陳 瀅 王 晶 楊賽花

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈阻斷術對卵巢功能的影響

陳 瀅 王 晶*楊賽花

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070)

目的 探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈永久阻斷術或臨時阻斷術對卵巢功能及妊娠率的影響。方法 將2008年2月～2009年11月120例子宮肌瘤患者采用簡單隨機化分組方法(隨機數(shù)字表法以及隨機數(shù)余數(shù)分組法)，分為A組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈永久阻斷術)、B組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈臨時阻斷術)及C組(對照組，單純行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術)，各40例，比較3組手術前后血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)的變化及術后妊娠率。 結果 3組術前、術后激素水平都在卵泡期激素正常范圍內(nèi)。分別比較3組術前、術后3個月、術后6個月及術后12個月的E2、FSH及LH水平，A組術后3個月E2水平較術前下降，F(xiàn)SH升高，差異有顯著性(P＜0.05)，術后6個月及術后12個月與術前比較差異無顯著性(P＞0.05)，A組LH和B、C組各激素不同時點差異無顯著性(P＞0.05)。3組間比較，A組術后3個月E2水平明顯低于B組及C組(P＜0.05)，其余3組間差異無顯著性(P＞0.05)。隨訪2年，3組妊娠率差異無顯著性(P＞0.05)。 結論 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈永久阻斷術對卵巢功能的影響是短暫、可逆的，而子宮動脈臨時阻斷術對卵巢功能幾無影響。

子宮動脈阻斷術; 子宮肌瘤; 腹腔鏡; 卵巢功能

在子宮肌瘤的治療方面，子宮動脈阻斷術(uterine artery blocking，UAB)可以單獨應用或聯(lián)合子宮肌瘤剔除術，能夠不切除子宮而達到保留女性生育功能的目的。本研究對2008年2月～2009年11月腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈永久阻斷術、臨時阻斷、不阻斷的3組患者進行隨訪，旨在探討兩種術式對卵巢功能及妊娠率的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標準:最大肌瘤直徑4～10 cm;肌瘤數(shù)目≤6個;漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤(排除宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及黏膜下肌瘤);既往無心血管、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌疾病;無惡性腫瘤及放化療病史;近半年內(nèi)無激素和性激素使用史;有性生活史者術前常規(guī)行宮頸細胞學檢查，排除宮頸癌可能;有月經(jīng)改變或B超下子宮內(nèi)膜厚度≥14 mm者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。手術知情同意談話時，告知患者此研究相關風險及受益內(nèi)容，同意參加研究的患者簽署實驗研究知情同意書。采用隨機數(shù)字表法以及隨機數(shù)余數(shù)分組法隨機分為A組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈永久阻斷術)、B組(腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈臨時阻斷術)及C組(對照組，單純行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術)各40例。其中A組及C組中各有1例術中因盆腹腔粘連嚴重中轉開腹手術而排除本研究外。3組年齡、體重指數(shù)、剖宮產(chǎn)史例數(shù)、肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組年齡、體重指數(shù)、剖宮產(chǎn)史、肌瘤數(shù)目及肌瘤最大直徑的比較(n=40)

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術時間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d，手術均由同一醫(yī)療組醫(yī)生實施。氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，頭低臀高約30°，放置舉宮器。四孔法，氣腹壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。A組(子宮動脈永久阻斷)于腹腔鏡下近宮頸處剪開闊韌帶后葉腹膜，分離暴露雙側子宮動脈，緊靠子宮，以雙極電凝鉗電凝子宮動脈主干，阻斷子宮血供，鏡下見宮體顏色變?yōu)樽霞t色，再行子宮肌瘤剔除術;B組(子宮動脈臨時阻斷)先用10號絲線打一活結阻斷子宮動脈主干，術后予以松解;C組(對照組)不處理子宮動脈。3組均按常規(guī)行子宮肌瘤剔除術:縮宮素20 U宮體注射，用單極電鉤沿肌瘤表面最突出部位的長軸切開子宮漿肌層，直達肌瘤表面。用肌瘤鉆或大抓鉗鉗夾肌瘤并向外牽拉，或用撥棒配合，鈍性剝出肌瘤，蒂部用單極電刀凝固切斷，瘤腔用1-0可吸收線8字縫合或連續(xù)縫合止血，再用1-0可吸收線連續(xù)鎖扣縫合切口。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切取出。

1.2.2 觀察指標 月經(jīng)周期正常者于術前、術后3個月、術后6個月及術后12個月經(jīng)周期3～5 d抽血，以放射免疫法檢測黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵 泡 刺 激 素 (follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)和雌二醇(estradiol，E2)，以了解卵巢功能。1例術后閉經(jīng)1個月，仍按術后相應時間隨訪抽血。有生育要求者術后嚴格避孕1年，共隨訪24個月，觀察其妊娠情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件包。計量資料用Homogeneity of variance進行方差齊性檢驗，方差齊，以±s表示，三組間比較采用 One-way ANOVA，兩兩比較采用LSD法;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有顯著性。

