李文成，孫慶華

(天津港口醫(yī)院，天津300456)

髕骨骨折是一種很常見的關節(jié)內(nèi)骨折，近年來髕骨骨折逐漸向老年人和粉碎型發(fā)展。隨著鈦鎳等記憶金屬合金在醫(yī)療上的廣泛應用，聚髕器在髕骨粉碎性骨折方面的應用也得到發(fā)展。我院自2008年引進聚髕器，臨床發(fā)現(xiàn)其效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2008年1月～2012年1月天津港口醫(yī)院骨科收治患者87例為研究對象，其中男46例、女41例，年齡52～81歲、平均61.3歲，骨折位于左側(cè)40例、右側(cè)47例，跌倒傷38例、交通事故傷27例、高處墜落傷22例，均為新鮮骨折，骨折塊≥3。隨機分組，克氏針張力帶組48例，聚髕器組39例。兩組患者年齡、性別、髕骨粉碎程度等方面具有可比性。所有病例符合以下診斷標準:有明確外傷史;多發(fā)于老年人;膝關節(jié)疼痛，腫脹明顯，傷肢伸屈功能障礙;X線攝片檢查可明確診斷。納入標準:符合上述診斷標準，且骨折塊≥3;受傷前能夠獨立行走;單側(cè)髕骨骨折;年齡＞50歲;骨折時間≤2周;有強烈的下地行走欲望;有明確手術適應證。排除標準:病理性骨折、單純橫形或雙側(cè)骨折及合并骨盆或下肢其他部位骨折者;有明顯手術禁忌證患者;受傷前無法行走或活動能力較差者;骨折時間＞2周;兒童骨折;沒有隨訪記錄者。所有患者(隨訪率100%)經(jīng)過9～15個月、平均11.7個月隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后行常規(guī)患肢支具外固定，術前完善常規(guī)輔助檢查，正確評估手術的耐受性和術后康復能力，排除手術禁忌證，術前準備時間為(5±2)d。

1.2.2 手術方法 患者取平臥位，硬膜外麻醉成功后取膝關節(jié)前橫弧形切口，全層切開，顯露骨折斷端，清除骨折端積血及嵌插軟組織，沖洗關節(jié)腔，對合碎骨塊，復位髕骨?？耸厢槒埩ЫM:用2根直徑2.5 mm克氏針平行間距約髕骨橫徑1/3垂直穿骨折線，貼近關節(jié)面由髕骨下極穿至髕尖，針尖針尾各露出0.5 cm，然后采用直徑1.5 mm鋼絲在髕前呈縱“8”字形纏繞，擰緊固定縫合髕前筋膜及髕旁支持帶。聚髕器組:用游標卡尺測量髕骨上下徑，將測得的數(shù)值縮小10%～15%，然后在髕骨上下緣髕腱附麗處分別作2、3個2～3 mm的縱行切口。將所選定的記憶合金髕骨爪浸潤于0～5℃鹽水中，將弧型爪拉平，定位髕骨爪各枝位置，縱行切開股四頭肌腱及髕韌帶達骨質(zhì)，將髕骨爪各枝經(jīng)股四頭肌腱及髕韌帶切口置于已復位好的髕骨上，觀察骨折對位情況，并做適當調(diào)整。復位滿意后，用約40℃溫鹽水紗布熱敷，使髕骨爪迅速復位至原設計形狀，并產(chǎn)生持續(xù)加壓作用。

1.2.3 術后處理 克氏針張力帶組術后石膏托外固定4～6周，然后去掉石膏托進行伸屈膝關節(jié)功能鍛煉。聚髕器組術后彈力繃帶包扎，患肢抬高，術后第2天行股四頭肌等長收縮鍛煉，第5天在CPM下進行膝節(jié)關伸屈功能鍛煉。

1.2.4 觀察指標與評分標準 記錄兩組手術的手術時間，術中出血量，膝關節(jié)功能恢復，骨折平均愈合時間及愈合情況;術中及術后并發(fā)癥:內(nèi)固定物松動、脫落、斷裂等材料反應，感染、炎癥等宿主反應;兩組治療費用及療效評價:按 Bostman床評分系統(tǒng)［1］進行評定:優(yōu)良30～28分，一般27～20分，差＜20分。分別統(tǒng)計術后3個月、6個月隨訪記錄資料，統(tǒng)計兩組的優(yōu)良率，并進行比較。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期手術指標比較 見表1。

表1 兩組患者圍手術期手術指標比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期手術指標比較(±s)

