陸光生，張 斌

(解放軍464醫(yī)院，天津300381)

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是潰瘍常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是腹部外科常見急腹癥之一，在治療方面目前存在著不少爭論，哪種方法為優(yōu)尚無公認(rèn)的方案。現(xiàn)將我院1985～2011年收治胃十二指腸潰瘍穿孔587例治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文男509例、女78例，年齡14～82歲、平均41.6歲，其中20歲以下51例、21～30歲76例、31～40歲148例、41～50歲107例、51～60歲98例、60歲以上107例。職業(yè):農(nóng)民289例，工人117例，二者共占69.2%，干部94例、學(xué)生33例、其他職業(yè)54例。發(fā)病季節(jié)與潰瘍病史:發(fā)作月份以12月至4月為多，共352例，占60.0%，其余月份235例。無潰瘍病史123例，有潰瘍病史464例，病史1～9年為多，共387例。穿孔部位:十二指腸球部潰瘍穿孔257例，其中球部前壁穿孔223例、球部后壁穿孔34例。胃潰瘍穿孔141例，其中幽門竇部穿孔103例、胃小彎穿孔38例。其余189例因保守治療而不詳。

1.2 治療方法 非手術(shù)治療189例，手術(shù)治療398例，其中開腹修補(bǔ)術(shù)209例，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)(纖維蛋白膠封閉法)39例，胃大部切除術(shù)(均為畢Ⅱ式)121例，穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV) 29例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以±s表示，肛門排氣時間、住院時間、住院費(fèi)用的比較采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn);并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

手術(shù)組包括穿孔修補(bǔ)術(shù)組和根治性手術(shù)組。開腹修補(bǔ)術(shù)組及腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組總稱為穿孔修補(bǔ)術(shù)組，而胃大部切除術(shù)組及穿孔修補(bǔ)+HSV組總稱為根治性手術(shù)組。結(jié)果見表1，在肛門排氣時間、住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率方面，非手術(shù)組少于手術(shù)組(P均＜0.05)。手術(shù)組中的穿孔修補(bǔ)術(shù)組少于根治性手術(shù)組(P＜0.05)。修補(bǔ)術(shù)組中開腹修補(bǔ)術(shù)組在住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組(P均＜0.05)，住院費(fèi)用少于腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)組(P＜0.05)，肛門排氣時間相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 不同治療方法近期療效比較

3 討論

胃十二指腸穿孔是潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病比較急，病情重，變化快，延誤治療可危及患者的生命［1］。從本組統(tǒng)計結(jié)果來看十二指腸潰瘍穿孔較多，男性較多，且有年齡偏低傾向，而且以農(nóng)民為主。其主要原因是部分患者經(jīng)濟(jì)較為困難，工作、生活無規(guī)律，治療不規(guī)范等一系列原因造成。

近來很多研究結(jié)果表明合適的抗生素和質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑的聯(lián)合藥物治療，可迅速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合。接近一半患者的潰瘍穿孔可自行閉合或經(jīng)非手術(shù)治療而閉合。本組非手術(shù)治療成功178例，與手術(shù)組相比并發(fā)癥少，近期療效確切，提高了患者的生活質(zhì)量，明顯減少了患者的住院時間和住院費(fèi)用。因此，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇非手術(shù)治療是合適和安全的，應(yīng)該引起外科醫(yī)生的重視，我們認(rèn)為可將其作為首選的治療方法。

潰瘍病穿孔的手術(shù)方式包括穿孔修補(bǔ)術(shù)及根治性手術(shù)。穿孔修補(bǔ)的方法有傳統(tǒng)的開腹修補(bǔ)及近年來才開展的腹腔鏡修補(bǔ)。根治性手術(shù)主要包括胃大部切除術(shù)及穿孔修補(bǔ)加HSV。對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，只要沒有出血、梗阻、惡變存在，單純縫合的療效是肯定的［2］。

有作者研究表明在行穿孔修補(bǔ)同時行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率仍較高，而目前內(nèi)科藥物治療的效果基本等同甚至更優(yōu)于該術(shù)式［3］。本組采用穿孔修補(bǔ)術(shù)248例，根治性手術(shù)150例，穿孔修補(bǔ)術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院費(fèi)用均明顯少于根治性手術(shù)組(P均＜0.05)。所以，穿孔修補(bǔ)術(shù)對于搶救患者生命來說是安全而有效的方法，避免了根治性手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。并且，該手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，對缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師也容易掌握。因此，我們認(rèn)為，不能采用非手術(shù)治療的患者，首先應(yīng)考慮選擇穿孔修補(bǔ)術(shù)。

研究表明［4～6］，采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行胃、十二指腸潰瘍引起的穿孔修補(bǔ)已顯示出優(yōu)勢。在腹腔鏡下可明確潰瘍穿孔的部位及腹腔污染程度，對可疑病例尚可取活檢，并能完成修補(bǔ)，其手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后處理與剖腹手術(shù)相似。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)比開腹修補(bǔ)術(shù)損傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥明顯減少，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性［7］。雖然費(fèi)用明顯增加，但是，如果患者經(jīng)濟(jì)條件許可，在有條件的醫(yī)院應(yīng)該是目前比較理想的治療潰瘍穿孔的術(shù)式。

需要說明的是，盡管根治性手術(shù)風(fēng)險大，但它能一次性治愈潰瘍，在條件許可時仍是一種經(jīng)典的方法。

［1］王秀文.胃十二指腸潰瘍急性穿孔42例聯(lián)合治療體會［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(27):51.

［2］吳愛紅，焦英華.胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)的護(hù)理［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(21):80.

［3］Mller MH，Adamsen S，Wjdemann M，et al.Perforated peptic ulcer.How to improve outcome［J］.Scand J Gastroenterol，2009，44 (1):15-22.

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［6］Ohmann C，Imhof M，R?her HD.Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment［J］.World J Surg，2010，24(3):284-293.

［7］任駿，吳彪，龔昭.胃穿孔腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):38-40.