佟 鑄 谷涌泉 郭連瑞 李學(xué)鋒 崔世軍 齊立行 郭建明 武 欣 劉夢霞 李建新 汪忠鎬 張 建

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

肱動脈入路在腔內(nèi)治療中的應(yīng)用及穿刺并發(fā)癥分析*

佟 鑄 谷涌泉＊＊郭連瑞 李學(xué)鋒 崔世軍 齊立行 郭建明 武 欣 劉夢霞 李建新 汪忠鎬 張 建

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

目的 探討經(jīng)肱動脈入路行動脈造影和動脈成形的適應(yīng)證、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，以提高腔內(nèi)治療的成功率，降低肱動脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。 方法 回顧分析2007年1月～2011年12月采用Seldinger技術(shù)通過肱動脈穿刺行動脈造影及動脈成形86例106例次的臨床資料。分析肱動脈入路的適應(yīng)證、穿刺并發(fā)癥及其形成原因、預(yù)防措施。 結(jié)果 通過肱動脈入路行動脈造影的成功率為100%(56/56)，動脈成形的成功率為84.0%(42/50)。并發(fā)癥發(fā)生率2.8%(3/106)，為局部血腫(2例)和假性動脈瘤(1例)。 結(jié)論 肱動脈入路的適應(yīng)證包括:股動脈無法穿刺，股動脈入路影響力量的傳導(dǎo)，股動脈入路無法提供靶血管的受力點(diǎn)，鎖骨下動脈開口的定位。本組肱動脈穿刺的并發(fā)癥為血腫和假性動脈瘤。規(guī)范的穿刺及壓迫止血技術(shù)、充分認(rèn)識肱動脈解剖學(xué)特點(diǎn)可以減少肱動脈穿刺的并發(fā)癥。

肱動脈入路; 適應(yīng)證; 并發(fā)癥

股動脈是目前動脈造影及腔內(nèi)治療中最常選用的穿刺部位［1～4］，但在一些情況下選擇肱動脈入路可以提高動脈造影及動脈腔內(nèi)治療的成功率，如雙側(cè)腹股溝處股動脈本身或其與靶血管行徑間存在重度狹窄或閉塞、雙側(cè)腹股溝處股動脈存在支架/吻合口或瘢痕或皮膚破損等原因無法選擇股動脈作為入路，或者股動脈與靶血管間呈銳角或成雙角度及多角度，或者股動脈入路無法提供靶血管的受力點(diǎn)等情況。但肱動脈穿刺的并發(fā)癥不容忽視。正確選擇肱動脈入路的適應(yīng)證，降低肱動脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率是我們所關(guān)心的。本研究回顧分析2007年1月～2011年12月我科86例106例次采用Seldinger技術(shù)行肱動脈穿刺施行動脈造影及動脈成形的臨床資料，探討肱動脈入路的適應(yīng)證，穿刺并發(fā)癥的特點(diǎn)、發(fā)生原因及預(yù)防措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組86例，男69例，女17例。年齡55～81歲，平均69.5歲。動脈硬化閉塞性疾病78例，臨床表現(xiàn)為眩暈伴有上肢乏力8例，進(jìn)食后腹痛6例，高血壓進(jìn)展迅速伴腹背部收縮期血管雜音6例，下肢間歇跛行26例(跛行距離20～100 m)，足部潰瘍或壞疽32例，病程1個月 ～5年，平均15.6月，血管造影提示鎖骨下動脈(8例)、腸系膜上動脈(6例)、腎動脈(6例)、下肢動脈狹窄/閉塞(58例)。動脈硬化擴(kuò)張性疾病8例，臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸背部疼痛3例，腹部搏動性腫物5例，病程6 h～2年，平均3.2月，血管造影提示胸主動脈夾層5例，腹主動脈瘤3例。

經(jīng)肱動脈入路行動脈造影56例次，均為雙側(cè)股動脈無法穿刺，包括雙側(cè)腹股溝處股動脈或髂動脈或腹主動脈重度狹窄或閉塞38例次;雙側(cè)腹股溝處股動脈存在支架或吻合口18例次。

經(jīng)肱動脈入路行動脈成形術(shù)50例次，病變?yōu)橐韵滤姆N情況之一:①股動脈無法穿刺6例次，包括雙側(cè)腹股溝處股動脈存在重度狹窄或閉塞，或存在支架、吻合口等;雙側(cè)腹股溝處股動脈與靶血管行徑間存在重度狹窄或閉塞。②股動脈入路影響力量的傳導(dǎo)30例次，包括股動脈與靶血管間呈銳角或成雙角度及多角度而影響力量的傳導(dǎo)。③股動脈入路無法提供靶血管的受力點(diǎn)6例次，如鎖骨下及髂總動脈的開口處閉塞(圖1，圖2)。④鎖骨下動脈開口的定位和造影8例次，如主動脈夾層或主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)過程中的經(jīng)肱動脈入路行鎖骨下動脈的定位。

