任紅霞 吳曉霞 陳新新 陳淑蕓 趙寶紅 陳蘭萍

(山西省兒童醫(yī)院外科，太原 030013)

腹腔鏡下吻合術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻

任紅霞 吳曉霞 陳新新 陳淑蕓 趙寶紅 陳蘭萍

(山西省兒童醫(yī)院外科，太原 030013)

目的 探討腹腔鏡下吻合術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻(congenital duodenal obstruction，CDO)的療效。 方法回顧分析2008年12月～2011年9月53例CDO患者臨床資料。腹腔鏡組27例，Ⅱ型、Ⅲ型十二指腸閉鎖及環(huán)狀胰腺15例行十二指腸菱形吻合術(shù)，十二指腸狹窄及Ⅰ型十二指腸閉鎖8例行十二指腸縱切橫縫術(shù)，4例Ⅰ型十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術(shù);開(kāi)腹組26例，以上3種術(shù)式分別為12例、8例、6例。對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早［(5.8±1.6)d vs.(7.5±2.2)d，t= －3.060，P=0.004］，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［(113.8 ±39.2)min vs.(94.0 ±31.0)min，t=2.034，P=0.047］。2 組術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。 結(jié)論 腔鏡下吻合術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻療效肯定，在術(shù)后腸功能恢復(fù)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

腹腔鏡; 新生兒十二指腸梗阻; 吻合術(shù)

新生兒十二指腸梗阻(congenital duodenal obstruction，CDO)是常見(jiàn)的上消化道畸形，系胚胎發(fā)育異常所致，包括十二指腸狹窄、閉鎖，環(huán)狀胰腺等，均需手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，腹腔鏡技術(shù)在新生兒外科領(lǐng)域得到廣泛開(kāi)展?，F(xiàn)回顧分析本院2008年12月～2011年9月53例十二指腸梗阻患者臨床資料(其中27例行腹腔鏡手術(shù)，26例因當(dāng)時(shí)腹腔鏡故障行開(kāi)腹手術(shù))，旨在比較2種途徑治療新生兒十二指腸梗阻的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前上消化道造影示十二指腸第二段或第三段幾乎完全梗阻，術(shù)中證實(shí)十二指腸梗阻(沒(méi)有狹窄程度和分型的限制)。剔除開(kāi)腹組中合并嚴(yán)重多發(fā)畸形、心肺功能不全不適宜腹腔鏡治療的病例。腹腔鏡組27例，年齡1小時(shí)～25天，體重1.8 ～5.45 kg，其中 ＜2.5 kg 6 例，2 例合并其他先天性畸形，包括21－三體綜合征、多指畸形，1例為先天梅毒兒。開(kāi)腹組26例，年齡1小時(shí)～20天，體重1.7 ～3.3 kg，其中 ＜2.5 kg 10 例，1 例合并多指畸形。2組間的性別、年齡、體重等差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)(表1)。

表1 2組一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

2組均為氣管內(nèi)插管全身麻醉，取頭高足低仰臥位，術(shù)前胃腸減壓。均為同一術(shù)者。

1.2.1 腹腔鏡組 臍緣右側(cè)進(jìn)5 mm trocar，置腔鏡并固定。CO2氣腹壓力6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在腹腔鏡監(jiān)視下于左右中下腹分別置2個(gè)3 mm trocar，作為操作孔，插入操作鉗。若操作困難，可腹壁縫牽引線，牽拉縫線抬起肝臟，或酌情在左上腹置第4個(gè)trocar作為輔助操作孔。充分游離十二指腸，顯露梗阻近端肥厚擴(kuò)張的十二指腸與空癟的遠(yuǎn)端十二指腸，明確梗阻類(lèi)型及部位(圖1)。Ⅱ型、Ⅲ型十二指腸閉鎖及環(huán)狀胰腺15例行十二指腸菱形吻合術(shù)，鏡下電鉤分別橫行及縱行切開(kāi)梗阻近遠(yuǎn)端(圖2)，分別用2根13 cm左右的5-0可吸收線完全鏡下全層連續(xù)內(nèi)翻吻合前壁及后壁(圖3)。十二指腸狹窄及Ⅰ型十二指腸閉鎖8例行十二指腸縱切橫縫術(shù)，鏡下電鉤縱行切開(kāi)閉鎖或狹窄處，5-0可吸收線全層連續(xù)內(nèi)翻吻合。4例Ⅰ型十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術(shù)，方法同前。

