鮑瑞軍，張佩軍，張 慶

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100)

腹腔鏡手術(shù)由于其對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾輕、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥和病死率低，住院時(shí)間短以及術(shù)后疼痛輕和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來已廣泛用于腹腔和盆腔手術(shù)［1］。腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹及體位的改變能夠引起人體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)循環(huán)和呼吸功能影響較為明顯。2009年9月～2011年8月，我們采用美國(guó)BioZ.com無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀觀察兩種麻醉方法下患者心肌酶及血流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)的變化，為腔鏡手術(shù)的安全開展提供可靠的理論依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擬行婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例，年齡24～50歲，體質(zhì)量42～88 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為2組，七氟醚組(S)和丙泊酚組(P)，每組30例。排除對(duì)象:術(shù)前合并有心、腦、肝、腎疾患及重度高血壓患者。

1.2 麻醉方法 患者均未用麻醉前藥物。入室后常規(guī)開放右上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液10～15 mL/(kg·h)。采用MP50監(jiān)測(cè)儀(Philips公司，德國(guó))持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。采用BIS Vista監(jiān)測(cè)儀(Aspect公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)BIS值，并連接BioZ.com數(shù)字化無(wú)創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心功能變化。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg基礎(chǔ)上，S組吸入七氟醚(6%～8%)2 min、P組靜注丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管，兩組在持續(xù)靜脈輸注10 μg/(kg·h)瑞芬太尼的基礎(chǔ)上，S組復(fù)合吸入2%～3%七氟醚，P組復(fù)合靜脈輸4～6 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，間斷靜注維庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中兩組BIS值均維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前5 min停用所有麻醉藥，待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入室后及術(shù)后8 h分別抽取靜脈血5 mL，檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT);采用無(wú)創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀分別監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后1 min(T2)、氣腹前(T3)及氣腹后10、30、60 min(T4、T5、T6)各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、外周血管阻力(SVR)、加速指數(shù)(ACI)、左心室射血時(shí)間(LVET)、收縮時(shí)間比率(STR)、左心做功指數(shù)(LCWI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 P組和S組年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

P組) 35.6±7.3 60.4±7.4 161.2±7.6 66.5±10.2 S組37.8±6.2 60.2±10.0 162.7±5.4 63.1±8.4

2.2 CK-MB、cTnT水平變化 P組和S組手術(shù)前后CK-MB、cTnT水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、cTnT比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、cTnT比較(±s)

組別 n CK-MB(U/L) cTnT(ng/mL) P 組術(shù)前 30 14.33±5.53 0.016±0.007術(shù)后 30 8.90±3.39 0.014±0.006 S組術(shù)前 30 14.23±4.84 0.015±0.006術(shù)后30 10.20±3.40 0.013±0.005

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 P組和S組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表3。MAP、HR、SVR、ACI在各時(shí)點(diǎn)間有差異(P均＜0.05)，兩種麻醉方法間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);SV、STR、LCWI在各時(shí)點(diǎn)間及兩種麻醉方法間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05);LVET在各時(shí)點(diǎn)間無(wú)差異(P＞0.05)，兩種麻醉方法間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);CO在各時(shí)間點(diǎn)間和兩種麻醉方法間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。氣腹后兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化趨勢(shì)表現(xiàn)為HR、MAP、SVR、LCWI升高，STR、SV下降。

表3 P組和S組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 P組和S組手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

