張 軍 丁海濤 韓智君 (新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830002)

保留盆腔自主神經(jīng)對(duì)老年男性直腸癌TME術(shù)后性功能和泌尿功能的影響

張 軍 丁海濤 韓智君 (新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院普外科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的探討保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)的直腸全系膜切除術(shù)(TME)對(duì)老年男性直腸癌患者性功能和泌尿功能的影響。方法將36例直腸癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組:觀察組行TME+PANP治療，對(duì)照組行常規(guī)TME治療。術(shù)后進(jìn)行半年隨訪，評(píng)價(jià)患者性功能和泌尿功能，隨訪3年觀察患者局部復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組泌尿功能障礙、性功能障礙發(fā)生率較觀察組低(P＜0.05)，術(shù)后3年兩組患者的局部復(fù)發(fā)率分別為11.1%和16.7%，生存率為74.2%和71.4%，兩組間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)可以較好地保護(hù)老年男性患者的性功能和泌尿功能，而患者局部復(fù)發(fā)率并沒有升高。

直腸癌;全系膜切除術(shù);盆腔自主神經(jīng);泌尿功能障礙;性功能障礙

有研究顯示，直腸癌手術(shù)后有多達(dá)70%的患者出現(xiàn)泌尿功能障礙，25% ～100%的患者出現(xiàn)勃起功能障礙，59%的患者出現(xiàn)射精功能障礙。直腸全系膜切除術(shù)(TME)要求切除全部的直腸系膜，手術(shù)范圍大，患者盆腔的自主神經(jīng)往往也容易受到傷害，術(shù)后泌尿功能障礙發(fā)生率高〔1〕。而隨著患者術(shù)后生存率的提高，如何在保證局部控制率的同時(shí)，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，是直腸癌手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)〔2〕。本研究選擇在我院接受直腸癌手術(shù)的患者，分析對(duì)比保留盆腔自主神經(jīng)(PANP)TME術(shù)與傳統(tǒng)TME術(shù)的治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007～2008年收治的直腸癌患者36例，均為男性，年齡60～79〔平均(62.5±6.7)〕歲，均經(jīng)病理檢查確診。其中黏液腺癌9例，中低分化腺癌17例，高分化腺癌5例，腺瘤惡變5例;腫瘤距齒狀線距離5～10 cm;Dukes分期:A期19例，B期14例，C期3例?；颊呔弦韵氯脒x條件:男性，年齡≥60歲，術(shù)前無勃起功能障礙，無射精功能障礙，無排尿功能障礙;同時(shí)排除Dukes D期、術(shù)后放療、急診手術(shù)、合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病及不依從者。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，兩組患者在年齡、疾病分期、病理分型等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者按常規(guī)TME手術(shù)原則〔3〕:于骶前間隙直視下進(jìn)行銳性分離并保持臟層盆筋膜的完整性，同時(shí)保證切除的腸管與腫瘤遠(yuǎn)端相距2 cm，腫瘤遠(yuǎn)端系膜切除大于5 cm。觀察組患者行TME+PANP治療:于腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷系膜下靜脈，Dukes A期患者切斷乙狀結(jié)腸后，在下腹神經(jīng)內(nèi)側(cè)和骶前神經(jīng)淺面，向下剝離并剪斷直至顯露肛提肌;Dukes B期患者在此基礎(chǔ)上繼續(xù)剝離骶前神經(jīng)，清掃腹主動(dòng)脈分叉處、髂動(dòng)脈內(nèi)側(cè)和骶前淋巴結(jié)，同時(shí)向內(nèi)分離腹神經(jīng)，并盡量保護(hù)盆叢至前列腺、膀胱、精囊的分支，清掃閉孔、髂內(nèi)和直腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié);Dukes C期在B期基礎(chǔ)上繼續(xù)清掃髂總動(dòng)脈外側(cè)、腹主動(dòng)脈周圍、膀胱間隙及髂外淋巴結(jié)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 泌尿功能:Ⅰ級(jí)，無泌尿功能障礙;Ⅱ級(jí)，殘尿量＜50 ml，尿頻，輕度泌尿障礙;Ⅲ級(jí)，殘尿量 ＞50 ml，中度泌尿障礙;Ⅳ級(jí)，因尿潴留或尿失禁需行導(dǎo)尿治療，重度泌尿障礙。性功能:參照勃起功能障礙國際指數(shù)問卷〔4〕及射精功能分級(jí)〔5〕確定性功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，Ⅰ級(jí)，陰莖能勃起完成性交，能正常射精;Ⅱ級(jí)，陰莖能勃起性交，但無射精;Ⅲ級(jí)，勃起尚未達(dá)到性交硬度;Ⅳ級(jí)，陽痿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，性功能、泌尿功能用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，復(fù)發(fā)率等率的比較用Fisher精確概率法，生存率用Kaplan-Meier法計(jì)算，用Log-rank檢驗(yàn)分析兩組患者生存率的差異。

