張官林 段利軍 張 勝

山西省忻州市第二人民醫(yī)院，山西忻州 034100

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛開展，成為現(xiàn)代膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但隨著這項技術(shù)的應(yīng)用。膽道損傷、膽瘺及出血等手術(shù)并發(fā)癥常有發(fā)生。其中膽道損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時處理非常困難[1]。本院2003～2010年共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)約1 300例，膽道損傷16例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文16例患者中，男性5例，女性11例，年齡34～74歲，平均年齡56歲。膽總管橫斷傷2例，右肝管損傷5例，膽總管灼傷或撕裂傷9例。其中，11例屬急性膽囊炎，膽囊三角層次不清致膽管損傷。5例屬萎縮性膽囊炎，膽囊三角纖維粘連所致膽管損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)13例，即時行膽道修補或膽道重建。術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例膽道損傷，擇期處理。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中發(fā)現(xiàn)13例，均即時中轉(zhuǎn)開腹。其中，5例膽管壁損傷裂口＜0.3 cm，邊緣整齊，用5-0可吸收線縫合膽管壁，腹腔放置引流管。6例膽管壁損傷＜0.8 cm，用5-0可吸收線縫合膽管壁，并放置“T”管支撐及腹腔引流管?！癟”管短臂超過縫合處，支撐管放置3～6月。2例膽管橫斷傷中，1例行膽總管空腸Roux-en-Y吻合，1例游離十二指腸及胰頭行膽總管端端吻合術(shù)，并放置“T”管及腹腔引流管。

術(shù)后3例膽管損傷患者均放置腹腔引流管，于術(shù)后48 h從引流管流出100～300 mL黃色滲液，因腹腔引流通暢，無腹膜炎癥狀，給予加強營養(yǎng)，通暢引流，擇期處理。

2 結(jié)果

5例單純性膽管壁修復(fù)的，術(shù)后恢復(fù)好，6例膽管壁修復(fù)并放置“T”管者，術(shù)后3個月拔“T”管，恢復(fù)良好。以上病例術(shù)后隨訪1年，均無膽道狹窄。1例膽總管端端吻合術(shù)后半年，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、黃染等膽管狹窄表現(xiàn)，再次行膽總管空腸Roux-en-Y吻合后治愈。術(shù)后出現(xiàn)膽瘺3例，行腹腔引流，保守治療2例治愈，1例3月后膽瘺未愈，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行膽總管空腸Roux-en-Y吻合治愈。

3 討論

自腹腔鏡技術(shù)普遍開展以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例逐漸增多，膽道損傷發(fā)生率也隨之升高。 國外資料表明膽囊切除術(shù)是膽道損傷的主要原因。文獻報道發(fā)生率為0.2%~

1.1%。其中膽囊炎癥所致Calot三角解剖不清，膽道變異，電凝使用不當(dāng)，術(shù)中盲目止血是膽道損傷的主要原因。

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷多發(fā)生于基層醫(yī)院及初次腹腔鏡技術(shù)操作者，故加強專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)和督導(dǎo)顯得十分重要。初期必須在有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)生的協(xié)助下操作，只有加強嚴(yán)格規(guī)范的腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)、增強術(shù)者的責(zé)任心，才能減少膽道損傷。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)要認真細致的操作，筆者通過16例膽道損傷有幾點體會：（1）良好的麻醉，使腹壁完全松弛，采用頭高腳低位使視野顯露良好，為手術(shù)順利完成創(chuàng)造條件。（2）操作前常規(guī)認清肝總管位置，解剖膽囊三角時，應(yīng)從膽囊頸部開始，順膽囊壁逐漸深入，開始位置不能過低，以防膽總管損傷，同時操作者左手不能過度牽拉膽囊，以防誤將膽總管認為膽囊管而結(jié)扎切斷。（3）對于膽囊管較短或炎癥粘連重、膽囊三角操作空間小時，應(yīng)謹慎將制約膽囊管伸縮的纖維束分支切斷，有時膽囊動脈位于膽囊管前，可先將其施夾切斷，以釋放膽囊三角的空間，完全清空膽囊三角內(nèi)的結(jié)構(gòu)后，確認膽囊管后再決定夾閉、切斷。（4）對于各種原因解剖膽囊三角困難，“三管”結(jié)構(gòu)判斷不清時，可采用順逆結(jié)合的方法，必要時應(yīng)仔細分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管并認清其走向，切不可存僥幸心理而草草結(jié)束手術(shù)。（5）適時把握中轉(zhuǎn)開腹的指征和時機。（6）謹慎對待特殊病理變化，如Mirrizi綜合征。（7）術(shù)中遇到難以處理的出血，切忌盲目鉗夾或電凝，可先以分離鉗、吸引器、紗布壓迫止血，吸凈積血后仔細查明出血部位，明確其與膽管的關(guān)系后再實施止血措施[2]。

