楊 梅(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021)

抗菌藥物的應用為人類對抗疾病帶來了極大的益處，然而隨著抗菌藥物使用的日益廣泛，不合理用藥現象屢見不鮮，這不僅影響到疾病的治療效果，而且產生了細菌耐藥、感染率提高及醫(yī)療費用增加等一系列問題。2004年衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)，各醫(yī)療單位也制定了相應的合理用藥措施。為了解我院住院患者圍術期抗菌藥物的使用情況，本文進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，調查2010年11月在我院進行手術的121例乳腺癌患者，匯總患者的一般情況、手術類型、切口愈合、細菌學檢查、抗菌藥物使用(包括藥品種類、用法與用量、療程、聯合用藥及藥物溶劑)、實驗室常規(guī)檢查等情況進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

手術切口按《臨床外科學》分類法分類;切口感染診斷標準按照衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的診斷標準，凡切口局部紅、腫、熱、痛、筋膜組織以上有膿性滲出物或拆線后局部有膿液滲出，無論有無細菌學證據，均屬切口感染;醫(yī)院感染診斷按照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協調小組制定的診斷標準;用藥評價標準參照《指導原則》。

2 結果

2.1 一般情況

121例乳腺癌患者全部為女性，平均年齡50.2歲(26～83歲)，平均手術時間為 113 min(其中 ＞3 h者 13例，占10.7%;＜2 h者70例，占57.9%)，平均住院時間為9.2 d，抗菌藥物預防使用率為100%。

2.2 手術類型和切口愈合情況

單側乳腺單純切除術4例，單側乳腺改良根治術88例，乳腺病損切除術2例，乳腺部分切除術19例，乳腺區(qū)段切除術6例，雙側乳腺改良根治術和乳腺導管解剖術各1例。全部為Ⅰ類切口手術，甲級愈合率100%。除9例患者外，其余患者均行術后胸壁引流。

2.3 細菌學檢查及藥敏試驗

未見1例患者進行細菌學檢查和藥敏試驗。

2.4 用藥途徑

42例患者為靜脈給藥，79例患者為先靜脈給藥、后續(xù)口服給藥。

2.5 預防性應用抗菌藥物種類

預防性應用抗菌藥物種類見表1。

表1 121例患者預防性應用抗菌藥物種類［例(%)］Tab1 Types of antibacterials prophylactically used in 121 cases［cases(%)］

2.6 抗菌藥物的用法與用量

121例患者中有48例每日用藥次數減少，即延長了給藥間隔時間;23例用藥劑量增大;老年患者未適當減量。

2.7 預防性應用抗菌藥物療程

預防性應用抗菌藥物的療程見表2。

表2 121例患者預防性應用抗菌藥物的療程［例(%)］Tab 2 Course of treatment with prophylactic antibacterials in 121 cases［cases(%)］

2.8 抗菌藥物的聯合應用

單一用藥117例;二聯用藥4例:青霉素類+氟喹諾酮類3例，氨曲南+氟喹諾酮類1例。

2.9 抗菌藥物使用的溶劑

6例患者使用轉化糖作為藥物溶劑，28例患者所用溶劑的劑量不正確。

2.10 患者術后指標變化

121例患者中，術后體溫正常者54例，體溫升高者37例，體溫升高同時白細胞計數或中性粒細胞計數升高者23例，僅白細胞計數升高者1例，單純中性粒細胞計數升高者6例。

3 討論

3.1 清潔手術預防用藥指征

乳腺癌手術屬于清潔手術，手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物［1］。但此121例患者均預防性應用了抗菌藥物，這不僅增加了患者的醫(yī)療費用，而且可能使患者產生藥品不良反應、菌株耐藥和菌群失調等問題［2］。但《指導原則》中也指出，在高齡或免疫缺陷者等高危人群中可考慮預防用藥，而腫瘤患者年齡偏大，免疫功能低下，因此可以考慮預防用藥。

3.2 預防用藥的選擇

預防手術部位感染或全身感染需依據手術野污染或可能污染的細菌種類選擇抗菌藥物，選擇的抗菌藥物應為殺菌劑［3］。皮膚軟組織感染最常見病原菌為金黃色葡萄球菌，藥物選擇應以青霉素類和第1、2代頭孢菌素為主。但調查結果表明，第3代頭孢菌素仍作為預防用藥在臨床廣泛使用，其他未被推薦的抗菌藥物亦有應用。預防用藥應綜合考慮以下因素:手術部位及在該部位常遇到的感染病原菌;抗菌藥物的抗菌譜;抗菌藥物的不良反應;抗菌藥物的藥動學和藥效學特點［4］。藥物選擇不當不但無法治療疾病，還會導致疾病。

