黃義樵，張衛(wèi)萍，汪 澤(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院藥劑科，四川內(nèi)江 641100)

麻醉藥品是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴(lài)性，能成癮癖的藥品。這類(lèi)藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴(lài)性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害［1］。麻醉藥品的濫用和流失已經(jīng)成為對(duì)人類(lèi)生存和發(fā)展構(gòu)成重大威脅的全球化問(wèn)題，各國(guó)政府都予以高度重視并嚴(yán)厲打擊其犯罪行為。為加強(qiáng)麻醉藥品的管理，2005年11月國(guó)務(wù)院重新修訂并頒布實(shí)施了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第442號(hào))，對(duì)麻醉藥品的種植、研究、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)冗^(guò)程及監(jiān)督管理作出了明確的規(guī)定，具有法律效力。2007年衛(wèi)生部組織專(zhuān)家起草并制定了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)麻醉藥品的適應(yīng)證、應(yīng)用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等流通使用各環(huán)節(jié)作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。

本文通過(guò)回顧性統(tǒng)計(jì)分析我院2009年6月26日—2011年6月25日麻醉藥品的應(yīng)用情況，了解麻醉藥品在我院使用的合理性及未來(lái)用藥的趨勢(shì)，為制定來(lái)年的采購(gòu)計(jì)劃，保障全院麻醉藥品的供應(yīng)，滿(mǎn)足腫瘤患者足量使用，避免濫用導(dǎo)致公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等問(wèn)題的發(fā)生，也為臨床合理使用麻醉藥品提供參考依據(jù)，使我院的麻醉藥品管理更加規(guī)范和完善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院信息中心系統(tǒng)，調(diào)取2009年6月26日—2011年6月25日全院麻醉藥品數(shù)據(jù)信息，記錄麻醉藥品應(yīng)用情況，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、單價(jià)、用量、金額、使用頻率前4位科室以及當(dāng)年藥品銷(xiāo)售總金額等信息。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的麻醉藥品限定日劑量(defined daily dose，DDD)值，未公布藥品依據(jù)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，采用其成人主要適應(yīng)證劑量，結(jié)合臨床而確定DDD值并計(jì)算出各藥的用藥頻度(DDDs)，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 我院麻醉藥品使用情況

我院使用的麻醉藥品包括鹽酸布桂嗪片、鹽酸布桂嗪注射液、芬太尼注射液、芬太尼透皮貼劑、鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、鹽酸哌替啶注射液、磷酸可待因片、舒芬太尼注射液，共7個(gè)品種10個(gè)品規(guī)，其中注射劑6個(gè)、片劑3個(gè)、貼劑1個(gè)。2009年6月26—2011年6月25日我院麻醉藥品的消耗數(shù)量及銷(xiāo)售金額結(jié)果見(jiàn)表1，麻醉藥品銷(xiāo)售金額占全部藥品銷(xiāo)售金額比例見(jiàn)表2。

表1 我院麻醉藥品消耗數(shù)量及銷(xiāo)售金額Tab 1 Consumption amount and consumption sum of narcotic drugs in our hospital

表2 我院麻醉藥品銷(xiāo)售金額占藥品銷(xiāo)售總金額比例Tab 2 Proportion of narcotic drugs in total in terms of consumption sum

2.2 我院麻醉藥品用量、DDDs及排序

統(tǒng)計(jì)2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉藥品的用量，根據(jù)各藥DDD值計(jì)算其DDDs，DDDs分析采用DDD法，DDDs=該藥年銷(xiāo)售總量/該藥的DDD值［2］。我院麻醉藥品消耗數(shù)量、DDDs及其排序見(jiàn)表3。

2.3 我院麻醉藥品使用分布情況

2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉藥品使用分布情況見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 使用趨勢(shì)

