通常情況下，完全的牙根橫折或斜折，經(jīng)常規(guī)的X線根尖片即可明確診斷。但當牙根縱折時則由于其臨床癥狀和X線根尖片表現(xiàn)多與根管治療失敗和某些類型的牙周病類似，而使診斷較為困難，因此被認為是根管治療術引起的最復雜的并發(fā)癥之一，常導致患牙或病變牙根的拔除［1-3］。本文通過相關文獻回顧，就根管治療術后牙根縱折的發(fā)生率、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療作一綜述。

1 VRF的發(fā)生率

牙根縱折(Vertical root fracture，VRF)是指牙根從根尖起始向冠方或從牙頸部起向根尖沿牙長軸的折裂［1］。目前文獻中尚未明確報道VRF的發(fā)生率，但在拔除的已行根管治療術的牙齒中，VRF發(fā)生率為8.8%～20%［3-7］，其中61.7%的縱折根管中有樁［8］，且40～60歲人群 VRF發(fā)生率最高［9-10］。VRF最常發(fā)生于上下頜前磨牙、上頜磨牙的近中頰根和下頜磨牙的近中根［11-12］?？赡苁且驗檫@些牙根多較彎曲且近遠中徑狹窄，過度的根管預備更易導致近中遠中根管壁變?。?2］。

2 VRF的病因

VRF的誘發(fā)因素有物理性創(chuàng)傷、牙合早接觸、反復的大力量和應激性咀嚼等，牙齒受力的方向決定了牙根折裂的方式。導致VRF的危險因素有醫(yī)源性和病理性兩種。醫(yī)源性因素主要包括:過度的根管預備、根管充填過程中過大的側向和垂直壓力、樁道的過度預備、樁就位時過大的壓力等;病理性因素主要包括:齲或創(chuàng)傷導致的牙齒缺損、無髓牙的脫水變脆、牙根內外吸收、支持骨的缺失等［13-14］。上述因素中，最常見的是過度的根管治療［10］。但Sathorn C等［15］(2005)認為根管內牙本質的過量預備并不一定必然增加根折的風險，其他相關因素也很重要。Hammad M等［16］(2007)認為樹脂根管充填材料(Resilon和EndoRez)可強化根管從而減小 VRF發(fā)生的風險。Schwarz S等［17］(2012)發(fā)現(xiàn)，根管治療術后行冠保護但根管內未加樁的牙齒也可能發(fā)生VRF，折裂多起始于根尖部位的根管壁并向根表面和冠方延伸。

VRF發(fā)生后，折裂縫會累及牙周膜，導致牙周軟組織向折裂縫中長入，進一步促進折裂片與牙根的分離。齦溝是折裂縫與口腔的通道，食物殘渣、細菌等可通過齦溝進入牙根折裂部位，引起鄰近牙周組織炎癥反應，導致牙周膜破壞、牙槽骨吸收、肉芽組織形成;若不及時治療，牙槽骨的吸收又會以較快的速度向根尖和鄰間發(fā)展。特別是頰側骨板薄的牙齒或牙根(如上頜前磨牙、下頜磨牙的近中根)，上述牙周病變的進程更快。局限于根尖部位的VRF，雖不與口腔相通，但折裂縫可釋放根管內存在的刺激物(如細菌、封閉劑)，同樣會引起折裂縫周圍支持組織的炎癥反應［18］。

3 VRF的臨床表現(xiàn)

VRF早期癥狀與根管治療失敗類似，均表現(xiàn)為牙齒觸痛、叩痛和牙周腫脹［2］。牙齦竇道的形成，特別是當竇道靠近齦緣時(與根管治療失敗形成的竇道不同，后者一般位于根尖部位)，是VRF的一個典型臨床表現(xiàn)［3］。隨著病情的進展，VRF折裂縫周圍的支持組織產生炎癥，牙槽骨吸收，其癥狀又與某些類型的牙周病相似，探診表現(xiàn)出深的骨質缺損。通過對一些病例的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)骨缺損多位于VRF易患牙或牙根的頰側［3］。