1.2 方法

常規(guī)選擇左側(cè)肱動脈為穿刺入路。仰臥位，前臂伸直并外展，掌心朝上，肘關(guān)節(jié)過伸并輕度外旋。以肘部皮膚皺褶上方一橫指為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)行肱動脈穿刺。根據(jù)病變動脈部位行相應(yīng)動脈造影［5］，包括鎖骨下動脈、腸系膜上動脈、腎動脈及下肢動脈造影。根據(jù)病變動脈部位行相應(yīng)動脈球囊/支架成形術(shù)［6］和鎖骨下動脈定位，球囊/支架成形部位包括鎖骨下動脈、腸系膜上動脈、腎動脈、髂動脈和股動脈。造影或動脈成形術(shù)結(jié)束后拔除鞘管，穿刺處由醫(yī)生按壓20 min止血，無菌紗布覆蓋后用彈力繃帶加壓包扎24 h，穿刺側(cè)上肢保持伸直位8 h。

2 結(jié)果

2.1 肱動脈入路動脈造影和動脈成形的成功率

造影成功率為100%(56/56)。經(jīng)肱動脈入路行動脈成形的成功率為84.0%(42/50)，其中各適應(yīng)證的成功率分別為:股動脈無法穿刺66.7%(4/6);股動脈入路影響力量的傳導(dǎo)86.7%(26/30);股動脈入路無法提供靶血管受力點(diǎn)66.7%(4/6);鎖骨下動脈開口的定位100%(8/8)。

2.2 肱動脈穿刺并發(fā)癥

本組總并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%(3/106)，其中局部血腫(圖3)2例，假性動脈瘤1例，無神經(jīng)損傷和動脈、靜脈血栓形成(表1)。

圖1 通過股動脈入路無法提供靶血管的受力點(diǎn)無法開通鎖骨下動脈閉塞段 圖2 通過肱動脈入路開通鎖骨下動脈閉塞段并行支架成形術(shù) 圖3 肱動脈穿刺部位及上臂血腫

表1 肱動脈穿刺并發(fā)癥情況

3 討論

3.1 肱動脈入路穿刺并發(fā)癥分析

一般認(rèn)為肱動脈位置表淺易于壓迫，不易出現(xiàn)血腫及假性動脈瘤。本組1例穿刺點(diǎn)加壓包扎4 h后出現(xiàn)肱動脈出血，導(dǎo)致上肢直至腋窩腫脹，血紅蛋白明顯下降，急行肘橫紋上方以穿刺點(diǎn)為中心的縱行切口進(jìn)行肱動脈探查，見肱動脈穿刺點(diǎn)活動性出血，用6-0 Prolene線縫合肱動脈穿刺點(diǎn);1例術(shù)后4 d突發(fā)穿刺側(cè)上臂腫脹伴疼痛，超聲提示肱動脈血腫，急診行肱動脈修補(bǔ)術(shù)及血腫清除術(shù);1例術(shù)后24 h去除穿刺點(diǎn)加壓包扎的彈力繃帶后發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)飽滿，未予處理，術(shù)后2周穿刺點(diǎn)局部形成搏動性腫塊，血管超聲提示假性動脈瘤，行假性動脈瘤切除術(shù)。由此可見肱動脈穿刺后出血也會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)引起足夠的重視。

分析本組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫或假性動脈瘤的主要原因，可以概括四點(diǎn):①穿刺位置過高。一般情況下肱動脈穿刺的部位為肘部皮膚皺褶上方一橫指。因該處動脈位置表淺，壓迫止血相對容易。如果穿刺位置過高，穿刺的肱動脈比較深在且比較游離，增加壓迫止血的難度。本組3例出現(xiàn)血腫或假性動脈瘤的肱動脈穿刺點(diǎn)均為肘部皮膚皺褶上方2～3橫指，考慮出現(xiàn)并發(fā)癥與穿刺位置過高有關(guān)。②壓迫位置不準(zhǔn)確。和股動脈比較，肱動脈比較游離，在壓迫止血的過程中一定要保證壓迫位置準(zhǔn)確，否則很難保證確切的壓迫止血。③動脈側(cè)壁穿刺。本組1例術(shù)后4 h穿刺點(diǎn)出血者術(shù)中見穿刺點(diǎn)位于肱動脈的側(cè)壁。動脈側(cè)壁穿刺影響有效壓迫止血。④反復(fù)穿刺。本組1例術(shù)中反復(fù)穿刺5次，導(dǎo)致穿刺部位形成假性動脈瘤。