注:與克氏針張力帶組比較，*P＜0.05

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 住院時間(d) 骨折愈合時間(月) 治療費用(元)克氏針張力帶組 48 57.1±6.5 313.5±32.7 15.5±1.8 4.1±0.5 2 725±127聚髕器組 39 55.3±6.3 286.5±27.6 13.2±1.4 3.2±0.2* 8 631±115*

2.2 優(yōu)良率 克氏針張力帶組:平均分23.1分，優(yōu)34例(70.8%)、良 6例(12.5%)、差 8例(16.7%)，優(yōu)良率83.3%;聚髕器組:平均分28.7分，優(yōu)37例(94.9%)、良2例(5.1%)、差0例，優(yōu)良率100%。兩組優(yōu)良率比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

2.3 術中及術后并發(fā)癥 克氏針張力帶組皮下疼痛、感染、內(nèi)固定物脫落或斷裂、關節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、滑囊炎、總并發(fā)癥率分別為2、1、3、7、2、1例和33.3%，聚髕器組分別為0、0、2、0、1、0例和7.7%，兩組比較P＜0.05。

3 討論

髕骨骨折很常見，對于以往年輕人簡單橫行骨折采用克氏針張力帶就可以取得很好的療效，但對于粉碎型骨折、髕骨上下極骨折、斜行或合并有骨缺損的老年患者，該方法療效不能令人滿意(圖1A、B)。首先是由于克氏針張力帶是一種點和線的固定，一些小骨塊不能得到有效固定，特別是嚴重的髕骨粉碎型骨折，穿針困難，難以固定碎骨塊，影響復位及固定效果，且復位不滿意后需重新調(diào)整，加重了骨折創(chuàng)傷，并且術后易發(fā)生克氏針過長刺破皮膚、克氏針及鋼絲松動脫落等并發(fā)癥［2］。而聚髕器通過5個髕爪進行固定，是一種面的固定，對粉碎型骨折的一些小骨塊都可以進行有效固定［3］。且手術操作簡便，無需鉆孔、楔入及其他輔助的內(nèi)固定器材，骨折復位后只需安放已塑形的聚髕器即可獲得牢固固定，不會對骨質(zhì)造成進一步損傷，手術時間也進一步縮短。

本研究發(fā)現(xiàn)，與克氏針張力帶組相比聚髕器組的骨折愈合時間顯著縮短。這主要是因為聚髕器放置于髕骨表面，術中不需剝離骨膜，且各爪支無需穿過骨折塊，不會使骨折塊與髕前腱膜分離或造成新的骨折，加之術中不需切除碎骨塊，最大限度地保留了膝關節(jié)組織的完整性，對血運的破壞較小。若骨折粉碎嚴重，可于伸直位利用股骨髁與髕關節(jié)面的“模具”關系，用掌心擠壓或叩擊髕骨使關節(jié)面解剖復位。而克氏針張力帶組術中不僅需要鉆孔，為保證關節(jié)面的解剖復位常需附加髕旁支持帶的縱切口，在直視下或手指觸摸下縱向貫穿克氏針，間接破壞了血運。此外，鎳鈦聚髕器采用的是奧—馬互逆的記憶金屬，在保證骨折端穩(wěn)定的同時，能在骨折端產(chǎn)生主動的縱向壓應力，記憶性壓應力和生理性應力結(jié)合形成骨折端持續(xù)性和生理性的成骨力值［4］，此應力值在骨折愈合過程中持續(xù)存在，不因骨折線的吸收而消失［5］。且持續(xù)刺激骨折端組織形成與分化，有效促進骨折愈合及降低骨折延遲愈合、骨不連的發(fā)生率(圖1C、D)。

圖1 髕骨粉碎性骨折X線光片注:A、B為術前正側(cè)位;C、D為內(nèi)固定術后正側(cè)位

我們還可發(fā)現(xiàn)，聚髕器組骨折愈合的優(yōu)良率與克氏針張力帶組相比有統(tǒng)計學差異。這主要是因為骨折最終愈合的好壞除與受傷時骨折的類型、內(nèi)固定材料的選擇有關外，與術后康復訓練是否及時也有直接的關系［6］。聚髕器組由于其內(nèi)固定可靠，除嚴重粉碎型骨折外，均可于術后3～5 d下地進行功能鍛煉，這對于預防術后關節(jié)內(nèi)血腫、盡早恢復膝關節(jié)功能有著重要的意義［7］;而克氏針張力帶固定后一般需輔以4～6周的石膏托外固定，在此期間僅能行股四頭肌的等長收縮練習［8］，因此聚髕器組膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率要遠遠高于克氏針張力帶組。

