馮 競(jìng)

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030

胸腔閉式引流是臨床胸心外科極為重要的治療措施。胸腔閉式引流可以引流胸腔內(nèi)積液；重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；促進(jìn)肺膨脹。若觀察不及時(shí)，處理不到位，可直接導(dǎo)致氣胸的發(fā)生或使原有氣胸加重，嚴(yán)重者引起縱隔移位，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，甚至休克。如護(hù)理不當(dāng)還可能會(huì)引起引流不暢、感染、導(dǎo)管滑脫、延時(shí)拔管等不良現(xiàn)象。胸腔閉式引流的應(yīng)用臨床上不斷有新的改良及進(jìn)展。針對(duì)胸腔閉式引流的改良，從護(hù)理學(xué)角度亦相應(yīng)進(jìn)行了不同的改進(jìn)，并在臨床實(shí)踐中獲得了良好的護(hù)理效果。近年來(lái)，胸腔閉式引流的應(yīng)用及護(hù)理取得了一定的進(jìn)展，本文對(duì)其作一綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 胸腔引流裝置

1.1 引流瓶

1.1.1 玻璃瓶

臨床工作以往常選用玻璃的廣口瓶作為胸腔閉式引流的水封瓶。其存在體積偏大、更換時(shí)傾倒引流液及沖洗引流瓶不易操作、患者活動(dòng)不便、易破損等缺點(diǎn)。

1.1.2 一次性滅菌塑料胸腔引流瓶

目前臨床上多使用此類引流瓶。該裝置由瓶體（包括積液瓶、水封瓶和調(diào)壓瓶）、水封管、連接管等組成，積液瓶盛納引流液，水封瓶?jī)?nèi)加入生理鹽水使其與胸腔形成密閉空間，水封管上有一個(gè)阻流閥；調(diào)壓瓶用于連接負(fù)壓吸引器，水封瓶與調(diào)壓瓶之間一個(gè)通氣孔相連。此類胸腔引流瓶的優(yōu)點(diǎn)有：①胸腔引流瓶有三個(gè)亞腔組成，一個(gè)腔液體引流滿時(shí)，會(huì)自動(dòng)流入到與之相通的另一個(gè)腔，與單腔水封瓶相比，觀察引流液的量和性狀都比較方便且準(zhǔn)確，但要注意，不要使積液量過(guò)滿，否則可能出現(xiàn)虹吸反流；而且降低了每日更換瓶?jī)?nèi)生理鹽水時(shí)引發(fā)感染的幾率，節(jié)省了住院費(fèi)用。②臨床上對(duì)于一些咳嗽無(wú)力、肺不張的患者進(jìn)行負(fù)壓吸引，有利于病情早日恢復(fù)。

1.1.3 鹽水瓶用于胸腔閉式引流

李鳳君[1]使用外用鹽水瓶制作了便攜式引流瓶，取得了較好的效果，方法如下：倒出外用無(wú)菌鹽水剩至約200 mL，貼膠布于液面平齊，止血鉗夾閉引流管，將玻璃管放入無(wú)菌鹽水中深度為2～3 cm，用膠布將玻璃管固定于瓶口，無(wú)菌紗布封于瓶口，用膠布固定，取下血管鉗。此引流瓶適用于引流液較少的患者。

1.2 引流管

1.2.1 橡膠管

傳統(tǒng)使用直徑0.8～1.0 cm，長(zhǎng)約60 cm的魚口狀橡膠管作為引流管。放置時(shí)經(jīng)肋間切開法的操作比較復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，組織損傷大，并發(fā)癥多。橡膠管引流優(yōu)點(diǎn)是引流較通暢，但由于切口大，患者疼痛明顯，出血較多，術(shù)后發(fā)生皮下氣腫和切口感染的可能性大，惡性胸腔積液患者易發(fā)生胸壁種植性轉(zhuǎn)移。