圖1 分離周?chē)M織，明確梗阻類(lèi)型及部位 圖2 橫行及縱行切開(kāi)梗阻近遠(yuǎn)端 圖3 菱形吻合近遠(yuǎn)端

1.2.2 開(kāi)腹組 取右上腹橫切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下、肌肉及筋膜。充分游離顯露十二指腸，顯露梗阻近端肥厚擴(kuò)張的十二指腸與空癟的遠(yuǎn)端十二指腸，明確梗阻原因。Ⅱ型、Ⅲ型十二指腸閉鎖及環(huán)狀胰腺12例行十二指腸菱形吻合術(shù);十二指腸狹窄及Ⅰ型十二指腸閉鎖8例采取十二指腸縱切橫縫術(shù);另6例Ⅰ型十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及住院總費(fèi)用。手術(shù)時(shí)間指手術(shù)部位皮膚切開(kāi)至手術(shù)操作完成后皮膚縫合完畢所用時(shí)間;術(shù)后進(jìn)食時(shí)間指患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間;術(shù)后并發(fā)癥指術(shù)后是否合并腸梗阻、腸吻合口漏等腹部并發(fā)癥;出院標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后可自主完成生理需要奶量，無(wú)腹脹、嘔吐，且體重＞2 kg。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早(P＜0.05)，2組術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，見(jiàn)表2。腹腔鏡組術(shù)后近期無(wú)腹部并發(fā)癥發(fā)生，開(kāi)腹組術(shù)后近期腹部并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%(1/26)，系術(shù)后20天高位腸梗阻，予以胃腸減壓、補(bǔ)液、全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持治療3周，療效欠佳，行二次剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)吻合口處粘連性腸梗阻，行腸粘連松解術(shù)，二次術(shù)后6天腸功能恢復(fù)。

表2 2組圍手術(shù)期比較

術(shù)后46例獲得隨訪1～26個(gè)月，(19.4±3.8)月。腹腔鏡組1例出院后2天窒息死亡(1.8 kg的早產(chǎn)低出生體重兒，出院體重2 kg)，1例術(shù)后8個(gè)月因上消化道梗阻再次手術(shù)，術(shù)中證實(shí)巨十二指腸癥，余腹腔鏡組23例及開(kāi)腹組21例腸功能恢復(fù)好，正常排便，無(wú)吻合口漏，無(wú)切口感染，無(wú)腸粘連、腸梗阻，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生長(zhǎng)發(fā)育良好。

3 討論

CDO一旦確診即應(yīng)手術(shù)治療，梗阻病因雖然不同，但其臨床表現(xiàn)相似，術(shù)前往往不易明確診斷，常需手術(shù)探查明確診斷。傳統(tǒng)手術(shù)為獲得深在部位十二指腸的暴露，需要右腹上區(qū)做相對(duì)較大切口，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，出現(xiàn)腸粘連梗阻、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥相對(duì)大，并且腹部留有較大的切口瘢痕。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，以及鏡下縫合技術(shù)的逐漸成熟，克服了開(kāi)腹手術(shù)由于十二指腸系腹膜外位器官，位置深，肝葉遮擋等暴露困難的缺點(diǎn);該類(lèi)患兒由于高位梗阻，空回腸空癟，為暴露視野、方便操作提供了便利;由于無(wú)需牽拉，近、遠(yuǎn)端腸管前壁之間相距較近，可以在無(wú)張力狀態(tài)下完成標(biāo)準(zhǔn)菱形吻合術(shù)。2001年Bax等［2］首先報(bào)道一例腹腔鏡下吻合治療新生兒 CDO，2002 年 Rothenberg［3］也報(bào)道了該技術(shù)，近年 Valusek、Kay 等［4，5］陸續(xù)報(bào)道了各自腹腔鏡十二指腸吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)李索林［6］、李炳［7］也有報(bào)道。Kozlov等［8］認(rèn)為，臍部環(huán)形切口較右上腹切口更微創(chuàng)、美觀，腹腔鏡手術(shù)將會(huì)成為治療CDO的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡十二指腸吻合的手術(shù)原則與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣，針對(duì)梗阻原因選擇不同的吻合術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，降低了術(shù)后發(fā)生腸粘連梗阻的可能性;同時(shí)切口小，創(chuàng)傷輕，瘢痕不明顯，更具美觀效果。因此，只要具備新生兒腹腔鏡器械，具備開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)及鏡下吻合技術(shù)，腹腔鏡下吻合術(shù)臨床可行。

