周錦華

非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起［1］。心血管外科ICU患者因病情危重，為了監(jiān)護(hù)及治療的需要，常需在體內(nèi)留置多根導(dǎo)管，但導(dǎo)管的意外拔除已成為ICU中常見(jiàn)且棘手的問(wèn)題。UEX如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，有可能成為患者的致死原因，也會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，只有充分了解導(dǎo)致UEX的相關(guān)因素，尋求有效的防范措施，才能保障患者的生命安全?，F(xiàn)將我科2001年8月～2011年8月發(fā)生的120例UEX進(jìn)行相關(guān)因素分析，并提出防范措施。

1 臨床資料

我科心臟術(shù)后帶有氣管插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈測(cè)壓管、胸腔閉式引流管及胃管的患者4600例，發(fā)生UEX 120例，發(fā)生率為2.61%，其中男78例，女42例。年齡1個(gè)月～87歲。

2 UEX的相關(guān)因素分析

2.1 年齡特點(diǎn) 從我科發(fā)生UEX的年齡分布看，多見(jiàn)于學(xué)齡前兒童與高齡老年人。學(xué)齡前兒童59例，占49.17%;高齡老年人36例，占30%;其他25例，占20.83%。這可能與他們的生理特點(diǎn)有關(guān)。學(xué)齡前兒童生理心理發(fā)育都不成熟，存在反應(yīng)敏感、忍耐性差及溝通交流困難的問(wèn)題，易發(fā)生自行拔管。3歲以下嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊，在躁動(dòng)情況下易導(dǎo)致脫管。高齡老年患者受疾病折磨后易致情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)、理解能力差，同時(shí)高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒－睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為［2］。

1.2 拔管種類(表1)

表1 拔管種類(n=120例)

表1顯示，UEX的幾率:胃管＞經(jīng)口氣管插管＞橈動(dòng)脈測(cè)壓管＞胸管＞經(jīng)鼻氣管插管＞尿管＞中心靜脈導(dǎo)管，這與置管方式及種類有關(guān)。胃管和氣管插管的刺激會(huì)使患者咽部疼痛、惡心，而又無(wú)法把自己的想法及身體的不適表達(dá)出來(lái)，因而容易出現(xiàn)煩躁、悲觀、絕望，不配合治療護(hù)理，甚至自行拔除各種管道。經(jīng)口氣管插管的脫管率較經(jīng)鼻氣管插管高，這與前者給患者造成的不適感更重，且不容易固定有關(guān)。橈動(dòng)脈測(cè)壓管的脫管與置管的位置有很大關(guān)系。在手腕部橈動(dòng)脈處置管，因此處正好是手部約束帶捆綁的位置，且手腕關(guān)節(jié)是患者活動(dòng)最多的部位，因此容易脫管。

1.3 固定不牢 胃管和氣管插管主要是因?yàn)槟z帶被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換。中心靜脈導(dǎo)管和胸管未用縫線固定或縫線太松，以致患者活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)的外力作用下脫出。本組因固定不牢導(dǎo)致的UEX 39 例，占32.50%。

1.4 鎮(zhèn)靜效果不佳 有資料表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者自行拔管率高［3］。本組患者中因鎮(zhèn)靜效果不佳導(dǎo)致的UEX 67例，占55.83%?；颊咝g(shù)后早期因麻醉未完全清醒、切口疼痛、口咽干燥、留置導(dǎo)管不適等原因處于躁動(dòng)狀態(tài)，易自行拔管。

1.5 約束不當(dāng) ICU患者可以因各種原因?qū)е乱庾R(shí)障礙、煩躁不安而無(wú)意識(shí)地拔管［4］。本組中因約束不當(dāng)導(dǎo)致的UEX 8例，占6.67%。發(fā)生拔管的方式:患者在躁動(dòng)過(guò)程中約束帶松脫;患兒雖約束四肢，但沒(méi)戴手套，頭部下移至手部約束的地方致插管拔出;也有清醒患者拒絕手腳約束并向護(hù)士表示自己絕不會(huì)拔管，于是未給予手腳約束，最究導(dǎo)致自行拔管或自我活動(dòng)時(shí)不慎意外脫管。

1.6 護(hù)理操作不當(dāng) 護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)沒(méi)有兩人合作配合進(jìn)行，或交接班翻身檢查皮膚情況時(shí)，動(dòng)作過(guò)猛致使導(dǎo)管被過(guò)度牽拉脫出。本組發(fā)生6例，占5.00%。

1.7 時(shí)間特點(diǎn) 本組患者UEX多發(fā)生于中午及夜班，主要因中午及夜班工作忙、人員少，當(dāng)班護(hù)士忙于治療等工作或?qū)τ谒郀顟B(tài)的患者主動(dòng)巡視不夠所致。