1.2.2 硅膠引流管

相對(duì)于傳統(tǒng)胸腔閉式引流，現(xiàn)有改良的趨向是引流管變細(xì)，材質(zhì)較軟，直徑為0.6～0.8 cm，長(zhǎng)約60 cm，以減輕胸壁因放置引流管而導(dǎo)致的疼痛。硅膠管與橡膠管相比頭端較硬，管壁更軟，容易插入，對(duì)患者的刺激小；管道透明，方便護(hù)理人員觀察管內(nèi)情況。陳靈[2]總結(jié)了66例使用一次性硅膠導(dǎo)管置入胸膜腔，外接負(fù)壓引流袋持續(xù)引流胸腔積液的經(jīng)驗(yàn)，表示胸腔內(nèi)置管閉式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流徹底。

1.2.3 其他引流管的應(yīng)用

1.2.3.1 輸液管胸腔引流 王書平[3]改良了一次性輸液器作為胸腔引流管，此法取材方便，操作簡(jiǎn)單，療效尚好，但僅宜作為氣胸患者的應(yīng)急處理。

1.2.3.2 靜脈留置針 熊梅君[4]對(duì)采用德國(guó)貝朗公司的358型靜脈留置針進(jìn)行胸腔閉式引流并注入藥物治療的患者進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為運(yùn)用靜脈留置針行胸腔閉式引流操作簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，患者可以自由活動(dòng)，且留置管柔軟無(wú)刺激，不易造成胸腔內(nèi)的損傷與感染。林紅浪等[5]評(píng)價(jià)了15例新生兒氣胸應(yīng)用美國(guó)BD公司22～24G“Y”型留置針排氣的效果，結(jié)論為，這種留置針，操作簡(jiǎn)便易行，價(jià)格低廉，損傷小，安全性能高，是應(yīng)用于新生兒氣胸治療中的一種有效裝置。金普樂等[6]使用引流管側(cè)釋放套管針，胸腔內(nèi)置入可沖洗胸腔引流管治療膿胸，認(rèn)為該方法是一種更簡(jiǎn)單、安全、廉價(jià)和有效的方法。

1.2.3.3 雙腔氣囊導(dǎo)尿管 陳建江[7]對(duì)120例患者應(yīng)用16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行胸腔閉式引流，鄭紅仙等[8]對(duì)68例自發(fā)性氣胸患者應(yīng)用雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行胸腔閉式引流的患者進(jìn)行了總結(jié)，均認(rèn)為雙腔氣囊導(dǎo)尿管質(zhì)地柔軟，易彎曲，固定牢靠，不易脫出，也不易形成皮下氣腫，拔管方便。但在操作時(shí)應(yīng)注意氣囊注水在8～10 mL為宜，過(guò)多可能引起氣囊破裂脫管。雙腔氣囊導(dǎo)尿管在臨床上用于胸腔閉式引流的排氣、排液，受到好評(píng)。

1.2.3.4 中心靜脈導(dǎo)管 李碧輝[9]使用管徑為1.7 mm的中心靜脈導(dǎo)管置入胸膜腔進(jìn)行引流，徐萍等[10]對(duì)應(yīng)用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行了分析，均認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管置管應(yīng)用于胸腔閉式引流比較安全，管創(chuàng)傷小，且引流速度可控，患者易于接受。此外，采用經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管可以向胸膜腔內(nèi)注射藥物和留取標(biāo)本。

1.2.3.5 膀胱穿刺造瘺管 有報(bào)道認(rèn)為膀胱穿刺造瘺管可用于氣胸及液氣胸引流，其優(yōu)點(diǎn)為損傷小，安全效果好，液氣體排清率可高達(dá)100%，管腔通暢度，可控性強(qiáng)，引流徹底，插管深淺度易掌握[11-12]。

2 引流管放置位置

一般胸腔排氣在鎖骨中線第2肋間置管。陶永忠[13]將腋下置管用于胸腔排氣。此法優(yōu)點(diǎn)在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線第2肋間置管比較組織創(chuàng)傷小，除經(jīng)過(guò)皮膚皮下組織外，不必經(jīng)過(guò)胸大肌、胸小肌等肌肉組織，僅通過(guò)肋間肌可達(dá)胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽，患者心理負(fù)擔(dān)輕，引流效果滿意。