4 VRF的X線片表現(xiàn)

牙根完全縱折的X線片很典型，表現(xiàn)為根管腔變粗和根管口開大。當牙根發(fā)生不完全縱折時，X線片的表現(xiàn)則不典型，較難判斷。有學者總結了不完全VRF的X線片表現(xiàn)，認為“光暈”狀透射區(qū)、側方透射區(qū)、牙槽骨角形吸收(彌散或局限，無明確的皮質界限)，常預示著易患牙發(fā)生VRF的高可能性，具體表現(xiàn)如下［11，19］:①根尖周透射區(qū)(Periapical radiolucency):透射區(qū)位于根尖，冠向直徑不超過2 mm(圖1～2);②孤立的側方透射區(qū)(I-solated perilateral radiolucency):孤立的透射區(qū)位于牙根側面(近中、遠中或近遠中)，未累及牙根冠方或根尖(圖3～4);③“光暈”狀透射區(qū)(“Halo”radiolucency):透射區(qū)位于牙根側面(近中、遠中或近中遠中)，并從根側面向根尖周延伸(圖5～6);④牙周透射區(qū)(Periodontal radiolucency):透射區(qū)位于牙根側面(近中、遠中或近中遠中)，從牙槽嵴頂向根方延伸，但根尖1/3未累及(圖7～8);⑤垂直骨吸收(Vertical bone loss):牙根一側或雙側牙槽嵴角形缺失(圖9～10)。

5 VRF的診斷

VRF無特異性臨床體征、癥狀和X線表現(xiàn)，并且VRF的發(fā)生與很多因素相關［1，3］。目前對于根管治療術后VRF的診斷仍很困難，在治療過程中常被漏診，致使治療延誤，導致骨缺失(尤其是頰側骨缺失)、疼痛和患區(qū)失去功能，因此對VRF的早期診斷很重要［13，20］。通常，結合病史和典型的臨床及X線片表現(xiàn)可提示VRF的可能，如疼痛、腫脹、靠近齦緣的牙齦竇道、孤立的深牙周袋、根尖和根側方的透射區(qū)等［2，21］。

診斷VRF的常規(guī)方法包括:光照、X線、牙周探診、染色、手術探查、咬合檢查、直接目測、手術顯微鏡檢查等。有3種方法可確診VRF:手術翻瓣觀察;牙拔除后觀察;X線片顯示有清楚的根折碎片［3］。臨床上常有牙齒通過手術探查發(fā)現(xiàn)有VRF而X線片表現(xiàn)無異常，因此，對于許多病例，只能通過手術探查牙根表面才能確診［22］。

圖1 上頜第一前磨牙根尖透射區(qū)［19］

圖2 下頜第一磨牙近中根尖透射區(qū)［11］

圖3 上頜前磨牙遠中孤立的側方透射區(qū)［19］

圖4 下頜第一磨牙近中根近中孤立的側方透射區(qū)［11］

圖5 上頜前磨牙“光暈”狀透射區(qū)(遠中側方透射區(qū)向根尖周延伸)［19］

圖6 下頜第一磨牙近中根“光暈”狀透射區(qū)累及根尖1/3［11］

圖7 上頜前磨牙近中遠中側面從牙槽嵴頂向根方延伸的牙周透射區(qū)［19］

圖8 下頜第一磨牙近中根近中側面從牙槽嵴頂起始向根方延伸的牙周透射區(qū)，根尖區(qū)未累及，根分叉處見透射區(qū)［11］

圖10 下頜第二磨牙近中根近中側面牙槽骨垂直缺失，根分叉處見透射區(qū)。近中根冠方見約2 mm銀汞釘［11］

常規(guī)X線片診斷VRF的靈敏度較低，有研究報道，X線片檢測VRF的靈敏度為38%，特異性為87%［23］。直接數(shù)字牙片檢測離體單根上頜前磨牙VRF的靈敏度和特異性與常規(guī)X線片相比無差別［23］。目前多推薦使用錐形束計算機斷層掃描(CBCT)來輔助診斷VRF，因CBCT的成像能力高可直接顯示折裂線［13，24-25］。有研究表明，使用CBCT診斷VRF的陽性預測率為91%，陰性預測率為67%，靈敏度為88%，特異性為75%［2］。Hassan B［26］等(2009)報道，CBCT診斷VRF的靈敏度和特異性分別為79.4%和92.5%，常規(guī)X線片分別為37.1%和95%，其中根管充填會降低CBCT診斷VRF的特異性但不影響其總體準確性，而常規(guī)X線片診斷VRF的靈敏度和總體準確性均受根管充填的影響而降低。此外，光學相干斷層成像(OCT)和可調孔徑計算機斷層掃描(TACT)也可作為診斷VRF的非損傷性成像方法［22，27］。