1.8 值班人員 本組患者發(fā)生UEX時(shí)，值班護(hù)士以工作2年內(nèi)的輪轉(zhuǎn)護(hù)士為大多數(shù)，因此與值班護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)及能力有關(guān)。

2 防范措施

2.1 加強(qiáng)健康宣教 術(shù)前ICU護(hù)士要到病房對(duì)次日手術(shù)患者進(jìn)行宣教，應(yīng)告知患者術(shù)后身上可能帶有的管道，可能出現(xiàn)的癥狀，并教會(huì)其應(yīng)對(duì)方法，讓患者心里有數(shù)，以免因缺乏對(duì)自身所置管道的自我保護(hù)意識(shí)，而發(fā)生UEX。

2.2 盡量使用痛苦小、易固定的置管方式 經(jīng)鼻氣管插管管徑小，易固定，方便護(hù)理，對(duì)患者咽喉部的刺激小，可耐受時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)不易拔管。因此應(yīng)盡可能選擇經(jīng)鼻氣管插管。

2.3 改進(jìn)固定方法 患者從手術(shù)室回到ICU后應(yīng)常規(guī)檢查各導(dǎo)管的固定是否牢固，對(duì)氣管插管要進(jìn)行二次固定。我科原來(lái)是使用寸帶捆綁進(jìn)行二次固定，但因寸帶捆綁后導(dǎo)管的可移動(dòng)空間較大，仍易脫管。經(jīng)反復(fù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)用加壓固定膠帶，膠帶兩端剪成叉口，將膠帶繞過(guò)患者頸部，再將剪開的叉口分別順時(shí)針和逆時(shí)針纏繞于氣管插管，這樣的固定非常牢固，很好地杜絕了氣管插管的UEX。

2.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑 鎮(zhèn)靜劑的使用是防止UEX發(fā)生的重要手段之一。對(duì)于術(shù)后疼痛、呼吸機(jī)拮抗、不耐受氣管插管及對(duì)被動(dòng)體位不適的患者及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松藥，可消除患者不適，減少UEX的發(fā)生。

2.5 及時(shí)有效約束肢體 應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生［5］。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者是否需要肢體約束進(jìn)行充分評(píng)估，尤其是對(duì)清醒患者，除了四肢約束，最好還要給患者戴手套。因?yàn)榛颊咝毓芎湍蚬艿奈恢秒x上肢約束的位置很近，上肢約束后手指仍可活動(dòng)，本組就出現(xiàn)在約束狀態(tài)下將胸管或尿管拔出的病例。

2.6 規(guī)范操作 在為患者翻身體療、口腔護(hù)理、嬰幼兒更換動(dòng)脈置管敷貼時(shí)應(yīng)有兩名護(hù)士共同配合，1名負(fù)責(zé)固定導(dǎo)管的位置，1名負(fù)責(zé)操作，防止導(dǎo)管移位或脫出。

2.7 合理排班 在患者易拔管的高危時(shí)段(中午及夜班)盡可能增加人手，加強(qiáng)巡視，對(duì)高危患者重點(diǎn)防護(hù)，護(hù)士要新老搭配，分工協(xié)作。

2.8 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降［6］?？剖覒?yīng)進(jìn)行分層次培訓(xùn)，尤其是工作2年內(nèi)的輪轉(zhuǎn)護(hù)士更要重點(diǎn)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知、患者情況的評(píng)估、對(duì)UEX的防范及出現(xiàn)UEX時(shí)的應(yīng)急處理措施等。科室應(yīng)把UEX的發(fā)生作為護(hù)理不良事件納入質(zhì)控范圍。針對(duì)每例UEX的患者應(yīng)組織護(hù)士共同討論發(fā)生原因并商討對(duì)策，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

3 小結(jié)

UEX的發(fā)生存在著主客觀多方面的因素，其危害性非常嚴(yán)重。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其發(fā)生的相關(guān)因素，采取有效的防范措施，將UEX的發(fā)生率降到最低，以確保ICU患者的生命安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］邱秀娉，盧桂芳，謝碧珍，等.ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(20)42.

［2］范河谷，關(guān)月嫦，許智紅.ICU老年患者夜間非計(jì)劃性拔管原因分析與對(duì)策［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2002，9(6):34－36.

［3］羅德生，王 慧，方 敏.綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(16):37.

［4］秦 紅.ICU病人自行拔管的危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(10):53.

［5］方 靜，楊海燕，劉 漢，等.ICU病人氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.護(hù)理學(xué)雜志(外科版)，2004，19(2):37－38.

［6］盧小芹，朱早蘭.護(hù)理干預(yù)降低ICU氣管插管患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的臨床觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(19):54.