張冬訪 鄭曉軍 張希洲 (宜昌市第一人民醫(yī)院急救中心，湖北 宜昌 443000)

胰島素強化治療急危重癥監(jiān)護病人30例

張冬訪 鄭曉軍 張希洲 (宜昌市第一人民醫(yī)院急救中心，湖北 宜昌 443000)

重癥監(jiān)護;胰島素強化治療

急危重癥監(jiān)護(ICU)病人由于受到各種損傷，機體發(fā)生一系列病理、生理改變，容易出現(xiàn)高能量消耗，高分解代謝等代謝紊亂。目前認為任何類型的嚴重疾病和創(chuàng)傷等應激狀態(tài)可導致糖代謝改變出現(xiàn)高血糖和胰島素抵抗，被稱為應激性高血糖〔1〕。Van den Benrghe等〔2〕也再次證實強化胰島素治療可以降低急危重癥監(jiān)護病人臨床并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。我科根據(jù)Kanji等〔3〕制定ICU病人胰島素強化治療方案為指南，取得滿意療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年1月至2010年10月ICU病人60例;男38例，女22例;年齡15～87歲。其中腦血管意外15例，心肌梗死5例，心肺復蘇后7例，重癥胰腺炎8例，肺性腦病16例，嚴重創(chuàng)傷8例，大面積燒傷1例。既往均無糖尿病史，住院期間出現(xiàn)應激性血糖增高。隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組病人除采取胰島素治療方式不同，其余抗感染、營養(yǎng)支持及重要器官功能支持均相同，兩組病人年齡、性別差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

表1 微量泵胰島素泵注速率調(diào)節(jié)方法

1.2 方法 觀察組采用短效胰島素50 U稀釋至50 m l，每毫升溶液含胰島素1 U溶媒采用生理鹽水。用一次性注射器配制后裝接于微量泵上，根據(jù)血糖來調(diào)節(jié)每小時胰島素用量，原則上應早測定血糖，當血糖6.1～8、8.1～12、＞12mmol/L時靜脈泵注胰島素1、2、3 U/h，見表1。開始時每1～2小時監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖水平調(diào)整測量次數(shù)，要求在12～24 h內(nèi)使血糖達到正常。對照組采用常規(guī)胰島素皮下注射治療，4 h監(jiān)測血糖一次。兩組病人均采用美國強生穩(wěn)步快速血糖儀進行血糖監(jiān)測。

1.3 觀察內(nèi)容 兩組病人并發(fā)癥、繼發(fā)感染、低血糖及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組并發(fā)癥發(fā)生率、繼發(fā)感染率、低血糖發(fā)生率及死亡率有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

3 討論

近年來，控制血糖對危重病患者的意義受到了國內(nèi)外學者的廣泛重視，雖然存在一些爭議，但多數(shù)學者認為對于危重患者用胰島素嚴格控制血糖是必要的。Van den Berghe等〔2〕通過對ICU住院患者的前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn):用胰島素嚴格控制血糖相對于常規(guī)治療明顯降低了ICU內(nèi)和住院期間的死亡率，加快脫機，同時多器官衰竭(MOF)、膿毒癥等發(fā)生率也明顯減少。用胰島素嚴格控制血糖顯示出了良好的療效，同時胰島素嚴格控制血糖可以降低體內(nèi)各種炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)揮較強的抗炎作用，并可能通過增加單核細胞表面的HLA-DR表達，減少細胞凋亡等機制，改善應激狀態(tài)下機體普遍存在的免疫抑制。

危急重癥患者發(fā)生應激性高血糖現(xiàn)象普遍存在，但在臨床工作中，仍未被廣大醫(yī)務人員所重視，究其原因是對血糖管理缺乏足夠的認識，這種糖代謝紊亂，可使患者發(fā)生多種并發(fā)癥〔1〕，如嚴重感染、MOF乃至死亡等。并且高血糖能削弱機體防御機制，降低多形核白細胞動員、趨化和吞噬活性，增加感染發(fā)生率，同時也刺激血管內(nèi)皮細胞活化，血液滯留造成組織器官缺血、缺氧，而感染和器官功能不全可加重應激性高血糖造成惡性循環(huán)，使得許多搶救措施無法達到預期效果〔4〕。

胰島素除有降糖作用外，還能夠促進肌肉的蛋白質(zhì)合成及脂解作用，亦有多種抗炎作用。進行胰島素強化治療能夠顯著降低C反應蛋白水平，同時升高甘露糖結(jié)合凝集素水平，增加內(nèi)皮一氧化氮，減少循環(huán)中的一氧化氮，減少單位細胞腫瘤壞死因子的生成，預防器官衰竭和死亡的發(fā)生。此外，胰島素對心血管也有保護作用，能縮短呼吸機使用時間，與胰島素直接促進肌肉合成及降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生危險有關〔5〕。

在胰島素強化治療過程中需要動態(tài)、綜合地監(jiān)測血糖，合適的血糖監(jiān)測間隔時間，能及時發(fā)現(xiàn)和處理低血糖，根據(jù)患者血糖變化規(guī)律及治療方案及時調(diào)整血糖監(jiān)測間隔時間。同時胰島素強化治療要求胰島素稀釋液現(xiàn)配現(xiàn)用，我科要求24 h更換一次胰島素稀釋液，既不影響藥效下降影響療效，也不會因頻繁更換造成浪費。

1 McCowen KC，Malhotra A，Bistrian BR.Stress-induced hyperlycemia〔J〕.Crit Care Clin，2001;17(1):107-24.

2 Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in themedical〔J〕.N Eng JMed，2006;354(5):449-661.

3 Kanji S，Singh A，Tierngy M.Standardization of intravenous insulin therapy improves the efficiency and safety of blood glucose control in critically ill adults〔J〕.Intensive Care Med，2004;30:804-10.

4 李向暉，宋 楊，王立祥，等.老年危重病患者應激性高血糖的強化胰島素治療〔J〕.中國急救醫(yī)學，2007;27(6):530-2.

5 趙曉東，孟海東，姚永明，等.嚴重創(chuàng)傷患者早期胰島素強化治療對血清炎癥介質(zhì)水平的影響〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2005;17(7):406-8.

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1005-9202(2012)12-2610-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.080

張冬訪(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急危重癥研究。

〔2011-04-14收稿 2011-07-15修回〕

(編輯 張 慧)