神經(jīng)損傷是上肢動脈穿刺特有的并發(fā)癥;正中神經(jīng)損傷是肱動脈穿刺的嚴(yán)重并發(fā)癥，將導(dǎo)致手的感覺、運(yùn)動功能障礙。本組未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，但文獻(xiàn)中關(guān)于肱動脈穿刺神經(jīng)損傷的報(bào)道并不罕見，有報(bào)道經(jīng)肱動脈穿刺行心臟介入治療的正中神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.2% ～1.4%［7］。發(fā)生正中神經(jīng)損傷的原因主要有血腫對神經(jīng)的直接壓迫和直接的神經(jīng)創(chuàng)傷，其中血腫壓迫與神經(jīng)損傷的關(guān)系尚未引起大家的充分認(rèn)識。在探討二者的關(guān)系之前，要明確肱骨內(nèi)側(cè)筋膜 (medial brachial fascial compartment，MBFC)的概念，MBFC為包繞整個上臂并從鎖骨延伸到肘部的堅(jiān)硬的臂筋膜內(nèi)的一個間隔［8］。臂筋膜通過內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隔附著于肱骨。內(nèi)側(cè)肌間隔在接近皮膚處分離，形成包繞神經(jīng)血管束的通道。橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)自腋鞘處出MBFC，尺神經(jīng)自上臂中部出MBFC，而正中神經(jīng)直至肘部仍在MBFC內(nèi)，MBFC內(nèi)血腫形成將導(dǎo)致間隔綜合征引起正中神經(jīng)損傷［9］。MBFC內(nèi)血腫的特點(diǎn)是，局部腫脹可以不明顯，因?yàn)檠[被容積較小、非順應(yīng)性的MBFC圍住，因此，臨床上是否可見血腫及其大小與神經(jīng)損害的程度無相關(guān)性［9］。

3.2 肱動脈穿刺并發(fā)癥的預(yù)防

通過對本組并發(fā)癥的病例分析，以下幾個方面可能會減少肱動脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。①提高一針穿刺成功率［10］:提高一針穿刺成功率可以減少穿刺部位血腫和假性動脈瘤，同時還可以減少副損傷。②選擇正確穿刺位置:一般選擇肘橫紋上方一橫指為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，該位置可以利于壓迫止血。③避免側(cè)壁穿刺:行動脈穿刺時要在動脈搏動最明顯的正上方穿刺，保證進(jìn)針點(diǎn)在動脈前壁。側(cè)壁穿刺雖然不影響腔內(nèi)操作，但可能影響有效的壓迫止血。④穿刺過程中及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷:如果患者出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體放射樣感覺異常，應(yīng)及時終止該位置的穿刺，更換穿刺位置。⑤壓迫位置要準(zhǔn)確:壓迫位置不準(zhǔn)確是出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。由于肱動脈比較游離，要防止在壓迫過程中肱動脈出現(xiàn)滑動。⑥合適的加壓力度:穿刺點(diǎn)加壓包扎壓力要適中，壓力過小容易出現(xiàn)血腫、假性動脈瘤等出血性并發(fā)癥，進(jìn)而可能導(dǎo)致正中神經(jīng)損傷，尤其是在術(shù)后應(yīng)用大劑量抗凝劑的情況下［11］。⑦加強(qiáng)術(shù)后的動態(tài)觀察:及時發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫、上肢缺血及靜脈回流障礙、正中神經(jīng)損傷等。

我們認(rèn)為，肱動脈入路的適應(yīng)證主要包括:股動脈無法穿刺;股動脈入路影響力量的傳導(dǎo);股動脈入路無法提供靶血管的受力點(diǎn);鎖骨下動脈開口的定位。肱動脈穿刺的主要并發(fā)癥為血腫和假性動脈瘤。穿刺位置過高、動脈側(cè)壁穿刺、壓迫位置不準(zhǔn)確、反復(fù)穿刺是肱動脈穿刺出現(xiàn)并發(fā)癥的主要原因。規(guī)范的穿刺及壓迫止血技術(shù)、充分認(rèn)識肱動脈解剖學(xué)特點(diǎn)可以減少肱動脈穿刺的并發(fā)癥。

1 楊業(yè)發(fā)，程紅巖，陳 棟，等.10043例次經(jīng)股動脈穿刺插管相關(guān)并發(fā)癥分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(5):335－337.

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Brachial Artery Approach in Endovascular Treatm ent and Puncture-related Com p lications

TongZhu，GuYongquan，Guo Lianrui，etal.DepartmentofVascularSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

ObjectiveTo explore the indications of brachial artery approach in endovascular treatment and to analyze its complications and prevention，so that to increase the success rate of endovascular treatment and decrease the rate of brachial artery puncture related complications.MethodsFrom January 2007 to December 2011，with the Seldinger technique，we performed 106 cases ofangiography and angioplasty via the brachial artery approach，on 86 patients.The indications of the brachial arterial approach，and the causes and prevention of puncture-related complications were analyzed.ResultsVia the brachial artery approach，the success rate of angiography was 100%(56/56)，and that of angioplasty was 84.0%(42/50).The rate of complications was 2.8%(3/106)，including hematomas in 2 cases and pseudoaneurysm in 1 case.ConclusionsThe indications for the brachial artery approach include:first，contraindication for groin femoral artery puncture;second，femoral artery approach is notgood for transmitting strength;third，lack of“working point”on the target artery by femoral artery approach;fourth，location of the subclavian artery opening.Hematoma and pseudoaneurysm are themain complications of brachialartery puncture.Standard skills of puncture and press，and fully understanding the anatomical characteristics of the brachial artery are important for avoiding the complications of brachial artery puncture.

Brachial artery approach;Indications;Complication

R654.306

A

1009－6604(2012)06－0547－04

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)－臨床科研合作基金(10JL23)

＊＊ 通訊作者，E-mail:guyq66@yahoo.com

2010－00－00)

2010－00－00)

·短篇論著·