據(jù)文獻報道髕骨關節(jié)面不平整程度超過1 mm，其創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率就會增加20%左右［9］。因此臨床治療髕骨骨折時除需重建伸膝裝置的連續(xù)性，進行堅強有效的內(nèi)外固定，更重要的是恢復髕骨關節(jié)面的平整?？耸厢槒埩Ч潭m有較可靠的生物力學固定效果，但對于嚴重粉碎型髕骨骨折，由于其關節(jié)面粉碎、不平滑、前后對合不齊，其作用就顯得力不從心，術后容易產(chǎn)生“臺階”，破壞了膝關節(jié)伸屈活動時髕骨對股骨髁關節(jié)面均勻分布的壓力，術后還需要輔以6周左右的石膏托外固定，難以進行早期有效的膝關節(jié)功能鍛煉，導致膝關節(jié)粘連、僵硬，功能受到影響，即使復位再好，療效優(yōu)良率亦難以提高［10］。聚髕器組手術操作簡便，無需鉆孔及楔入其他輔助內(nèi)固定器材，骨折復位后只需安放已塑形的聚髕器即可獲得牢固固定，不會對骨質(zhì)造成進一步損傷。同時聚髕器根據(jù)髕骨、髕股關節(jié)的解剖學和生物力學特點設計，可根據(jù)髕骨的生理弧度而塑變［11］，外形與髕骨外形基本貼服，利用材料本身的特殊性能以及爪支的形狀特點，能多方向、向心性、縱向為主和持續(xù)自動地向骨折端施加聚合加壓力，兼有復位與固定的雙重作用，其內(nèi)固定效果可靠，不需外固定，便于早期功能鍛煉，減少了關節(jié)僵硬、肌萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生［12］。因此兩組相比術后關節(jié)強直和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率有顯著性差異。尤其對于老年患者，自身基礎疾病比較多，長期臥床更增加了患者褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，對于老年患者更能突出聚髕器的優(yōu)越性。

聚髕器雖然具有很多優(yōu)點，但是其價格昂貴，總體費用要遠遠高于克氏針張力帶。但是聚髕器應用的是鎳鈦記憶合金，彈性模量僅為不銹鋼的1/4，應力遮擋小，屬彈性固定。且其耐磨、耐蝕、耐疲勞，組織相容性優(yōu)良，可長期置留于體內(nèi)而無損害，故患者無特殊情況和要求不需二次手術取出，減輕了患者二次手術的痛苦和經(jīng)濟負擔。所以總體比較，克氏針張力帶組在總費用方面反較聚髕器組更具優(yōu)勢。

［1］Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，1981，13(3):196-202.

［2］李玉茂，蔡奮忠，趙勇，等.記憶合金聚髕器及絲線捆扎治療髕骨骨折［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(1):84-85.

［3］江波，沈憶新，伏治國.鎳鈦記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折［J］.蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2007，27(3):489-492.

［4］張春才，禹寶慶，許碩貴，等.應用生理性成骨力值概念治療骨折與骨不連—兼論MO現(xiàn)象與有效固定［J］.中國骨傷，2007，20 (6):361-363.

［5］戴海，曾心一.記憶聚髕器治療髕骨骨折42例［J］.中國組織工程研究與康復，2008，12(30):5973-5975.

［6］戴建輝，林海濱，陳文煌，等.髕骨骨折幾種內(nèi)固定方法的臨床療效比較［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(3):209.

［7］Bucholz RW，Heckman JD，Court-Brown CM.Rockwood＆Green's Fractures in Adults［M］.6th edition.Lippincott Williams＆Wilkins，2006:1973-1974.

［8］高明宏，劉安慶，鄢宏，等.不同類型髕骨骨折手術治療與并發(fā)癥分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23(12):983-985.

［9］Kumar G，Mereddy PK，Hakkalamani S，et al.Implant removal following surgical stabilization of patella fracture［J］.Orthopedics，2010，33(5):328-329.

［10］喻長純，楊明路，王園園.形狀記憶合金髕骨爪置入治療髕骨骨折121例資料回顧［J］.中國組織工程研究與Ⅰ臨床康復，2008，12(39):7673-7676.

［11］黃衛(wèi)國，李玉民，袁義明，等.膝前正中直切口鎳鈦聚髕器治療髕骨粉碎性骨折［J］.中華骨科雜志，2007，7(27):514-517.

［12］李松哲，李成福，李林.改良AO克氏針張力帶鋼絲與聚髕器治療髕骨骨折臨床分析［J］.中國修復重建外科雜志，2006，20 (11):1153-1154.