李志娟 董平栓 楊旭明 張輝鋒 李治國 段洪強(qiáng) 李轉(zhuǎn)珍 李春燕

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)聯(lián)合血栓抽吸治療大面積ST段抬高型急性心肌梗死患者的療效

李志娟 董平栓 楊旭明 張輝鋒 李治國 段洪強(qiáng) 李轉(zhuǎn)珍 李春燕

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

目的評價(jià)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP)聯(lián)合血栓抽吸對急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療的急性大面積ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者臨床預(yù)后的影響。方法發(fā)病12 h內(nèi)的急性大面積STEMI患者120例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各60例，均給予規(guī)范的藥物治療并急診冠脈造影，試驗(yàn)組應(yīng)用IABP聯(lián)合冠脈內(nèi)血栓抽吸，對照組單純血栓抽吸后行PCI術(shù)。評價(jià)梗死相關(guān)血管PCI術(shù)后冠脈血流(TIMI)分級，心肌組織灌注(TMP)分級、無復(fù)流或慢血流發(fā)生率、IABP并發(fā)癥及術(shù)后4 w心功能、主要不良心臟事件的發(fā)生情況。結(jié)果試驗(yàn)組PCI術(shù)后 TIMI 3級血流發(fā)生率、TMP明顯高于對照組;慢血流、無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對照組;術(shù)后4 w左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)明顯高于對照組，左心室舒張末期內(nèi)徑、主要不良心臟事件的發(fā)生率小于對照組(均＜0.05)。結(jié)論急性大面積STEMI患者急診PCI前應(yīng)用IABP聯(lián)合血栓抽吸能改善梗死相關(guān)血管的急性心肌梗死溶栓(TIMI)血流，增加冠脈灌注，改善心功能，減少主要不良心臟事件的發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全有效。

主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP);血栓抽吸;心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)

急性大面積ST段抬高型心肌梗死(STEMI)發(fā)病急、死亡率高，預(yù)后差，早期血運(yùn)重建是治療的關(guān)鍵。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療開通梗死相關(guān)血管是目前治療STEMI最有效的方法〔1〕。但STEMI患者急診直接PCI可能導(dǎo)致大量血栓或粥樣硬化斑塊脫落，造成遠(yuǎn)端微血管栓塞，5% ～25%的患者發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象〔2〕，即使梗死相關(guān)動(dòng)脈完全血運(yùn)重建，梗死區(qū)仍存在微循環(huán)缺血，嚴(yán)重影響患者左室功能恢復(fù)及臨床預(yù)后。血栓抽吸是減少急診PCI術(shù)后無復(fù)流及慢血流的有效方法〔3〕。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)廣泛應(yīng)用于高危的PCI患者及心源性休克患者，由于IABP能夠增加主動(dòng)脈根部壓力，改善冠狀動(dòng)脈血流，近年來有研究用于急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象的治療〔4〕。本研究觀察IABP聯(lián)合血栓抽吸對行急診PCI的大面積STEMI患者冠脈血流、心肌灌注、心功能的影響及主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生率，評價(jià)IABP聯(lián)合血栓抽吸對急診PCI的大面積STEMI患者臨床預(yù)后的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2012年2月本院心內(nèi)科住院STEMI患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各60例。兩組患者均急診冠脈造影及冠脈內(nèi)血栓抽吸后行PCI術(shù)，試驗(yàn)組在血栓抽吸前植入IABP，PCI術(shù)后應(yīng)用5～7 d。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡30～75歲;符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動(dòng)態(tài)演變;③心肌壞死標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變;發(fā)病12 h之內(nèi)，無心源性休克;行急診PCI治療;未行溶栓治療。大面積心肌梗死根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義，指心肌梗死面積大于左室心肌的30%，臨床常見為急性廣泛前壁心肌梗死或者急性下壁合并后壁、右室心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈夾層;凝血功能障礙;腦出血急性期;心源性休克;已行溶栓治療的患者;其他如嚴(yán)重的周圍血管病變、嚴(yán)重貧血、不可逆的腦損傷、不可逆的心室衰竭終末狀態(tài)等。兩組患者的臨床特點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 術(shù)前用藥 兩組患者均按急性心肌梗死規(guī)范化方案藥物治療，冠脈造影前常規(guī)口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg。

1.3 IABP植入方法 使用美國ARROW國際公司ACAT1Plus及AutoCAT2兩種機(jī)型的IABP，根據(jù)身高選擇30～50 ml ARROW反搏氣囊。常規(guī)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，置入8 F鞘管。氣囊送于降主動(dòng)脈的左鎖骨下動(dòng)脈至腎動(dòng)脈之間。采用自動(dòng)模式、標(biāo)準(zhǔn)心電觸發(fā)模式或壓力觸發(fā)模式，反搏比1∶2。500ml生理鹽水加4 000 U肝素鈉抗凝并定時(shí)沖洗壓力傳感導(dǎo)管。