MAP (mmHg) HR (次/min) SVR［(dyn·sec)/cm5］CO (L/min)(mL) ACI LVET SV組別(ms) STR LCWI (kg/mm2) P 組T1 78.5±11.6 74.1±10.8 1 237.7±254.5 4.9±0.6 66.5±9.6 117.1±33.7 304.6±31.6 0.35±0.05 3.0±0.6 T2 68.0±10.6 72.6±12.5 1 141.5±243.3 4.5±0.7 60.9±10.2 106.2±32.8 298.5±34.3 0.39±0.07 2.4±0.6 T3 72.1±9.7 68.0±10.8 1 279.7±280.1 4.0±0.5 59.6±9.5 89.6±24.8 305.1±24.6 0.38±0.05 2.3±0.6 T4 83.1±8.4 67.1±11.3 1 573.0±311.1 4.0±0.6 59.7±8.8 89.2±29.7 302.2±25.6 0.42±0.07 2.5±0.6 T5 88.9±11.4 68.5±11.0 1 684.5±425.3 4.1±0.8 57.3±13.2 85.5±35.6 302.9±26.8 0.40±0.07 2.8±0.6 T6 88.7±10.2 69.2±9.4 1 715.6±468.8 5.5±8.1 58.3±8.7 86.5±43.3 301.8±21.9 0.40±0.05 2.9±0.5 S組T1 83.5±11.7 77.4±13.6 1 463.4±365.9 6.8±13.1 57.6±13.6 99.8±41.2 284.8±32.3 0.41±0.11 2.8±0.7 T2 72.4±14.8 74.2±12.9 1 340.2±373.4 4.1±0.7 57.0±10.9 90.1±41.1 288.9±29.8 0.43±0.10 2.3±0.7 T3 71.3±10.6 67.8±10.5 1 490.9±419.7 3.7±0.7 55.3±11.5 82.5±28.1 282.1±63.2 0.43±0.10 2.0±0.5 T4 79.7±13.6 69.9±10.4 1 677.2±443.0 3.5±0.6 49.9±9.0 73.0±25.5 288.3±25.6 0.45±0.08 2.1±0.4 T5 87.2±14.1 73.5±10.7 1 602.5±622.9 3.9±1.1 50.0±14.1 79.6±40.1 285.4±29.6 0.45±0.11 2.6±1.1 T6 88.0±12.6 70.8±12.1 1 785.5±588.0 3.6±0.9 50.2±14.9 76.6±39.4 288.2±33.5 0.45±0.12 2.5±0.7

3 討論

腹腔鏡手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)改變比較復(fù)雜，主要受到腹內(nèi)壓力、高碳酸血癥、麻醉藥物、手術(shù)時(shí)間、患者體位及基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)等因素的綜合影響［2］。BioZ.com無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、測(cè)量準(zhǔn)確、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，能夠很好的反應(yīng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化［3］。腹內(nèi)壓的升高，可引起MAP、SVR增高，CO和CVP上升。Joshi等［4］認(rèn)為CO2氣腹后MAP、SVR明顯升高，心臟指數(shù)不受影響。本研究血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)顯示，婦科腹腔鏡氣腹后MAP、SVR、HR、LCWI升高，ACI下降，CO、SV變化不明顯。兩組患者術(shù)前及術(shù)后CK-MB、cTnT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中氣腹對(duì)患者心肌的損傷并不嚴(yán)重。有研究顯示，七氟醚對(duì)心肌具有心肌保護(hù)作用［5，6］，但并未在本實(shí)驗(yàn)中有所體現(xiàn)。這可能與婦科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)心肌損傷的程度并不嚴(yán)重，且本實(shí)驗(yàn)入選患者術(shù)前無(wú)合并心肺疾患有關(guān)。

吸入與靜脈兩種全身麻醉方式，哪種更具優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)爭(zhēng)論不一，相關(guān)研究結(jié)果也各不相同。蔡宏達(dá)等［6］通過觀察靶控輸注異丙酚靜脈麻醉和異氟醚吸入麻醉的兩組患者Cor、NE、腎上腺素和血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)現(xiàn)靜脈組能更好地抑制機(jī)體的應(yīng)激水平，應(yīng)激系統(tǒng)反應(yīng)較輕，明顯優(yōu)于異氟醚吸入麻醉組。岳中舜等［7］觀察結(jié)果顯示，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈吸入復(fù)合麻醉和異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉均能安全用于婦科腹腔鏡手術(shù)，但七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈吸入復(fù)合麻醉可使血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。劉榮軍等［8］通過測(cè)定不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)只要及時(shí)調(diào)整麻醉深度，異丙酚—瑞芬太尼全憑靜脈麻醉和七氟醚—瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉都可以較好的抑制腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹造成的應(yīng)激反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩種全麻方式對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響變化趨勢(shì)一致，但SV、LCWI、LVET降低及STR上升幅度，丙泊酚組小于七氟醚組，說明丙泊酚—瑞芬太尼全憑靜脈麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與七氟醚—瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉相比要輕。

綜上所述，七氟醚和異丙酚對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響變化趨勢(shì)一致，在復(fù)合瑞芬太尼的基礎(chǔ)上，均可用于婦科腹腔鏡手術(shù)。CO2氣腹對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，但機(jī)體能夠有效代償，維持循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。相對(duì)而言，全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的變化更為明顯。因此，應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)全麻誘導(dǎo)期的麻醉管理，保持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

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