曾莉岑瓊胡波

程序化管理是指對(duì)擬完成的工作進(jìn)行詳密安排，制定科學(xué)的工作程序，并按照程序進(jìn)行操作的一種管理模式，以保證每個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，提高工作效率［1］。機(jī)械通氣作為一種人工替代或輔助呼吸的有效手段，是搶救各種原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的治療手段［2］。機(jī)械通氣中采用的呼吸機(jī)是所有治療性設(shè)備中風(fēng)險(xiǎn)最高的［3］，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響著機(jī)械通氣的療效及并發(fā)癥的發(fā)生，所以實(shí)施機(jī)械通氣的患者多安置于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。為進(jìn)一步提高護(hù)理工作效率，規(guī)范機(jī)械通氣護(hù)理操作流程，減少患者相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，我科于2010年6月對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施護(hù)理程序化管理，采用循證醫(yī)學(xué)模式對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)設(shè)備及物品、?？谱o(hù)理人員綜合素質(zhì)及插管后風(fēng)險(xiǎn)因素防范及處理等進(jìn)行有計(jì)劃性、循序漸進(jìn)的程序化流程管理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2011年7月我院綜合ICU收治的103例實(shí)施機(jī)械通氣的患者設(shè)為觀察組，男57例，女46例。年齡18～79歲，平均(49.94±7.23)歲。經(jīng)鼻或口氣管插管71例，氣管切開(kāi)32例。2009年6月～2010年6月綜合ICU收治的83例行機(jī)械通氣患者設(shè)為對(duì)照組，男47例，女36例。年齡20～80歲，平均(51.04±7.07)歲。經(jīng)鼻或口氣管插管59例，氣管切開(kāi)24例。所有患者根據(jù)不同病情采用輔助－控制通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣、持續(xù)氣道正壓/呼氣末正壓等機(jī)械通氣模式。原發(fā)病種類包括腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病、多器官衰竭綜合征、外科多發(fā)傷或重度胸部外傷、有機(jī)磷中毒、急性心肌梗死、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重心律失常、心肺復(fù)蘇后、心力衰竭等內(nèi)外科疾病。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)外科疾病所致的呼吸衰竭;機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h;入院24 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為17～25分。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞80歲，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，中樞性呼吸衰竭致無(wú)法撤機(jī)或放棄機(jī)械通氣治療，癌癥晚期或接受免疫抑制劑治療，HIV感染;粒細(xì)胞嚴(yán)重減少(＜1000/mm3)。兩組患者性別與年齡比例、人工氣道方式、機(jī)械通氣模式、原發(fā)病種類、APACHEⅡ評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況、上呼吸機(jī)前基本生命體征和外周血粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 處理措施 在相同治療模式下，主管醫(yī)師及ICU?？谱o(hù)士隨機(jī)分配，給予對(duì)照組患者機(jī)械通氣相關(guān)常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院綜合ICU實(shí)際情況，采用循證醫(yī)學(xué)模式對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)設(shè)備及物品、?？谱o(hù)理人員綜合素質(zhì)及插管后風(fēng)險(xiǎn)因素防范及處理等進(jìn)行有計(jì)劃性、循序漸進(jìn)的護(hù)理程序化管理。

1.2.2 程序化管理實(shí)施方案

1.2.2.1 相關(guān)設(shè)備及物品程序化管理 成立2～3人管理責(zé)任小組，每組每天輪替對(duì)ICU中相關(guān)儀器設(shè)備、搶救藥物等進(jìn)行核對(duì)清理。(1)病區(qū)管理。限制探視時(shí)間和人數(shù)，加強(qiáng)室內(nèi)相關(guān)人員無(wú)菌觀念。室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)、消毒，保持室內(nèi)溫度20～22℃，濕度50%～60%，空氣中菌落數(shù) ＜200 cfu/m3。合理配置應(yīng)急設(shè)備，如配置人工氣囊、照明設(shè)備等以備突發(fā)停電使用。(2)呼吸機(jī)管理。設(shè)置呼吸機(jī)使用、消毒、檢修記錄本，記錄患者上機(jī)時(shí)間，呼吸機(jī)整體、管道、過(guò)濾器等消毒或更換時(shí)間，冷凝水傾倒及集水杯蓄水等時(shí)間，每項(xiàng)記錄填寫(xiě)者簽名，由每日管理責(zé)任小組核查匯總并簽名。(3)用物管理。實(shí)行一患者一用物一次使用，根據(jù)患者情況配置個(gè)人固定治療包。(4)急救物品管理。除顫器、臨時(shí)起搏器、急救藥物等設(shè)立專柜定點(diǎn)放置，使各儀器處于應(yīng)急狀態(tài)(如除顫器周圍配備紗布?jí)|和導(dǎo)電糊、鹽水，保證充電狀態(tài)，臨時(shí)起搏器調(diào)好參數(shù)備用等)并列入交班內(nèi)容。急救藥品專柜由當(dāng)日管理責(zé)任小組管理分配。(5)監(jiān)測(cè)記錄表及交接登記表管理。保證一床一專管護(hù)士，詳細(xì)記錄患者入科、轉(zhuǎn)科或出院情況及每日監(jiān)測(cè)情況;高年資護(hù)士不定時(shí)查房，審查記錄資料并提出相關(guān)意見(jiàn)、建議并簽名;嚴(yán)格交接班制度，對(duì)患者病情如嚴(yán)重、新發(fā)生、待處理、已處理情況用不同顏色的筆標(biāo)記。