2 結果

2.1 3組手術前后血清激素水平比較

見表1。3組術前、術后激素水平都在卵泡期激素正常范圍內(nèi)(正常值E225～118 ng/L，F(xiàn)SH 2～7 IU/L，LH 3 ～25 IU/L)，術后 6、12 個月與術前差異均無顯著性。分別比較3組不同時點E2、FSH及LH水平，A組術后3個月E2水平較術前下降，F(xiàn)SH升高，差異有顯著性(P＜0.05)，術后6個月及術后12個月與術前比較差異無顯著性(P＞0.05)，A組LH和B、C組各激素不同時點差異無顯著性(P＞0.05)。3組間比較，A組術后3個月E2水平明顯低于B組及C組(P＜0.05)，其余3組間差異無顯著性(P ＞0.05)。

表1 3組術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月生殖激素水平

2.2 3組妊娠率比較

術后隨訪2年，A組、B組及C組妊娠率分別為60.0%(24/40)、65.0%(26/40)、62.5%(25/40)，差異無顯著性(χ2=0.213，P=0.899)。

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剔除術相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)具有損傷小、粘連輕、術后康復快及腹部瘢痕小等優(yōu)點，但較大肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤行LM可能會導致術中術后大出血，術后復發(fā)率高。腹腔鏡下止血較困難，特別是出血較多時反復電凝及鏡下縫合對合較差，可致切口愈合困難，術后吸收熱較高，持續(xù)時間長。LM術中由于不能直接觸摸子宮，影響對肌瘤的識別，易使小的肌瘤殘余，成為復發(fā)的根源［1］。子宮主要由左右兩條動脈供血，而子宮肌瘤患者的子宮動脈則明顯增粗，兩條動脈分支在肌瘤的假包膜形成豐富的血管網(wǎng)。LM術中行UAB主要受到子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)治療子宮肌瘤方法的啟發(fā)。1995年Ravina等［2］首次報道雙側UAE，通過阻斷子宮肌瘤血供，能夠控制臨床癥狀，縮小瘤體，且術后不影響卵巢功能。但UAE術后患者易出現(xiàn)盆腔疼痛、發(fā)熱及下肢酸脹等不適，從而限制了其在臨床的推廣。采用腹腔鏡子宮動脈阻斷+子宮肌瘤剔除術能很好地解決此問題，不僅保留了UAE微創(chuàng)、操作簡單、失血少、恢復快等優(yōu)點，由于剔除了肌瘤，避免了缺血、壞死所導致的并發(fā)癥，而且由于腹腔鏡是在直視下進行，比UAE可靠、徹底，阻斷后不會復通，可有效降低子宮血管的動脈壓及血流量，極少發(fā)生并發(fā)癥［3，4］。

腹腔鏡下子宮動脈阻斷術治療子宮肌瘤雖取得了滿意的近期效果，但是否影響卵巢功能仍為目前研究的熱點［5］。常用的反映卵巢功能的指標有血清FSH、LH及 E2等，卵巢功能衰竭時，E2水平下降，F(xiàn)SH和LH上升。目前對于UAB對卵巢功能的影響尚無定論，阻斷子宮動脈是否會導致卵巢早衰是目前研究的焦點。UAB治療子宮肌瘤的機制與UAE相似，目前關于UAE對卵巢功能的影響報道不一。Walker等［6］報道 UAE 后約有1.6% ～12%的育齡婦女發(fā)生閉經(jīng)，可能與栓塞劑容易通過側支循環(huán)到達和停留在卵巢動脈，影響卵巢血供導致卵巢功能衰竭有關。張桂萍等［7］對56例子宮腺肌病患者行UAE，結果內(nèi)分泌激素FSH、LH、E2水平與術前相比無明顯變化。關于UAB對卵巢功能影響的報道目前不多，楊志永及薄其芳等［8～10］報道對要求保留子宮的子宮良性病變患者行腹腔鏡下UAB，術后1、3及6個月的E2、FSH、LH水平與術前比較差異無顯著性。張春玉等［11］將行子宮肌瘤剔除前先行子宮動脈上行支阻斷術的患者與僅行子宮肌瘤剔除術的患者對比，認為腹腔鏡下子宮動脈上行支阻斷術輔助下行子宮肌瘤剔除術對卵巢功能短期內(nèi)可能有影響，但是一般可以恢復。甄小文等［12］報道腹腔鏡子宮動脈阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除術后2個月FSH水平上升，E2水平下降，術后12個月恢復正常。以上報道說明UAB對卵巢功能影響不大，這可能與卵巢主要血供來自于卵巢動脈，以及子宮動脈阻斷后卵巢能較快建立側支循環(huán)有關。以上文獻中所提到的UAB均為永久性阻斷。鑒于永久性UAB對卵巢功能可能產(chǎn)生的影響，臨時性UAB應運而生。有學者針對有生育要求的年輕患者采用臨時性UAB。本研究A組(永久阻斷)術后3個月E2水平較術前明顯下降，F(xiàn)SH明顯升高，術后6個月恢復到術前水平。A組術后3個月E2水平低于B組(臨時阻斷)及對照組(P ＜0.05)，但術后6、12 個月的E2、FSH和LH水平3組比較差異無顯著性(P＞0.05)。B組與C組術后各時間點的E2、FSH和LH水平差異無顯著性(P＞0.05)。隨訪2年，3組妊娠率差異無顯著性(P＞0.05)。因此，本研究認為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行子宮動脈永久阻斷術對中期卵巢功能無明顯影響，由于子宮動脈被阻斷，短期內(nèi)E2水平下降，F(xiàn)SH水平升高，但具有可逆性;而子宮動脈臨時阻斷術并不影響卵巢功能。