Tamse A［18］(2006)認為易患牙若具有下列臨床癥狀和X線表現(xiàn)則提示VRF的高可能性:頰側深的骨質缺損、靠近齦緣的竇道、翻瓣過程中發(fā)現(xiàn)典型的骨吸收、X線示典型的“光暈”狀及牙周透射區(qū)。Tamse A［18］(2006)建議臨床醫(yī)師可通過下列步驟來確診VRF:①確定患牙或牙根為VRF易患牙或牙根;②詳細詢問易患牙病史;③檢查是否存在觸、叩痛，咬合痛及延緩不適;④使用牙周探針檢查骨質缺損，特別是易患牙和牙根的頰側;⑤至少拍兩個不同角度的X線片，檢查是否存在折裂線或典型的根周透射區(qū);⑥手術翻瓣探查骨質缺損的類型及直視是否存在折裂。

6 VRF的治療

確診VRF后，需立即進行治療，因為牙根折裂處會持續(xù)釋放刺激物(如細菌)，導致折裂線周圍支持組織的炎癥，從而繼發(fā)諸如深的骨質缺失的牙周破壞［18，28］。特別是當考慮種植修復患牙時，即刻治療可避免因骨缺失導致的拔牙區(qū)骨量不足而帶來的復雜治療［3］。通常情況下，對于發(fā)生VRF的多根牙，若牙周病損局限于牙根折裂處且牙齒較穩(wěn)固時，可行半切術或截根術，切除折裂的牙根后用冠修復重建患牙;若牙齒松動明顯，牙周袋寬而深，或單根牙，預期保守治療效果不佳者，則均應拔除［18］。

Taschieri S等［1］(2010)認為三氧礦化物聚合體(MTA)可用于修補VRF，即手術翻瓣去骨，暴露折裂部位，在折裂線處預備溝狀洞，用MTA充填，然后在其表面覆蓋一層可吸收膜，復位縫合牙齦瓣。其用MTA修補了10個VRF患牙，隨訪12個月時均獲得了成功;33個月后隨訪到7個牙，其中5例成功，2例失敗。該方法只適合發(fā)生于牙根頰側的不完全VRF，且需在翻瓣后能直視折裂線。Floratos SG等［29］(2012)用類似的方法結合截根術治療了4例后牙單根VRF，隨訪8～24個月，治療效果良好。

?zer SY等［13］(2011)使用拔牙-粘結-再植的方法治療根管治療術后的VRF，首先將患牙拔出，應注意避免牙周損傷，在體外使用樹脂水門汀粘結折裂片，再將粘結完成的牙齒重新復位植入。其用這種方法治療了3例患者，隨訪2年，均未出現(xiàn)任何臨床癥狀，且CBCT顯示根尖周透射區(qū)的面積減小。該方法特別適合于單根VRF患牙。此外，有學者還嘗試用CO2和Nd-YAG激光在體外融合折裂的牙根，但效果均不佳［30］。

［1］ Taschieri S，Tamse A，Del Fabbro M，et al.A new surgical technique for preservation of endodontically treated teeth with coronally located vertical root fractures:a prospective case series［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，110(6):45-52.

［2］ Edlund M，Nair MK，Nair UP.Detection of vertical root fractures by using cone-beam computed tomography:a clinical study［J］.J Endod，2011，37(6):768-772.

［3］ Tsesis I，Rosen E，Tamse A，et al.Diagnosis of vertical root fractures in endodontically treated teeth based on clinical and radiographic indices:a systematic review［J］.J Endod，2010，36(9):1455-1458.

［4］ Fuss Z，Lustig J，Tamse A.Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth［J］.Int Endod J，1999，32(4):283-286.

［5］ Coppens CRM，DeMoor RJG.Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth［J］.Int Endod J，2003，36(12):926.

［6］ Touré B，F(xiàn)aye B，Kane AW，et al.Analysis of reasons for extraction of endodontically treated teeth:a prospective study［J］.J Endod，2011，37(11):1512-1515.

［7］ Zadik Y，Sandler V，Bechor R，et al.Analysis of factors related to extraction of endodontically treated teeth［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106(5):31-35.