3.1.1 金額的變化:2009年6月26日—2011年6月25日我院麻醉藥品銷(xiāo)售金額695 724.70元，占藥品銷(xiāo)售總金額142 043 107.10元的0.49%。由表1、2可見(jiàn)，我院麻醉藥品用量各年度內(nèi)呈現(xiàn)波動(dòng)性變化，上半年消耗比例低于下半年，總體有下降趨勢(shì)。如2010年上半年比2009年下半年減少12 941.07元，下降了8%;2011年上半年比2010年下半年減少27 362.65元，下降了13.32%。近年來(lái)住院患者逐年增加，藥品消耗也呈逐步增長(zhǎng)，麻醉藥品的消耗金額理論上應(yīng)當(dāng)遞增，但卻出現(xiàn)了遞減的趨勢(shì)，與蘆宏麗、王治海的報(bào)道一致［3］，原因可能為:(1)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令53號(hào))的頒布，加強(qiáng)了麻醉藥品的管理，從制度和具體實(shí)施細(xì)則上有效控制了麻醉藥品的濫用和流失;(2)鎮(zhèn)痛觀(guān)念的更新與鎮(zhèn)痛方式的多元化，使臨床醫(yī)師可以選擇多種方法達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果;(3)隨著術(shù)中鎮(zhèn)疼泵的廣泛應(yīng)用，使得術(shù)后疼痛的發(fā)生減輕，麻醉藥品使用減少;(4)其他非麻醉性鎮(zhèn)痛藥品，如曲馬多注射液的應(yīng)用、非甾體抗炎藥開(kāi)發(fā)上市品種增加、治療骨轉(zhuǎn)移兼有止痛效果的唑來(lái)磷酸、中藥制劑的苦參注射液等在一定程度上起到了替代作用，這與新藥的開(kāi)發(fā)、科研的進(jìn)步有關(guān)。鎮(zhèn)痛不只是鎮(zhèn)痛藥可以做到的，許多新型的藥物，包括祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中成藥也正發(fā)揮著越來(lái)越大的作用;(5)在人們的潛意識(shí)中對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥還存在著懼怕成癮的心理，盡可能地不使用麻醉藥品;(6)由于對(duì)每張麻醉藥品處方的限量、限時(shí)管理，特別是門(mén)(急)診麻醉藥品的注射劑每張?zhí)幏较薅?次常用量，癌性疼痛患者不得超過(guò)3日常用量，只能在醫(yī)院內(nèi)使用，住院患者的麻醉藥品處方需逐日開(kāi)具［4］，有的醫(yī)師和患者怕麻煩而采用其他非麻醉性鎮(zhèn)痛藥代替。另外從芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、舒芬太尼注射液及鹽酸哌替啶注射液4個(gè)藥品的合計(jì)金額可見(jiàn)，每半年的銷(xiāo)售金額呈現(xiàn)一定規(guī)律，下半年用量高于上半年，可能與上半年春節(jié)期間手術(shù)減少有關(guān)。

表3 我院麻醉藥品消耗數(shù)量(支、片)、DDDs及其排序Tab 3 Ranking of narcotic drugs by consumption amount(ampules or tablets)or DDDs

3.1.2 DDDs的變化:由表3可見(jiàn)，枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸布桂嗪片的DDDs排序2年中一直分別保持在前1、2、3位沒(méi)有變化。芬太尼注射液DDDs排序保持在第1位，用量較平穩(wěn)，可能由于枸櫞酸舒芬太尼注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼的近年開(kāi)始用于臨床，枸櫞酸芬太尼注射液絕對(duì)使用數(shù)量呈下降趨勢(shì);鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸布桂嗪片的使用量2010年6月26日—2011年6月25日較2009年6月26日—2010年6月25日分別平均增加了6 174和132片，總體趨勢(shì)呈現(xiàn)增長(zhǎng)，鹽酸嗎啡緩釋片增長(zhǎng)比例較大，磷酸可待因片DDDs 2009年下半年居第6位，到2010以后升至第4位。由于枸櫞酸舒芬太尼注射液的應(yīng)用，注射用鹽酸瑞芬太尼的DDDs由2010年的第5位下降至2011年的第9位;DDDs增長(zhǎng)最快的是芬太尼透皮貼劑，2年時(shí)間從第10位升至第5位;其他藥物都是呈現(xiàn)小幅度波動(dòng)，變化不大。