1.4 冠脈造影、血栓抽吸及PCI術(shù) 常規(guī)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F鞘管，標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影。試驗(yàn)組冠脈造影后植入IABP。兩組患者冠脈造影后均行血栓抽吸:插入指引導(dǎo)管并將導(dǎo)引導(dǎo)絲送至梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)端，將血栓抽吸導(dǎo)管(3.8F，專用ZEEK導(dǎo)管)沿導(dǎo)絲送至病變部位(注意不要接觸和越過血栓)，尾端接螺口50 ml注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸，同時(shí)前向移動(dòng)抽吸導(dǎo)管接觸血栓，盡可能深層抽吸，持續(xù)負(fù)壓抽吸直至抽吸導(dǎo)管退出體外。將導(dǎo)管和抽吸器內(nèi)的血液和血栓排空，肝素鹽水反復(fù)沖洗，至少抽吸2次。梗死相關(guān)血管殘余狹窄＞70%置入支架。

1.5 觀察指標(biāo) ①置入支架后冠脈血流恢復(fù)情況:冠狀動(dòng)脈血流采用急性心肌梗死溶栓(TIMI)分級:0級，病變遠(yuǎn)端血管無前向血流灌注;1級，病變遠(yuǎn)端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床;2級，3個(gè)以上心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管完全充盈;3級，3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)病變遠(yuǎn)端血管完全充盈。②無復(fù)流或慢血流發(fā)生率:將TIMI2級血流定義為慢血流，TIMI0～1級血流定義為無復(fù)流;③心肌灌注分級(TMP):0級，無明顯組織水平灌注(組織無造影劑通過或染色);1級，心肌有造影劑染色但不排空(下一次造影時(shí)心肌組織中仍有造影劑滯留);2級，心肌組織造影劑排空慢(3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑仍滯留于心肌組織中);3級，心肌組織造影劑排空正常(3個(gè)心動(dòng)周期造影劑排空);④兩組患者均于PCI術(shù)后4 w做心臟彩超，采用二維超聲心動(dòng)圖測量左心房前后徑、舒張期左心室前后徑，采用Simpson雙平面法測左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 兩組冠脈造影及PCI結(jié)果 冠脈造影結(jié)果顯示兩組冠脈病變、梗死相關(guān)血管TIMI血流、植入支架數(shù)無顯著差異(P＞0.05)，見表2。PCI術(shù)后試驗(yàn)組慢血流及無復(fù)流的發(fā)生率低于對照組，心肌灌注分級明顯好于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者基本資料(n=60)

表2 兩組患者冠脈造影結(jié)果〔n(%)，n=60〕

表3 兩組患者PCI結(jié)果(n=60，±s)

表3 兩組患者PCI結(jié)果(n=60，±s)

)〕試驗(yàn)組 1.25±0.62 2.7±0.6 4(6.7)組別 植入支架數(shù)(支)術(shù)后心肌灌注分級無復(fù)流、慢血流發(fā)生率〔n(%對照組 1.35±0.56 1.6±0.3 12(20.0)P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 試驗(yàn)組IABP相關(guān)的并發(fā)癥 試驗(yàn)組3例(5.0%)腹痛，2例(3.3%)下肢缺血，穿刺部位血腫4例(6.7%)，血小板減少3例(5.0%)，均于停機(jī)后恢復(fù)正常。無感染、血管夾層、溶血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 PCI術(shù)后隨訪 PCI術(shù)后4 w，心臟彩超示試驗(yàn)組EF值高于對照組，左心室舒張末期直徑小于對照組，MACE發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者M(jìn)ACE事件及心功能(n=60，±s)

表4 兩組患者M(jìn)ACE事件及心功能(n=60，±s)