［8］ Fuss Z，Lustig J，Katz A，et al.An evaluation of endodontically treated vertical root fractured teeth:impact of operative procedures［J］.J Endod，2001，27(1):46-48.

［9］ Tamse A，F(xiàn)uss Z，Lustig J，et al.An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth［J］.J Endod，1999，25 (7):506-508.

［10］ Cohen S，Berman LH，Blanco L，et al.A demographic analysis of vertical root fractures［J］.J Endod，2006，32(12):1160-1163.

［11］ Tamse A，Kaffe I，Lustig J，et al.Radiographic features of vertically fractured endodontically treated mesial roots of mandibular molars［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2006，101(6):797-802.

［12］ Hegde MN，Hegde ND，Haldar C.Vertical root fractures:review and case report［J］.J Interdiscip Dentistry，2011，1(2): 101-104.

［13］ ?zer SY，ünlü G，De?er Y.Diagnosis and treatment of endodontically treated teeth with vertical root fracture:three case reports with two-year follow-up［J］.J Endod，2011，37(1):97 -102.

［14］ Kfir A，Lustig J，Zuckerman O，et al.Vertical root fractures in endodontically treated teeth.Part II:etiology and prevention［J］.Refuat Hapeh Vehashinayim，2006，23(2):25-30，66.

［15］ Sathorn C，Palamara JE，Palamara D，et al.Effect of root canal size and external root surface morphology on fracture susceptibility and pattern:a finite element analysis［J］.J Endod，2005，31(4):288-292.

［16］ Hammad M，Qualtrough A，Silikas N.Effect of new obturating materials on vertical root fracture resistance of endodontically treated teeth［J］.J Endod，2007，33(6):732-736.

［17］ Schwarz S，Lohbauer U，Petschelt A，et al.Vertical root fractures in crowned teeth:a report of 32 cases［J］.Quintessence Int，2012，43(1):37-43.

［18］ Tamse A.Vertical root fractures in endodontically treated teeth: diagnostic signs and clinical management［J］.Endod Topics，2006，13(1):84-94.

［19］ Tamse A，F(xiàn)uss Z，Lustig J，et al.Radiographic features of vertically fractured，endodontically treated maxillary premolars［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1999，88(3):348-352.

［20］ Tsesis I，Tamse A，Lustig J，et al.Vertical root fractures in endodontically treated teeth.Part I:clinical and radiographic diagnosis［J］.Refuat Hapeh Vehashinayim，2006，23(1):13-17，68.

［21］ Testori T，Badino M，Castagnola M.Vertical root fractures in endodontically treated teeth:a clinical survey of 36 cases［J］.J Endod，1993，19(2):87-91.

［22］ Kimura Y，Tanabe M，Amano Y，et al.Basic study of the use of laser on detection of vertical root fracture［J］.J Dent，2009，37(12):909-912.

［23］ Tsesis I，Kamburo?lu K，Katz A，et al.Comparison of digital with conventional radiography in detection of vertical root fractures in endodontically treated maxillary premolars:an ex vivo study［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106(1):124-128.

［24］ Tang L，Zhou XD，Wang Y，et al.Detection of vertical root fracture using cone beam computed tomography:report of two cases［J］.Dent Traumatol，2011，27(6):484-488.

［25］ Zou X，Liu D，Yue L，et al.The ability of cone-beam computerized tomography to detect vertical root fractures in endodontically treated and nonendodontically treated teeth:a report of 3 cases［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2011，111(6):797-801.

［26］ Hassan B，Metska ME，Ozok AR，et al.Detection of vertical root fractures in endodontically treated teeth by a cone beam computed tomography scan［J］.J Endod，2009，35(5):719-722.

［27］ Nair MK，Nair UDP，Gr?dahl HG，et al.Detection of artificially induced vertical radicular fractures using tuned aperture computed tomography［J］.Eur J Oral Sci，2001，109(6):375-379.

［28］ Moule AJ，Kahler B.Diagnosis and management of teeth with vertical fractures［J］.Aust Dent J，1999，44(2):75-87.

［29］ Floratos SG，Kratchman SI.Surgical management of vertical root fractures for posterior teeth:report of four cases［J］.J Endod，2012，38(4):550-555.

［30］ Arakawa S，Cobb CM，Rapley JW，et al.Treatment of root fracture by CO2and Nd:YAG lasers:an in vitro study［J］.J Endod，1996，22(12):662-667.