何程祖 (南寧市賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 南寧 530405)

全直腸系膜切除術(shù)治療老年中低位直腸癌臨床療效

何程祖 (南寧市賓陽(yáng)縣人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 南寧 530405)

目的觀察全直腸系膜切除術(shù)(TME)治療老年中低位直腸癌的臨床療效。方法選擇2000～2008年50例老年直腸癌患者(觀察組)，采用TME治療;另選1995～2000年的30例老年直腸癌患者(對(duì)照組)，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，以及保肛率、局部復(fù)發(fā)率、3年生存率。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間為(110±15)min，術(shù)中出血量為(105±40)ml，住院時(shí)間為(14.5±2.0)d;對(duì)照組分別為(188±24)min、(345±119)ml、(18.6±1.8)d，兩組比較差異顯著(P＜0.05)。觀察組保肛率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率、3年生存率分別為80.0%、6.0%、84.0%，對(duì)照組分別為0、26.7%、60.0%，兩組比較差異顯著(P＜0.05)。結(jié)論TME治療老年中低位直腸癌可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率及保肛率。

全直腸系膜切除術(shù);中低位直腸癌;老年;療效

近年來，直腸癌發(fā)病率及病死率逐年上升，其中中低位直腸癌占直腸癌的75%以上。傳統(tǒng)手術(shù)治療中低位直腸癌存在局部復(fù)發(fā)率較高、永久性改道造口、術(shù)后泌尿功能障礙等不足〔1，2〕。老年直腸癌患者多體質(zhì)較弱、合并癥較多，因此在盡可能切除癌灶的前提下提高生活質(zhì)量是主要治療原則。目前，全直腸系膜切除術(shù)(TME)已經(jīng)成為治療中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及吻合口瘺發(fā)生率低的特點(diǎn)，但在老年中低位直腸癌患者中應(yīng)用的報(bào)道較少。2000～2008年，我科采用TME治療老年中低位直腸癌50例，效果較好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2000～2008年采用TME治療的50例直腸癌患者作為觀察組，其中男35例，女15例;年齡60～78歲，中位年齡68歲;病理檢查均為腺癌，其中高分化40例、中分化8例、低分化2例;Dukes分期A期20例、B期15例、C期15例;合并高血壓30例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺病10例。另選我院1995～2000年采用傳統(tǒng)手術(shù)治療的30例直腸癌患者為對(duì)照組，其中男35例，女15例;年齡60～75歲，中位年齡65歲;病理檢查均為腺癌，其中高分化20例、中分化8例、低分化2例;Dukes分期A期15例、B期18例、C期17例;合并高血壓20例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺病5例。兩組術(shù)前均給予降血壓、降糖、改善肺功能等處理，均達(dá)到手術(shù)要求。兩組基本資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或者連續(xù)硬膜外麻醉，取頭低腳高的截石位;作下腹部正中切口，向上繞臍5 cm;逐層切開皮下組織，入腹常規(guī)探查。剝離左側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，結(jié)扎癌灶近端的腸管并曠置。沿腸系膜下血管根部向下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃;結(jié)扎降結(jié)腸動(dòng)脈，切斷腸系膜下動(dòng)、靜脈，注意保護(hù)乙狀結(jié)腸血管弓。于直腸上動(dòng)脈后方，向下清掃淋巴結(jié)及脂肪組織;用電刀銳性分離骶前間隙盆筋膜的臟層與壁層，注意保護(hù)下腹神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢。于直腸前方，沿Denovilliers筋膜進(jìn)行銳性分離;于直腸下1/3段前外側(cè)，用電刀銳性分離直腸側(cè)韌帶，內(nèi)有直腸中動(dòng)脈，不必結(jié)扎。采用Dixon術(shù)式者，下切緣應(yīng)距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上，系膜應(yīng)距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm以上。癌灶距肛門5 cm以上者(腫瘤分化程度差、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)者除外)，均行保肛術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。

1.3 觀察方法 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，以及保肛率、并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3年，記錄兩組患者存活情況及局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量明顯減少，均有顯著性差異(均P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組保肛率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率、3年生存率比較 與對(duì)照組比較，觀察組保肛率、3年生存率顯著提高，局部復(fù)發(fā)率明顯降低，均有顯著性差異(均P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例、切口感染3例、肺部感染1例，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例、切口感染3例、出血1例、肺部感染1例，兩組比較無顯著差異(均P＞0.05)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較(±s，n=50)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較(±s，n=50)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;下表同