組別 PCI術(shù)后4 w MACE〔n(%)〕頑固性缺血新近AMI 死亡左室舒張末直徑(mm) LVEF(%)試驗(yàn)組 2(3.3)0 47.42±2.12 52.2±7.6對照組 9(15.0) 0 0 56.44±3.49 40.4±5.2 χ2/t值 4.904 － － 9.73 10.53 P值0＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對于大面積STEMI患者，由于粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成，直接 PCI術(shù)后常常出現(xiàn)“無復(fù)流”、“慢血流”現(xiàn)象，Morishima等〔5〕研究表明，無復(fù)流患者LVEF下降，左室擴(kuò)張和重構(gòu)，導(dǎo)致MACE增加。血栓抽吸裝置能夠抽出血管內(nèi)大量血栓。近期多項(xiàng)研究均證實(shí)，在急診PCI時(shí)血栓抽吸可明顯降低無復(fù)流及遠(yuǎn)端微栓塞發(fā)生率，改善靶血管血流，改善臨床預(yù)后〔6，7〕。但是部分病人盡管行血栓抽吸術(shù)，PCI術(shù)后仍然有慢血流、無復(fù)流發(fā)生，影響患者心功能恢復(fù)及臨床預(yù)后。對于大面積STEMI患者，臨床心功能差，慢血流及無復(fù)流發(fā)生會(huì)加重心衰，導(dǎo)致病情惡化。目前PCI術(shù)后發(fā)生慢血流、無復(fù)流還沒有確切有效的治療方法，臨床上常用腺苷、維拉帕米、硝酸甘油、血小板Ⅱb/Ⅲa糖蛋白受體拮抗劑冠脈內(nèi)注入，有一定臨床效果。如何進(jìn)一步預(yù)防及減少無復(fù)流及慢血流的發(fā)生、改善心功能，是關(guān)系患者預(yù)后的關(guān)鍵。

IABP作為改善左室功能的輔助治療方式，臨床上廣泛用于急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭及心源性休克〔8〕的治療。由于IABP能夠提高舒張壓，改善冠狀動(dòng)脈灌注，降低心臟后負(fù)荷，從而有效增加心輸出量，是目前常用且有效的對嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病急性期的支持手段。研究發(fā)現(xiàn)〔9〕早期應(yīng)用IABP可以減少PCI術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。國外學(xué)者在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用IABP可以升高主動(dòng)脈根部舒張壓力，增加冠脈灌注，改善心肌組織水平灌注，并減少了微血管阻塞導(dǎo)致的“無復(fù)流”范圍，同時(shí)不影響心臟在左心室低阻力下排血，并降低心肌氧耗，從而改善心功能〔10，11〕。

IABP并發(fā)癥包括動(dòng)脈損傷、血管夾層、栓塞、下肢缺血、內(nèi)臟缺血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺、球囊破裂、出血、感染、溶血、血小板減少等，在高齡、女性、糖尿病、伴有外周血管病變的患者易發(fā)生，多數(shù)并發(fā)癥在停機(jī)后可以完全恢復(fù)，IABP相關(guān)性死亡很少發(fā)生。因此，應(yīng)用IABP的患者需加強(qiáng)臨床觀察與護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)、早處理，可以防止IABP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展。本研究結(jié)果表明IABP臨床應(yīng)用安全有效。早期應(yīng)用IABP對于大面積心肌梗死的患者能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，提高冠脈灌注，改善心功能。在臨床應(yīng)用中放寬IABP應(yīng)用的適應(yīng)證，做到早期預(yù)防性應(yīng)用，規(guī)范性應(yīng)用，并短期應(yīng)用以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Effect of app lication of intra-aortic balloon pum p counterpulsation combined w ith thrombus aspiration on clinical prognosis of ST-segment elevation myocardial infarction patients w ith emergent percutaneous coronary intervention

LIZhi-Juan，DONG Ping-Shuan，YANG Xu-M ing，et al.
Department of Cardiology，the First A ffiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，Henan，China

ObjectiveTo evaluate the effect of application of intra-aortic balloon pump(IABP)counterpulsation combined with thrombus aspiration catheter therapy on patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)for emergent percutaneous coronary interventional(PCI).Methods120 STEMIpatientswere randomized into test and control groups，60 cases in each group.All patients'onset of STEMIwas in 12 hours，all patients were performed thrombus aspiration catheter therapy and emergent PCI.The patients in test group

IABP support treatment and thrombus aspiration before PCI，while the ones in control group received PCI after thrombus aspiration.Thrombolysis in acutemyocardial infarction(TIMI)grade and TIMImyocardial perfusions(TMP)were studied before and after PCI.Themajor adverse cardiac events(MACE)and heart function at4 weekswere studied.ResultsTIMI flow rate，TMP，the occurrence of MACE at4 weeks，left ventricle ejection fraction(LVEF)were significantly differentbetween two groups.ConclusionsApplication of IABP combined with thrombus aspiration catheter therapy on patientswith STEMI for emergent PCIare safe and effective，which can reduce the occasion of MACE，and improve LVEF.

Intra-aortic balloon pump;Thrombus aspiration;Myocardial infarction;Percutaneous coronary interventional(PCI)

R542.2

A

1005-9202(2012)12-2453-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.002

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程中青年科技創(chuàng)新人才專項(xiàng)基金

李志娟(1971-)，女，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病介入診療研究。

〔2011-12-17收稿 2012-02-19修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)