本研究對永久性UAB、臨時性UAB及不阻斷子宮動脈的子宮肌瘤剔除術的隨訪結果表明，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中行UAB可作為要求保留子宮的子宮肌瘤患者的一種手術方式，永久性阻斷及臨時性阻斷對術后卵巢功能的中期影響無明顯差別。對于UAB在延緩子宮肌瘤生長及減少復發(fā)上的作用，還有待于進一步觀察。

1 Chen YJ，Wang PH，Yuan CC，et al.Successful pregnancy in a woman with symptomatic fibroidswho underwent laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels.Fertil Steril，2002，77(4):838-840.

2 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，et al.Arterial embolization to treat uterine myomata.Lancet，1995，346(8976):671－672.

3 路永新，王 沖，施鑫鋒，等.游離子宮動脈的腹腔鏡全子宮切除術68例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7):982－983，985.

4 冷 艷，程光麗，鐘 茜，等.子宮動脈阻斷術在腹腔鏡子宮手術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3):225－226.

5 Tropeano G，Stasi CD，Litwicka K，et al.Uterine artery embolization does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years.Fertil Steril，2004，81(4):1055 －1061.

6 WalkerWJ，Pelange JP.Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids:clinical results in 400 women with imaging follow up.Br J Obstet Gyncol，2002，109(11):1262 －1272.

7 張桂萍，梁桂玲，梁寧安，等.子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病的療效評價.當代醫(yī)學，2011，17(8):4 －6.

8 楊志永.腹腔鏡子宮動脈阻斷術治療子宮腺肌病療效分析.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(12):1227 －1228.

9 薄其芳.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術治療子宮腺肌病臨床療效觀察.濱州醫(yī)學院學報，2010，33(5):359 －361.

10 劉祿斌，雷 麗，劉 暢，等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷結合子宮體三角形切除術治療子宮腺肌病的初步研究.重慶醫(yī)學，2009，38(24):3095－3097.

11 張春玉，蔣本貴，鐘惠珍，等.腹腔鏡下子宮動脈上行支阻斷術治療子宮肌瘤對卵巢功能的影響.臨床研究，2011，49(11):34－36.

12 甄小文，吳綺霞，馮滿歡，等.腹腔鏡子宮動脈阻斷聯(lián)合子宮肌瘤剔除治療子宮肌瘤的臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(11):1142－1146.

(責任編輯:王惠群)

Effect of Uterine Artery Occlusion during Laparoscopic M yomectomy on Ovarian Function

ChenYing，WangJing，Yang Saihua.DepartmentofObstetricsandGynecology，WuhanPLAGeneralHospitalofGuangzhouCommand，Wuhan430070，China

ObjectiveTo compare the effect of transient and permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on the postoperative ovarian function and pregnancy rate.MethodsFrom February 2008 to November 2009，120 patients with symptomaticmyomas were randomly divided into three groupswith 40 patients in each.Group A underwent laparoscopic myomectomy+permanent uterine artery occlusion，group B

laparoscopic myomectomy+transient uterine artery occlusion，and group C underwent laparoscopicmyomectomy only.We determined the preoperative and postoperative(3，6，and 12 months after the operation)serum levels of reproductive hormones and the postoperative pregnancy rate ofall the patients.And compared the results among the groups.ResultsIn the three groups，the pre-and postoperative levels of reproductive hormones were all in the normal range of the follicular stage.In group A，the level of E2at3 months postoperation was significantly decreased，while the level of FSH was significantly increased(bothP＜0.05);whereas，the results were not significantly different at 6 and 12 months postoperation，compared with the preoperative level(P＞ 0.05);no significant changes was detected in the level of LH at all the time points.In groups B and C，we found no significant difference in the level of any reproductive hormones among all time points.Group A showed significantly lower level of E2than that in the groups B and C atmonth 3(P＜0.05)，no other difference was discovered among the three groups.The patients were followed up for two years，during which the pregnancy rate was not significantly different among the groups(P＞0.05).ConclusionsThe effect of permanent uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy on ovarian function is transient and reversible.Transient uterine artery occlusion has little effect on ovarian function.

Uterine artery occlusion;Uterinemyomas;Laparoscopy;Ovarian function

R737.33;R654.3

A

1009－6604(2012)06－0488－04

* 通訊作者，E-mail:jingwang198723@163.com

2012－03－08)

2012－05－15)

·臨床論著·