2 結(jié)果

2.1 性功能和泌尿功能比較 分別按性功能及泌尿功能分級(jí)由低至高編排秩次，觀察組患者Dukes各分期泌尿功能、性功能的平均秩次均分別小于對(duì)照組相應(yīng)疾病分期的各功能指標(biāo)秩次，即觀察組術(shù)后性功能、泌尿功能狀況好于對(duì)照組(P＜0.05);同時(shí)，觀察組術(shù)后性功能、泌尿功能正常者(Ⅰ級(jí))顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后性功能障礙、泌尿功能障礙比較(n)

2.2 局部復(fù)發(fā)及生存情況 患者隨訪3年，觀察組局部復(fù)發(fā)2例(11.1%)，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例(16.7%)，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組患者3年生存率為74.2%，對(duì)照組為71.4%，兩組差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

骨盆神經(jīng)和由交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)組成的盆腔自主神經(jīng)共同支配性功能和控制排尿，起自T11～L2神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)發(fā)出向下走行的纖維(上腹下叢)，至骶骨高度分左右兩支，繼續(xù)向下沿髂內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)走行〔6〕;起自S2～S4的盆內(nèi)臟神經(jīng)從骶孔發(fā)出，與腹下神經(jīng)共同組成骨盆神經(jīng)叢，參與陰莖勃起。該神經(jīng)從沿直腸內(nèi)側(cè)韌帶走行，并發(fā)出分支支配直腸、前列腺、精囊、膀胱等。盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷易引起勃起和泌尿功能障礙，腹下神經(jīng)損失則多引起射精功能障礙和尿潴留〔7〕。

傳統(tǒng)直腸癌手術(shù)術(shù)后患者泌尿功能和性功能障礙發(fā)生比例較高，泌尿功能障礙的發(fā)生主要與下列因素有關(guān):切除直腸后，膀胱缺少支撐發(fā)生位移，引起膀胱頸梗阻;手術(shù)損失了與泌尿功能相關(guān)的神經(jīng);無菌性、創(chuàng)傷性膀胱周圍炎，膀胱周圍纖維化、水腫，使膀胱收縮力下降〔8〕。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后性功能障礙的發(fā)生主要與手術(shù)方式、腫瘤部位、病理分型等因素有關(guān)，而這些其實(shí)都與術(shù)中清掃范圍抑或是自主神經(jīng)的破壞程度有一定關(guān)系〔9〕。手術(shù)造成的血管損失和心理方面的原因也一定程度上參與了患者性功能障礙的發(fā)生。盆腔自主神經(jīng)損失會(huì)造成患者性功能和泌尿功能障礙已被多篇文獻(xiàn)證實(shí)。

目前，關(guān)于直腸癌PANP術(shù)的報(bào)道較多，但研究對(duì)象多小于60歲。由于老年人所特有的病理生理狀態(tài)，本研究選擇年齡≥60歲的患者為研究對(duì)象，且篩選出術(shù)前均無泌尿功能障礙和性功能障礙的患者以便于比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TME+PANP組無論性功能障礙發(fā)生率，還是泌尿功能障礙發(fā)生率，均低于單純TME組，說明PANP的TME在老年患者中同樣有較好的療效，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔11〕。對(duì)于PANP的手術(shù)適應(yīng)證，不同的學(xué)者持有不同的看法，但基本原則應(yīng)該是在保證腫瘤根治性切除的基礎(chǔ)上，盡量PANP。PANP手術(shù)可分為以下四型:Ⅰ型保留全部的盆腔自主神經(jīng);Ⅱ型切除腹下神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢;Ⅲ型切除腹下神經(jīng)叢，保留單側(cè)盆腔神經(jīng)叢;Ⅳ型切除全部盆腔神經(jīng)叢。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病變的大小、部位和周圍浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移程度選擇不同的術(shù)式。

總之，對(duì)于老年直腸癌患者，PANP的TME不僅能較好地保護(hù)患者的泌尿功能和性功能，而且患者的局部復(fù)發(fā)率并沒有因此而升高，生存率與常規(guī)全系膜切除無差異，值得進(jìn)一步在臨床推廣。

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R735

A

1005-9202(2012)12-2512-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.031

張 軍(1960-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科疾病的診治工作。

〔2011-09-09收稿 2012-02-29修回〕

(編輯 袁左鳴)