王春鳳

創(chuàng)傷性休克是在臨床上較為常見、死亡率較高的危急重癥，嚴(yán)重威脅著患者身心健康，導(dǎo)致全身多臟腑器官功能損傷的一種循環(huán)功能障礙綜合征［1］。近年，我科對創(chuàng)傷性休克致多臟器功能障礙患者進(jìn)行有效搶救與護(hù)理，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年12月，我科收治創(chuàng)傷性休克致多臟器功能障礙患者53例，其中男29例，女24例。年齡25～70歲，平均(37.4±8.1)歲。骨折16例，軟組織損傷26例，血管神經(jīng)損傷斷裂11例。合并急性呼吸窘迫(ARDS)14例，急性腎功能衰竭(ARF)9例，心功能衰竭(HF)8例，ARF+ARDS 7例，ARDS+HF 7例，ARF+ARDS+DIC 5例，ARF+ARDS+HF 3例。創(chuàng)傷性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)具有外傷史。(2)收縮壓＜90 mmHg，或血壓下降程度大于40 mmHg，或脈壓差減少大于20.3～30.0 mmHg。(3)組織灌注不良及出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。

1.2 搶救方法 以挽救生命為第1位，將保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾依次排在第2，3，4位，力爭全面達(dá)到，矛盾時(shí)舍肢保命。急救措施:(1)休克臥位、保暖、骨折處制動和固定。(2)對生命體征進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。(3)保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道。(4)建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)抽血作交叉配血，置深靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈壓。(5)留置導(dǎo)尿監(jiān)測每小時(shí)尿量，維持在0.5 ml·kg－1·h－1。(6)盡快處理活動性出血，當(dāng)懷疑休克是由于內(nèi)出血引起，就應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。(7)盡快抽血做臨床化驗(yàn)。

2 搶救及護(hù)理措施

2.1 呼吸支持 清理呼吸道分泌物，保持通暢，面罩給氧，濃度以37%～45%為宜。但患者血壓偏低，處于休克狀態(tài)，治療上應(yīng)該快速提高動脈血氧濃度，改善機(jī)體缺氧情況［3］，提高搶救成功率。本文3例患者，出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度進(jìn)行性下降，床邊X線提示存在血?dú)庑?，進(jìn)行胸腔閉式引流、機(jī)械通氣等綜合治療護(hù)理后，患者病情好轉(zhuǎn)。

2.2 盡早控制活動性出血 如果是小動脈、小靜脈出血，可采用血管鉗或絲線進(jìn)行結(jié)扎止血;若是較大創(chuàng)面出血，則用無菌紗布包扎加壓止血，且抬高患肢;若稍微大一些動脈、靜脈出血則使用小血鉗夾閉出血點(diǎn);使用止血帶止住四肢血管出血，記錄止血時(shí)間，每隔1 h開放止血帶5min，防止肢體出現(xiàn)壞死;對于胸腹腔內(nèi)大出血，則在積極抗休克同時(shí)，還應(yīng)立即行手術(shù)探查止血。

2.3 迅速擴(kuò)充血容量 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，建立2條或2條以上以上靜脈通路以便迅速擴(kuò)充血容量，使用16 G～18 G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液，有計(jì)劃分步驟補(bǔ)充晶、膠體溶液，全血或代血漿，輸液速度達(dá)到2000～3000 ml/h，必要時(shí)加壓輸液或輸血。進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，正常值為5～10 cmH2O，根據(jù)血壓及中心靜脈壓隨時(shí)調(diào)整輸液速度，防止急性肺水腫發(fā)生。

2.4 嚴(yán)密監(jiān)測病情 嚴(yán)密觀察患者神志、脈搏、呼吸、血壓、心率、尿量、口唇、四肢末梢循環(huán)以及意識表情，觀察休克糾正情況，如休克癥狀沒有緩解或輸液速度減慢后又出現(xiàn)休克癥狀，表示存在活動性出血，應(yīng)立即進(jìn)行急診手術(shù)止血［4］。如患者出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，提示可能存在ARDS，應(yīng)立刻行機(jī)械通氣，改善預(yù)后。本組病例中有5例患者出現(xiàn)微循環(huán)淤血，皮膚黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行快速準(zhǔn)確處理控制病情惡化。

2.5 監(jiān)護(hù)腎功能 尿量是腎臟灌注功能的體現(xiàn)，也是判定休克的重要指標(biāo)，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量、色澤及比重，如尿量＞30 ml/h表示血容量已基本補(bǔ)充，休克癥狀得到緩解則可以適當(dāng)減慢輸液速度。pH值保持7～8，有效防止形成管型血紅蛋白，從而阻塞腎小管。尿比重反映腎臟功能，尿比重正常值在1.003～1.030，如果長時(shí)間內(nèi)尿比重偏低說明腎功能出現(xiàn)障礙應(yīng)密切監(jiān)測。

2.6 心理護(hù)理 雖然患者處于休克狀態(tài)，但仍然有一定意識，醫(yī)護(hù)人員在整個搶救過程中要忙而不亂，有條不紊，快速、有序地完成各項(xiàng)搶救工作，給患者及家屬心理上的安全感，穩(wěn)定患者情緒，使其積極配合搶救治療。

3 結(jié) 果(表1)

表1 創(chuàng)傷性休克伴不同臟器功能障礙的患者死亡情況

4 討論

創(chuàng)傷性休克［5］是指機(jī)體突然遭受劇烈的外界暴力，導(dǎo)致重大臟器損傷、出血等，有效循環(huán)血量劇減，微循環(huán)組織灌注不足以及疼痛、恐懼等多重因素引起的機(jī)體代償性失調(diào)綜合征。如果稍微延誤搶救最佳時(shí)期，則極可能危及生命，因此，醫(yī)務(wù)人員要樹立高度的責(zé)任心，在整個搶救過程中分秒必爭，迅速確定搶救方案，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，提高搶救成功率。

創(chuàng)傷性休克具有傷情重、復(fù)雜、變化快的特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員必須具備快速的反應(yīng)能力、豐富的急救知識、嫻熟的搶救技能和病情觀察能力，熟悉搶救流程以及心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)等儀器的使用，積極主動地實(shí)施急救措施，為患者贏得搶救時(shí)間。

［1］喬 燕.創(chuàng)傷性休克病人的急救與護(hù)理［J］.延安大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，9(2):72－73.

［2］高士杰，劉 峰，王繼文，等.大黃對創(chuàng)傷性休克患者胃腸功能障礙及多器官功能不全綜合征的治療作用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(10):586－588.

［3］王 萍.1例多發(fā)性骨折伴創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(4):95.

［4］蘇月南，關(guān)常青，曾燕轉(zhuǎn).兩種限制性液體復(fù)蘇方案搶救創(chuàng)傷性休克的對比研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(24):2778－2779.

［5］黃明靜.創(chuàng)傷性休克患者的院前急救護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(13):1243－1244.