Spilde等［9］報(bào)道一組腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療十二指腸梗阻的比較，手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，術(shù)后住院時(shí)間、開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)間、正常飲食時(shí)間有差異。我們通過(guò)腹腔鏡組與開(kāi)腹組的比較，觀察到腹腔鏡組較開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，分析其原因，腹腔鏡組對(duì)腔鏡技術(shù)要求高，操作復(fù)雜精細(xì)。每一種新的技術(shù)問(wèn)世，初期由于技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等因素，往往費(fèi)時(shí)，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，腹腔鏡操作技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)時(shí)間可望逐漸縮短。腹腔鏡組與開(kāi)腹組相比術(shù)后住院天數(shù)和住院總費(fèi)用無(wú)明顯差別，但腹腔鏡組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與開(kāi)腹組相比相對(duì)較早，考慮與腹腔鏡術(shù)中對(duì)腸管刺激小、創(chuàng)傷小，腸功能恢復(fù)快有關(guān)。

總結(jié)腹腔鏡十二指腸吻合手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)至關(guān)重要:①避免吻合口狹窄和吻合口漏:新生兒腸管菲薄柔嫩，我們采用5-0可吸收線單層連續(xù)縫合法，在縫合下一針時(shí)應(yīng)用左側(cè)操作鉗將上一針的縫線提起，一方面可以更好地顯露縫合的兩切緣腸壁，另一方面可以避免前一針縫線松動(dòng)而增加吻合口漏的幾率。②確定隔膜的位置:對(duì)于隔膜閉鎖病例，鏡下操作不能像開(kāi)腹時(shí)用手觸及十二指腸腸腔，感覺(jué)隔膜位置，腹腔鏡下除尋找明顯的粗細(xì)交界處外，可用無(wú)損傷抓鉗提住粗細(xì)交界處腸管，將遠(yuǎn)端狹窄腸管輕輕向近端腸腔方向推進(jìn)，可見(jiàn)腸壁有輕度凹陷處即為隔膜附著所在部位。隔膜往往位于粗細(xì)交界處偏近端。切除隔膜時(shí)還需注意十二指腸乳頭開(kāi)口位置，術(shù)中可通過(guò)保留十二指腸乳頭附近隔膜，保護(hù)胰膽管開(kāi)口，但需要延長(zhǎng)腸壁切口，避免術(shù)后吻合口狹窄。③保證吻合口無(wú)張力:由于十二指腸降部、水平部為腹膜外位器官，暴露困難，術(shù)中應(yīng)充分游離，尤其當(dāng)環(huán)狀胰腺過(guò)寬時(shí)，須剪斷肝結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸肝區(qū)，充分松解遠(yuǎn)端，使吻合口無(wú)張力，但不必過(guò)多解剖和離斷胰腺，以免損傷胰管形成胰漏。另外，在十二指腸降部外側(cè)松解過(guò)程中，極易將十二指腸遠(yuǎn)端腸壁漿膜撕破，造成吻合不便，應(yīng)引起注意。

腹腔鏡組中，1例十二指腸閉鎖行十二指腸菱形吻合術(shù)后8個(gè)月因十二指腸梗阻再次入院，術(shù)中證實(shí)為巨十二指腸癥，行十二指腸裁剪、腸吻合術(shù)，術(shù)后腸功能恢復(fù)慢，胃腸減壓引流液多，予以胃腸減壓、靜點(diǎn)奧美拉唑、口服四磨湯及嗎丁啉等對(duì)癥治療，術(shù)后16天腸功能恢復(fù)，隨訪15個(gè)月生長(zhǎng)發(fā)育良好。該病例警示我們，十二指腸梗阻的并發(fā)癥中，應(yīng)注意巨十二指腸癥，術(shù)中應(yīng)將擴(kuò)張腸管裁剪或折疊，而不僅僅限于短路手術(shù)和其他解除梗阻手術(shù)，至于在新生兒時(shí)期判斷將來(lái)是否有巨十二指腸癥，目前尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。腹腔鏡組另1例出院后2天窒息死亡，患兒系早產(chǎn)低體重兒，合并中度酸中毒及營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前體重1.8 kg，雖然手術(shù)獲得成功，痊愈出院，但出院后2天窒息死亡，考慮可能與自身心肺功能發(fā)育不良、并發(fā)癥多、一般情況差、早產(chǎn)兒生活能力低下加之手術(shù)打擊有關(guān)。盡管醫(yī)生已告知家屬院外相關(guān)注意事項(xiàng)，醫(yī)生及家屬對(duì)這類(lèi)患兒圍手術(shù)期的高危意識(shí)仍顯薄弱。這提示我們對(duì)于體重輕，尤其＜2 kg，一般情況欠佳的患兒，要慎重選擇，嚴(yán)格掌握腹腔鏡下吻合術(shù)治療CDO的臨床適應(yīng)證:早產(chǎn)兒或低出生體重兒(＜2.0 kg)、合并多種發(fā)育畸形以及嚴(yán)重心肺功能不良者應(yīng)列為禁忌。