表4 我院麻醉藥品消耗數(shù)量排序前4位科室分布Tab 4 Top 4 departments in our hospital ranked by consumption amount of narcotic drugs

3.2 麻醉藥品使用科室分布

注射用鹽酸瑞芬太尼、舒芬太尼注射液、芬太尼注射液、鹽酸哌替啶注射液的應(yīng)用主要分布于麻醉科、手術(shù)室和外科，常用于全麻誘導(dǎo)、手術(shù)或術(shù)后的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。鹽酸嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、鹽酸布哇嗪片、磷酸可待因片主要分布于腫瘤內(nèi)、外科及中醫(yī)科、血液科等，主要用于中晚期惡性腫瘤患者鎮(zhèn)痛;鹽酸嗎啡注射液除了腫瘤內(nèi)、外科使用量較大外，麻醉科和分院手術(shù)室也常使用;鹽酸布桂嗪注射液主要在腫瘤內(nèi)科、血液科、中醫(yī)科及其他內(nèi)科中常用。

3.3 總體應(yīng)用的合理性

3.3.1 消耗數(shù)量的合理性:從DDDs分析可以看出，枸櫞酸芬太尼注射液在我院消耗量最大。枸櫞酸芬太尼注射液是親脂性強(qiáng)的阿片類(lèi)藥，主要用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，作用強(qiáng)度為嗎啡的75～125倍。與嗎啡和哌替啶相比，作用迅速，維持時(shí)間短，不釋放組胺，對(duì)心血管功能影響小，能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，呼吸抑制及成癮性弱于嗎啡以及具有“有意識(shí)麻醉”特點(diǎn)［5］，其用量(包括注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了嗎啡和哌替啶注射液。芬太尼注射液消耗量與我院醫(yī)療水平的快速發(fā)展、手術(shù)量增多、鎮(zhèn)痛泵的廣泛使用相關(guān)，用量增長(zhǎng)有其合理性。

芬太尼透皮貼劑的生物利用度為92%，可持續(xù)72 h恒速釋放芬太尼，使用后血藥濃度逐漸升高，在12～24 h內(nèi)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定，24～72 h內(nèi)達(dá)峰值。當(dāng)皮膚溫度升至40℃時(shí)，血藥濃度可提高約1/3。取下透皮貼片后，血藥濃度逐漸下降，消除半衰期約17 h。與靜注相比，透皮貼劑通過(guò)皮膚持續(xù)吸收，其血藥濃度下降較緩慢［1，5］。2003 年衛(wèi)生部發(fā)出“國(guó)藥監(jiān)安［2002］194號(hào)”文件《關(guān)于芬太尼透皮貼劑增加適應(yīng)證的通知》，批準(zhǔn)芬太尼透皮貼劑增加治療慢性非癌性疼痛的適應(yīng)證，芬太尼透皮貼劑高效、安全、無(wú)創(chuàng)、使用方便的特點(diǎn)，已為臨床醫(yī)師推薦使用和被患者所接受，臨床主要用于中晚期腫瘤患者的持續(xù)性疼痛，其DDDs近年快速增長(zhǎng)符合WHO提倡的無(wú)創(chuàng)給藥原則。

鹽酸哌替啶注射液是人工合成的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果僅為嗎啡的1/8～1/10，肌內(nèi)注射后10 min即出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)時(shí)間約2～4 h，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有中樞興奮作用。通常連續(xù)使用不能超過(guò)10 d，否則會(huì)很快產(chǎn)生耐受或成癮，慢性重度疼痛的晚期腫瘤患者不宜長(zhǎng)期使用本藥［2，5］?！短幏焦芾磙k法》中特別規(guī)定哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用［4］，故哌替啶注射液只適用于急性疼痛的短期治療和禁用嗎啡的患者。WHO也明確提出哌替啶不適于中重度慢性疼痛的治療，全球的哌替啶消耗量呈下降趨勢(shì)［6］，衛(wèi)生部關(guān)于《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中亦不提倡腫瘤患者慢性疼痛使用哌替啶，所以在臨床上哌替啶用量呈下降趨勢(shì)是合理的。