3 胸腔閉式引流的護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

了解患者的心理狀況，向患者講解有關(guān)胸腔閉式引流的知識(shí)。應(yīng)用暗示、誘導(dǎo)等方法做好針對(duì)性的心理護(hù)理。對(duì)焦慮過(guò)度的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。崔魁麗等[14]對(duì)126例胸穿患者采用了心理干預(yù)，分為對(duì)照組56例和干預(yù)組70例，對(duì)干預(yù)組患者建立干預(yù)措施、認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)、行為干預(yù)，效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括恐懼程度評(píng)定和疼痛程度評(píng)定，結(jié)果表示兩組患者恐懼程度及疼痛程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以筆者認(rèn)為，心理護(hù)理能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，可以幫助患者正視自己的疾病，提高對(duì)治療的依從性，并使患者認(rèn)識(shí)到控制情緒的重要性，從而減輕焦慮。

3.2 引流管周圍皮膚護(hù)理

注意觀察引流管周圍皮膚情況，有無(wú)發(fā)紅、腫脹，以及貼橡膠帶的地方有無(wú)過(guò)敏、破損。加強(qiáng)換藥，保持局部干燥、無(wú)菌，可涂氧化鋅軟膏，橡膠印可以用松節(jié)油清潔，但李佳等[15]認(rèn)為石蠟油與松節(jié)油能達(dá)到相同的清除橡膠印效果，且石蠟油的清除時(shí)間較松節(jié)油長(zhǎng)，患者皮膚過(guò)敏率較松節(jié)油低，皮膚舒適度較松節(jié)油高。

3.3 妥善固定導(dǎo)管并保持引流裝置無(wú)菌

妥善固定導(dǎo)管，防止脫落、扭曲、阻塞、受壓，保持通暢；防止感染，每天更換引流口敷貼一次，并嚴(yán)格消毒。劉學(xué)英[16]使用纏繞固定法加強(qiáng)固定胸腔引流管，取得滿意效果，認(rèn)為此方法有可靠的防滑脫作用，并能有效減輕患者疼痛。

3.4 保持引流管通暢

邢玲莉等[17]分析了98例胸腔閉式引流患者導(dǎo)管阻塞的原因，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞的常見原因有：引流管扭曲、受壓；引流管被血塊阻塞；膈肌上升頂住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流裝置不密封；負(fù)壓不足；管道太短等。如為異物堵塞，傳統(tǒng)使用上下擠壓引流管的方法，若擠壓無(wú)效可以用生理鹽水10～20 mL自引流管注入，沖洗管道，或使用尿激酶溶解血塊。趙穎芳等[18]使用一種新的擠壓方法：將引流管距皮膚插管10～15 cm處夾閉，將前方引流管纏繞于手指，管道處于塌癟狀態(tài)，引流管管腔內(nèi)形成負(fù)壓，松開右手使胸腔積液流入引流袋（瓶），必要時(shí)重復(fù)操作，可取得良好的效果。

近年來(lái)，主動(dòng)擠壓引流管的做法受到質(zhì)疑。Charnock等[19]在其系統(tǒng)綜述中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不管是否擠壓，引流管都能夠保持通暢；而擠壓引流管時(shí)，管內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)壓，有可能引起胸膜組織損傷，增加患者痛苦。推薦的做法是只在管道出現(xiàn)血塊阻塞時(shí)才擠壓，并且只在阻塞部位局部擠壓，以保證產(chǎn)生最小的負(fù)壓。

3.5 經(jīng)胸管注入藥物治療護(hù)理

在胸腔閉式引流的同時(shí)，可經(jīng)引流管向胸膜腔內(nèi)注藥（如順鉑），達(dá)到治療惡性胸腔積液的目的。運(yùn)用此法，在胸腔積液充分引流后向胸腔內(nèi)注入化療藥，在最大限度地殺死胸膜上癌細(xì)胞的同時(shí)控制惡性胸液的產(chǎn)生，使臟、壁兩層胸膜產(chǎn)生粘連、閉鎖，達(dá)到治療目的。注入藥物后囑患者注意變換體位，使藥液均勻分布于整個(gè)胸膜腔，以達(dá)到良好的治療效果，并注意患者有無(wú)發(fā)熱、胸痛等癥狀，做好對(duì)癥處理。