1.2.2.2 護(hù)理人員程序化管理 (1)成立機(jī)械通氣護(hù)理指導(dǎo)小組。由護(hù)理部主任及心胸外科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、ICU護(hù)士長(zhǎng)組成5人機(jī)械通氣護(hù)理指導(dǎo)小組，所有成員熟悉機(jī)械通氣護(hù)理及管理方法，具備良好的培訓(xùn)與護(hù)理質(zhì)量考核能力，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，對(duì)難點(diǎn)部分經(jīng)與參加培訓(xùn)的護(hù)士互相討論之后，培訓(xùn)老師再次重點(diǎn)講解與演練，再進(jìn)行考試。(2)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督。每周2次護(hù)理質(zhì)量考評(píng)，每次由機(jī)械通氣護(hù)理指導(dǎo)小組2名成員完成，指出潛在風(fēng)險(xiǎn)及改正措施，于下次考評(píng)時(shí)重點(diǎn)考核;每季度將考核情況在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。(3)強(qiáng)化上崗培訓(xùn)。進(jìn)行崗前基礎(chǔ)及?？浦R(shí)學(xué)習(xí)與操作、設(shè)備器材使用、應(yīng)急狀況處理等專項(xiàng)培訓(xùn)，模擬考核合格后由高年資護(hù)士言傳身教，放手不放眼。(4)明確分工。實(shí)行新老搭配，工作按床分配，各司其責(zé)，又相互配合。

1.2.2.3 患者程序化管理 (1)全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控。自制不同患者側(cè)重監(jiān)控表，整理24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)資料，以點(diǎn)描述監(jiān)測(cè)指標(biāo)值，連點(diǎn)成線繪制成圖，以便直觀判斷病情發(fā)展或變化趨勢(shì)。(2)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。嚴(yán)格無(wú)菌操作，注重體位(取頭高腳略高位)及營(yíng)養(yǎng)支持(以高營(yíng)養(yǎng)易消化流質(zhì)為主，濃度、溫度、輸入速度適宜，少食多餐)的影響，保證水、電解質(zhì)、酸堿及蛋白質(zhì)平衡，預(yù)防口咽、人工氣道感染和壓瘡發(fā)生，保持人工氣道濕潤(rùn)。(3)制定規(guī)范化操作流程。在循證護(hù)理理念指導(dǎo)下，以醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，通過(guò)文獻(xiàn)查閱最新護(hù)理進(jìn)展，結(jié)合我科實(shí)際，制定基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范、人工氣道濕化規(guī)范、吸痰操作及用具使用規(guī)范、口腔護(hù)理規(guī)范、環(huán)境消毒規(guī)范、呼吸機(jī)保養(yǎng)清洗消毒規(guī)范(包括管道)等。(4)開(kāi)展疑難護(hù)理問(wèn)題研討會(huì)。對(duì)機(jī)械通氣護(hù)理中存在的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，先由機(jī)械通氣指導(dǎo)小組人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，制定護(hù)理計(jì)劃，給予方法指導(dǎo)和幫助，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理。對(duì)本院不能解決的護(hù)理疑難問(wèn)題通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或直接請(qǐng)專家到院會(huì)診。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間;記錄兩組患者院內(nèi)感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)及死亡率;自制患者滿意度調(diào)查表，包括服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理、操作技能、健康教育、心理應(yīng)激5方面因子，綜合評(píng)價(jià)設(shè)非常滿意、滿意、一般和不滿意4個(gè)等級(jí)，調(diào)查表于患者轉(zhuǎn)科或出院時(shí)發(fā)放，并當(dāng)場(chǎng)收回。院內(nèi)感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，VAP參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較(d，±s)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較(d，±s)

組別 例數(shù) 械通氣時(shí)間 ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間103 5.54 ±1.31 6.07 ±1.82 83 9.76 ±3.04 11.73 ±3.73 24.19 41.67＜0.05 ＜0.05觀察組對(duì)照組t值P 值

2.2 兩組患者院內(nèi)感染、VAP及死亡率比較(表2)

表2 兩組患者院內(nèi)感染、VAP及死亡率比較 例(%)

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較(表3)

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討論

機(jī)械通氣作為ICU常用的治療方式，是評(píng)價(jià)ICU護(hù)理質(zhì)量的重要參照因子。ICU應(yīng)重視環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備器械、消耗用物及病情記錄資料等管理，為護(hù)理操作正常實(shí)施鋪墊基礎(chǔ)。加強(qiáng)護(hù)士理論及技能培訓(xùn)，使其熟悉機(jī)械通氣的原理和使用規(guī)范，落實(shí)護(hù)理技能考核，確保規(guī)范流程正確實(shí)施，可減少并發(fā)癥，提高療效，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和患者住院天數(shù)［5］。

本觀察結(jié)果顯示，對(duì)ICU患者實(shí)施護(hù)理程序化管理，不僅縮短了患者機(jī)械通氣的時(shí)間，患者院內(nèi)感染、VAP及死亡發(fā)生率降低。注重對(duì)患者心理－社會(huì)因素干預(yù)，提高患者的舒適度及對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理正向發(fā)展，與董津平等［6］報(bào)道相似。

總之，護(hù)理程序化管理通過(guò)檢測(cè)繪圖直觀判斷患者病情變化，從加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范化、制度化，到注重病區(qū)環(huán)境及醫(yī)療設(shè)備等管理，再到強(qiáng)化護(hù)理人員自身素質(zhì)，并重點(diǎn)防范口咽、人工氣道、呼吸機(jī)管道等易感因素，扭轉(zhuǎn)了傳統(tǒng)護(hù)理被動(dòng)服務(wù)的局面，使臨床護(hù)理更具有針對(duì)性和目的性。護(hù)理程序化管理應(yīng)用于機(jī)械通氣患者不僅有效減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)理人員的綜合能力，還促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理模式的發(fā)展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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