27例腹腔鏡組無(wú)明顯近期腹部并發(fā)癥，可能與以下因素有關(guān):①我院有獨(dú)立的新生兒外科專(zhuān)業(yè)，規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)及病人管理制度;②注重圍手術(shù)期的管理，如積極糾正水電解質(zhì)紊亂，利用新生兒暖箱、術(shù)中變溫毯等維持合適體溫，合理的液體量及輸液速度等使術(shù)后硬腫癥消失，重癥肺炎明顯減少;③麻醉水平整體提高;④我科有近10年新生兒外科腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的深入開(kāi)展，腹腔鏡下吻合術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻，越來(lái)越顯示出腔鏡的優(yōu)越性，值得臨床推廣和應(yīng)用。

1 劉 磊，夏慧敏，主編.新生兒外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.435 －436.

2 Bax NM，Ure BM，van der Zee DC，et al.Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia.Surg Endosc，2001，15(2):217.

3 Rothenberg SS.Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children.J Pediatr Surg，2002，37(7):1088－1089.

4 Valusek PA，Spilde TL，Tsao KJ，et al.Laparoscopic duodenal atresia repair using surgical U-clips:a novel technique.Surg Endosc，2007，21(6):1023－1024.

5 Kay S，Yoder S，Rothenberg S.Laparoscopic duodenoduodenostomy in the neonate.JPediatr Surg，2009，44(5):906 －908.

6 李索林，溫 哲，時(shí)保軍，等.小兒腹腔鏡下先天性十二指腸梗阻的診治.中華小兒外科雜志，2005，26(4):183－185.

7 李 炳，陳衛(wèi)兵，王壽青，等.腹腔鏡診治新生幾十二指腸梗阻.中華小兒外科雜志，2011，32(1):71 －73.

8 Kozlov Y，Novogilov V，Yurkov P，etal.Keyhole approach for repair of congenital duodenal obstruction.Eur J Pediatr Surg，2011，21(2):124－127.

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Laparoscopic Anastomosis for Neonatal Duodenal Obstruction

RenHongxia，WuXiaoxia，ChenXinxin，etal.ShanxiChildren’s Hospital，Taiyuan030013，China

ObjectiveTo evaluate the curative effect of laparoscopic anastomosis for neonates with congenital duodenal obstruction(CDO).MethodsFrom December 2008 to September 2011，we retrospectively analyzed the clinical data of 53 cases with CDO.Among the cases，27 underwent laparoscopic duodenal sutured anastomosis and the other 26

open surgery.Eight patients from the laparoscopic group and 8 patients from the open group，who had duodenal stenosis complicated with typeⅠ duodenum atresia，underwent a partial excision of the diaphragm after vertical incision of the anterior part in the duodenum，followed by a transverse suture;15 and 12 cases from the laparoscopic and open groups respectively，who had typeⅡ orⅢ duodenal atresia and annular pancreas，and 4 and 6 cases from the two groups，who had typeⅠ duodenum atresia complicated with fibrosis of the intestinal wall，received diamond-shaped side-to-side duodenoduodenal anastomosis.The operation time，postoperative hospital stay，time for postoperative diet，hospital cost，and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe laparoscopic group recovered postoperative dietearlier，but had longer operation time than the open group ［(5.8 ±1.6)d vs.(7.5 ±2.2)d，t=－3.060，P=0.004;(113.8 ±39.2)min vs.(94.0 ±31.0)min，t=2.034，P=0.047］.No significantly difference was observed in the postoperative hospital stay，hospital cost，and rate of postoperative complications between the two groups(P＞ 0.05).ConclusionLaparoscopic anastomosis is effective for neonates with CDO，and it is superior to open surgery in the postoperative recovery of gastrointestinal function.

Laparoscopy;Congenital duodenal obstruction;Anastomosis

R726.1

A

1009－6604(2012)06－0506－04

2011－12－07)

2012－03－28)

·臨床論著·