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表2 兩組保肛率、腫瘤局部復(fù)發(fā)率、3年生存率比較〔n(%)，n=50〕

3 討論

直腸系膜是指包繞于直腸外的血管、神經(jīng)、淋巴及其間的脂肪結(jié)締組織〔3〕。傳統(tǒng)手術(shù)方式因直腸系膜切除不全，殘余直腸系膜中的癌細(xì)胞成為術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要原因。TME是指將直腸系膜完整的切除，徹底消除了直腸系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，并保證切除標(biāo)本邊緣陰性，從而降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率〔4〕。TME最早由英國(guó)醫(yī)生Bill提出，經(jīng)多年實(shí)踐和完善，已使腫瘤局部復(fù)發(fā)率降至3%～7%，且明顯提高了患者的術(shù)后生存率及生活質(zhì)量〔5〕。本研究觀察組腫瘤局部復(fù)發(fā)率為6.0%，與之相符;且本組患者保肛率達(dá)到80.0%，顯著改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

TME適用于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的T1～T3期直腸腫瘤，且腫瘤未突破臟層筋膜者;而對(duì)于腫瘤體積較大，累及壁層筋膜或周圍器官﹑骶骨者，不適用TME〔6〕。本研究觀察組均為中下段直腸癌，無周圍組織浸潤(rùn)，均行低位或超低位前切除或Miles術(shù)，都符合TME范疇。TME的手術(shù)原則:①直視下，于骶前間隙進(jìn)行銳性分離;②分離過程中，應(yīng)保持盆筋膜臟層完整、無破損;③腫瘤遠(yuǎn)端切除的直腸系膜應(yīng)大于5 cm，切除的腸管應(yīng)距離腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上〔7〕。本研究觀察組的手術(shù)操作均符合該原則。

對(duì)于老年患者行TME是否有必要，尚存在一定爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，直腸癌患者局部復(fù)發(fā)的主要影響因素是直腸前間隙筋膜是否徹底切除及切緣呈陽(yáng)性〔8〕，且直腸癌臨床實(shí)踐指南(NCCN，2008版)亦未將年齡因素作為TME的禁忌。老年人由于年老體弱，且合并癥較多，這可能是導(dǎo)致臨床醫(yī)生開展TME手術(shù)的主要顧慮。本研究觀察組患者術(shù)前均給予降血壓、降糖、改善肺功能等處理，均達(dá)到手術(shù)要求。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量顯著減少;且兩組術(shù)后并發(fā)癥比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，對(duì)老年中低位直腸癌患者實(shí)施TME手術(shù)安全可行。傳統(tǒng)手術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有遠(yuǎn)側(cè)腸管切除5 cm以上才算根治，因此中低位直腸癌患者保肛的機(jī)會(huì)較少。但有研究表明，腹膜返折以下的直腸淋巴引流是向上、側(cè)方擴(kuò)散，不向下擴(kuò)散，因此腫瘤遠(yuǎn)側(cè)腸管切除 2 cm 以上即可〔9，10〕。Heald 等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)切緣≤1 cm的直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為2.6%。本研究觀察組僅復(fù)發(fā)3例，均為盆腔內(nèi)局部復(fù)發(fā)，無吻合口復(fù)發(fā)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于距肛門5 cm以上的直腸癌患者，應(yīng)用TME大多可行保肛治療，這樣既提高了手術(shù)的保肛率，又能達(dá)到根治腫瘤的要求。

吻合口瘺是直腸癌手術(shù)后的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后。有研究認(rèn)為，TME術(shù)中如吻合口位置低，則吻合口瘺發(fā)生率高;為降低吻合口瘺的發(fā)生率，可預(yù)防性地行近端腸造口〔7〕。但本研究顯示，兩組術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率顯著差異，提示TME并不增加吻合口瘺的發(fā)生率。為了預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①確保吻合口完整;②保持吻合口血運(yùn)良好、無張力，必要時(shí)可游離結(jié)腸脾曲;③吻合口距離肛緣小于5 cm者，可于術(shù)后經(jīng)肛常規(guī)放置管徑較粗的肛管，以降低腸腔壓力，5～7 d拔出;④在吻合口處常規(guī)放置引流管，以引流滲血、滲液，預(yù)防局部感染。

綜上，TME治療老年中低位直腸癌可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率及保肛率。

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R735

A

1005-9202(2012)12-2490-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.020

何程祖(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科腫瘤研究。

〔2011-10-15收稿 2011-12-10修回〕

(編輯 徐 杰)