“晚期癌癥長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛(如嗎啡)，無(wú)極量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量”［1］，臨床醫(yī)生按照《癌癥三階梯止痛治療原則》為患者開(kāi)具足量的藥物，包括控緩釋制劑和控制爆發(fā)痛的即釋嗎啡以及預(yù)防或治療不良反應(yīng)的藥物，在良好控制疼痛的同時(shí)，降低藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。癌性疼痛治療理念的改變和相關(guān)法律法規(guī)的修改、對(duì)治療性用藥限制既嚴(yán)格又人性化的管理措施，是麻醉藥品總體使用量增加的重要因素。

3.3.2 劑型選擇的合理性:WHO推薦嗎啡作為治療晚期癌性疼痛的首選藥，把醫(yī)療用嗎啡的消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌性疼痛改善的重要指標(biāo)。發(fā)達(dá)國(guó)家人均消耗嗎啡量為22.23 mg，發(fā)展中國(guó)家人均消耗0.337 mg，中國(guó)人均消耗僅0.13 mg，未達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家人均水平［7］。我院腫瘤科是全市的腫瘤治療中心，針對(duì)中重度、持續(xù)性癌性疼痛的麻醉藥品用量較大，近年來(lái)嗎啡消耗量與全國(guó)增長(zhǎng)的趨勢(shì)一致，特別是口服劑型如嗎啡緩釋片的DDDs一直保持在前2位。嗎啡緩釋片的用量快速增加可能與以下幾方面有關(guān):(1)口服無(wú)創(chuàng)給藥，方便患者長(zhǎng)期用藥，提高了患者的依從性;(2)緩釋制劑給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)，絕大多數(shù)患者給藥1次即可達(dá)到12 h持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛，很好地改善睡眠;(3)血藥濃度峰谷比值低，血藥濃度平穩(wěn)，大大降低不良反應(yīng)和藥物耐受性的發(fā)生;(4)鎮(zhèn)痛效果好，重度癌性疼痛緩解率達(dá)98.6%以上［8］;(5)以緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量作為治療目的理念得到醫(yī)務(wù)人員和患者的共識(shí)。

鹽酸布桂嗪注射液為中等強(qiáng)度的速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，適用于神經(jīng)(尤其是三叉神經(jīng))痛、偏頭痛、炎癥性疼痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、手術(shù)后疼痛、外傷性疼痛、牙痛以及癌性疼痛(屬第二階梯鎮(zhèn)痛藥)等［3，5，9］。2005 年以前鹽酸布桂嗪注射液按一類(lèi)精神藥品管理，其使用量較大，為避免濫用現(xiàn)象，該藥調(diào)整為麻醉藥品管理。從DDDs分析可見(jiàn)，2010年開(kāi)始鹽酸布桂嗪注射液的消耗數(shù)量快速下降，由第7位降至第9位，而其片劑的用量增加，說(shuō)明該藥的應(yīng)用逐漸趨于合理。

芬太尼透皮貼劑及口服劑型如嗎啡的緩控釋片、鹽酸布桂嗪片、磷酸可待因片消耗量呈較大幅度增長(zhǎng)，符合WHO和《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦的三階梯治療及首選無(wú)創(chuàng)給藥途徑的原則，可最大限度減少不良反應(yīng)，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的依從性和生活質(zhì)量。