3.6 胸腔引流液的觀察

引流術(shù)后應(yīng)密切觀察引流物的量、色、性質(zhì)，引流速度不超過(guò)150 mL/h為宜。魏長(zhǎng)春等[20]認(rèn)為大量胸液的患者為了減少患者的痛苦，應(yīng)該減少胸穿次數(shù)，緩慢排除胸液，防止胸膜粘連、增厚和慢性膿胸的發(fā)生。注意觀察水封瓶?jī)?nèi)液面波動(dòng)情況，術(shù)后早期水柱波動(dòng)很小或無(wú)波動(dòng)則提示引流管可能阻塞，應(yīng)及時(shí)查找原因。注意觀察胸液的性質(zhì)，如血性、炎性滲出液、膿液、乳糜液及癌性滲液等。如連續(xù)3 h，每小時(shí)胸液>100 mL，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生，做好輸血和剖胸探查準(zhǔn)備。

3.7 體位護(hù)理

引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，可采用半臥位，床頭抬高30°～45°，以利于呼吸及胸腔引流。在維持半臥位的原則下，床頭抬高的角度不要求一成不變，可在30°～45°之間不定時(shí)變換，以緩解長(zhǎng)時(shí)間體位固定帶來(lái)的疲勞。對(duì)擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者，應(yīng)向患者解釋引流管的長(zhǎng)度足夠翻身，鼓勵(lì)并協(xié)助患者更換體位。

3.8 疼痛護(hù)理

引流術(shù)后患者會(huì)有不同程度的疼痛，影響患者的呼吸，有效咳嗽、排痰。心理干預(yù)對(duì)患者的疼痛緩解也起到很大的作用，覃鴻雁[21]對(duì)60例心胸外科的手術(shù)患者進(jìn)行了心理干預(yù)的分析，結(jié)果表明通過(guò)認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、情緒干預(yù)能使患者情緒得到緩解，有利于緩解疼痛或焦慮。音樂療法也可以產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用，郭艷玲[22]對(duì)200例術(shù)后清醒患者進(jìn)行了相關(guān)音樂療法的干預(yù)，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）：無(wú)痛0分；可忍受＜4分；不能忍受需處理≥4分；劇痛難忍10分。觀察組110例，對(duì)照組90例，由培訓(xùn)過(guò)的護(hù)士采用VAS對(duì)兩組患者在術(shù)后 12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）進(jìn)行評(píng)估，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩組VAS在各時(shí)點(diǎn)均低于4 分，觀察組在 T1、T2、T3時(shí) VAS 均低于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。 表明音樂療法能有效減輕疼痛。

3.9 拔管護(hù)理

置管48～72 h，肺功能良好，引流管中無(wú)氣體排出，引流量在50 mL/24 h以下，水柱波動(dòng)小，呼吸音清，X線拍片檢查示肺膨脹良好則可以拔管。粗硅膠管拔管前囑患者深吸氣，然后屏氣拔管，立即用油紗布覆蓋擠壓插管處傷口，并結(jié)扎插管處傷口縫線，以防氣體進(jìn)入胸膜腔。細(xì)管拔管由于管徑細(xì)，不需深吸氣后拔管，直接拔出，拔管后壓迫穿刺點(diǎn)5 min，消毒后貼美敷。拔管后注意觀察局部有無(wú)滲血滲液，有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難、皮下氣腫等。

4 小結(jié)

隨著胸腔閉式引流治療的臨床改良，從護(hù)理學(xué)角度亦相應(yīng)進(jìn)行了不同改進(jìn)，在傳統(tǒng)的護(hù)理基礎(chǔ)上，更加人性化和專業(yè)化。人性化管理中，強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理的意義和作用。在專業(yè)化護(hù)理中強(qiáng)調(diào)綜合管理，并在臨床實(shí)踐中獲得了良好的護(hù)理效果。

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