3.3 預防感染初次給藥時間

根據《指導原則》，接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度［1］。但在這121例患者中僅有3例是在術前2 h內給藥，這說明臨床醫(yī)生對首次用藥時間概念不清，未掌握使用抗菌藥物的最佳時間，因為過早、過晚使用抗菌藥物都無法達到經濟、有效預防感染的目的。

3.4 預防用藥療程

《指導原則》規(guī)定，如果手術時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可術中給予第2劑抗菌藥物?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術時間較短(＜2 h)的清潔手術，術前用藥1次即可［1］。但在121例患者中，手術＞3 h的13例中無1例術中給藥，70例手術＜2 h者用藥時間均延長，僅有1例術后停藥時間＜24 h。延長給藥時間不僅無法達到最佳預防效果，而且可能導致不良反應增加［5］、增加患者醫(yī)療費用、延長住院日等后果。

3.5 用法與用量

劑量增大，增加患者肝腎功能負擔，增加不良反應;還存在減少使用頻次、溶劑選擇不恰當及劑量不符合要求的現象。正確使用藥物是藥物發(fā)揮作用的基礎，預防用藥中使用最多的β-內酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，此類藥物增大劑量、延長給藥間隔不符合其藥動學特點，無法發(fā)揮最佳療效。

3.6 聯合用藥

《指導原則》指出，抗菌藥物的聯合應用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥:原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染;單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染;需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病;由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，此外必須注意聯合用藥后藥品不良反應將增多。在本研究的4例二聯用藥，未見到病歷中記錄有明確的符合上述聯合用藥的指征。但由于本研究是回顧性研究，無法準確了解患者當時的具體情況。但藥師仍應關注臨床中無指征用藥的情況，促進抗菌藥物的合理使用。

3.7 細菌學檢查和藥敏試驗

未見1例患者進行細菌學檢查和藥敏試驗，臨床醫(yī)生根據經驗用藥，這可能與檢查費時和結果欠準確有關，但檢查結果可為用藥提供參考，使治療更加有的放矢。

3.8 特殊人群用藥

《指導原則》規(guī)定，老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎臟排泄的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用［1］。但調查顯示，老年(＞75歲)患者使用相同藥物時劑量并未減少，而且有1例79歲患者在無明確應用指征的情況下，使用了依替米星，這不僅難以達到預防用藥的效果，而且可能導致藥源性疾病。

4 干預措施

(1)為進一步深化《指導原則》的貫徹實施，藥劑科聯合醫(yī)務處對全院臨床醫(yī)生進行合理使用抗菌藥物的培訓，并由醫(yī)務處組織進行閉卷考試，考試成績納入科室績效考核指標，強化醫(yī)生對《指導原則》的理解和執(zhí)行;同時醫(yī)院管理部門加大對抗菌藥物應用的監(jiān)控力度。(2)藥師根據抗菌藥物使用中存在的問題，參考藥品說明書并查看文獻，將本院使用的全部抗菌藥物的劑量、溶劑、皮試方法、用法與用量和注意事項等歸納總結并下發(fā)給臨床，及時為臨床提供藥品信息和細菌監(jiān)測情況，使醫(yī)生可以根據實際情況合理選擇藥物。臨床藥師要積極參與查房和病例討論以及患者治療方案的制定，發(fā)現問題及時與臨床醫(yī)生溝通，共同研究解決方案，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，共同推進抗菌藥物的合理使用［6］。(3)審核醫(yī)囑，發(fā)現問題及時與醫(yī)生溝通。每月隨機抽取各科室門診處方和住院病歷進行調查分析，監(jiān)測抗菌藥物的使用情況并將存在的問題上報醫(yī)院，醫(yī)院將問題反饋給各臨床科室并責令其改進。

《指導原則》已經頒布了7年，期間做了進一步的更新，我院也根據實際情況，制定了本院藥品的分級情況和管理制度，以促進抗菌藥物更加規(guī)范、合理地使用。通過本研究表明，在我院的抗菌藥物使用中，還存在一些不合理之處，但通過藥師積極有效的工作，可使抗菌藥物的使用更加規(guī)范。抗菌藥物并不是萬能的，預防手術感染的最佳方法應是加強無菌操作。藥師應積極協助臨床，加強溝通交流，對臨床用藥進行有效干預，使抗菌藥物地使用更加安全、經濟、有效。

［1］ 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［2］ 史占軍，張啞莉，景宗森，等.規(guī)劃化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13(1):57.

［3］ 中華醫(yī)學會外科分會，中華外科雜志編輯委員會.圍術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594.

［4］ 黎沾良.合理使用抗生素預防手術部位感染［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10(1):14.

［5］ 肖秀紅，徐鳳琴，陳麗蓉，等.外科圍術期抗菌藥物應用的調查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(3):320.

［6］ 王 輝.144例闌尾炎手術患者圍術期抗菌藥物應用分析［J］.中國藥物應用與監(jiān)測，2010，7(3):152.