4 加強(qiáng)麻醉藥品監(jiān)管

4.1 組織、制度的完善

麻醉藥品的管理一直是我院執(zhí)行衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”檢查的重點(diǎn)，根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件精神，我院于2007年8月修訂并實(shí)施了《麻醉藥品和精神藥品管理實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)細(xì)則)，對(duì)組織及制度的建立、職責(zé)的確定及麻醉藥品處方權(quán)的授予、采購(gòu)、運(yùn)輸、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用及使用限量、基數(shù)管理、賬務(wù)管理、空安瓿與廢貼的回收、報(bào)損與銷(xiāo)毀、檢查與處罰、事故報(bào)告等各個(gè)環(huán)節(jié)都作出了詳細(xì)、具體的規(guī)定。加強(qiáng)管理的目的是為了保障合理的醫(yī)療用藥，既確保患者合理、安全、有序使用，又要防止藥品濫用、流失而危害社會(huì)。

4.2 定期培訓(xùn)、檢查

我院將麻醉藥品管理、合理應(yīng)用作為崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)考核合格后才授予麻醉藥品處方權(quán)和調(diào)配資格。按照《細(xì)則》規(guī)定，醫(yī)務(wù)科和藥劑科定期進(jìn)行全院的麻醉藥品知識(shí)培訓(xùn)，每月對(duì)藥庫(kù)和藥房及每季度對(duì)病區(qū)的檢查、督促，全院麻醉藥品的使用和管理逐步規(guī)范。在2011年4月全市“抗菌藥物聯(lián)合整治工作”交叉檢查中，同時(shí)將麻醉藥品的管理作為了重點(diǎn)檢查內(nèi)容，我院麻醉藥品使用與管理工作得到了檢查組的肯定，綜合各醫(yī)院的檢查情況，我院還應(yīng)防范由于工作疏忽而發(fā)生記錄、簽字不全等問(wèn)題，特別是病區(qū)剩余藥液銷(xiāo)毀處理記錄應(yīng)及時(shí)完善，防止麻醉藥品的流失。

麻醉藥品的管理既要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，又要使其充分服務(wù)于臨床。2009年6月26日—2011年6月25日2年間，我院通過(guò)加強(qiáng)麻醉藥品購(gòu)入、使用、儲(chǔ)存、銷(xiāo)毀等環(huán)節(jié)的監(jiān)查管理，麻醉藥品的應(yīng)用總體合理，杜絕了濫用或流失的事件發(fā)生，也沒(méi)有因?yàn)閲?yán)格的監(jiān)管導(dǎo)致患者用藥不足。隨著病源的增多，各注射劑型沒(méi)有明顯的增長(zhǎng)，芬太尼透皮貼劑DDDs增長(zhǎng)幅度最大，口服劑型增長(zhǎng)以鹽酸嗎啡緩釋片、鹽酸布桂嗪片、磷酸可待因片為主。在惡性腫瘤患者的鎮(zhèn)痛治療中，臨床醫(yī)師遵循了WHO倡導(dǎo)的《癌癥三階梯止痛治療原則》，按照口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥和個(gè)體化給藥的原則，能口服的患者避免注射用藥，使我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用趨于安全、有效、經(jīng)濟(jì)。我們共同的愿望是努力實(shí)現(xiàn)讓患者無(wú)痛、讓惡性腫瘤無(wú)痛的理想目標(biāo)［9］。

［1］ 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］38號(hào).

［2］ 鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及利用［J］.中國(guó)藥房，1996，7(5):215.

［3］ 蘆宏麗，王治海.2005—2009年某院住院患者麻醉藥品使用情況分析［J］.中國(guó)藥物與臨床，2010，10(8):909.

［4］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號(hào).

［5］ 衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南［M］.重慶:重慶出版社，2009:1384，1393，1459-1460.

［6］ 李同度.中國(guó)癌痛控制戰(zhàn)略的實(shí)施現(xiàn)狀與展望［J］.腫瘤防治雜志，2003，10(1):1.

［7］ 周建強(qiáng).我市癌痛患者使用嗎啡制劑情況分析［J］.醫(yī)藥與保健，2009，17(7):116.

［8］ 劉 萍.我院住院患者麻醉藥品使用情況分析［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(14):9.

［9］ 國(guó)家藥品監(jiān)督管理局安全監(jiān)管司.關(guān)于下發(fā)《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》的通知［S］.藥管安［1999］68號(hào).