在國外，術(shù)中膽道造影也被采用作避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的一種方法。術(shù)中膽道造影能及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，并及時處理。但這種方法操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，費用高，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院尚不能開展[3]。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的治療

膽道損傷的病例，依發(fā)生的時間、損傷的部位和類型，所采用的治療方法也不同，可采用非手術(shù)、內(nèi)鏡、介入及手術(shù)治療。理想的修復(fù)方法就是恢復(fù)膽道的完整性與連續(xù)性，又保留Oddi括約肌功能。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，其療效明顯優(yōu)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，死亡率低。故腹腔鏡膽囊切除術(shù)畢，要用干凈紗布擦拭肝門及膽囊床，仔細觀察有無膽瘺，并檢查膽管壁的完整性，膽囊壁上有無其他異常膽道等。若有膽管損傷，及時中轉(zhuǎn)開腹，并邀請有豐富經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)生進行處理，其成功率達84%～93%。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，因損傷時間短，應(yīng)盡可能一次性修復(fù)。對于膽管裂口≤0.3 cm，可用5-0或6-0可吸收線縫合，可不放置“T”管，在修補處另放置腹腔引流管。對于膽管壁缺損較大時，用可吸收線黏膜對黏膜縫合膽管壁，并選擇合適“T”管支持引流，“T”管短臂應(yīng)通過修復(fù)的膽管，并從正常的膽管壁引出“T”管，“T”管放置3~6個月，并放置腹腔引流管。若膽管前壁缺損大，但后壁尚保持完整者，可考慮用肝圓韌帶，帶血管蒂的大網(wǎng)膜修補，并選擇合適“T”管，放置腹腔引流管。對于膽管橫斷時，應(yīng)充分游離十二指腸，在無張力情況下行端端吻合，以恢復(fù)膽道的正常生理引流，并放置合適的“T”管支持引流，“T”管留置 3～6 個月。如膽管缺損大，不能行膽道端端吻合時，可選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

術(shù)后早期從引流管流出黃色膽汁，只要引流通暢，無腹膜炎刺激癥狀，予以觀察治療。膽管壁小的損傷，引流通暢有愈合的可能，也可經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。若術(shù)后膽管損傷超過72 h，應(yīng)急診行開腹探查，清除腹腔內(nèi)積存的膽汁，重新放置合適的引流管，保證引流通暢。此時腹腔炎癥重，局部條件差，原則上不行膽道重建。加強營養(yǎng)，通暢引流，消炎治療，3個月后再考慮膽道重建[4]。

對于后期膽管損傷出現(xiàn)梗阻性黃疸者，若患者無腹部體征及膽管炎表現(xiàn)，目前多主張觀察膽管擴張后再行膽道重建。徐智認為7～10 d，膽管擴張直徑＞15 mm，再行膽道重建比較合適。姜洪池等認為4周后待B超或CT檢查膽總管擴張≥15 mm，再行膽道重建比較合適。膽管擴張后可獲得較大的吻合口，遠期吻合口狹窄發(fā)生率較低。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一門嶄新的科學(xué)，只有高度責(zé)任心，嚴(yán)格熟練的操作規(guī)范，才可能減少膽管損傷，一旦出現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)盡早診斷，采用最合理處理方案，將患者痛苦和損失降至最低。

[1]別平，何宇．醫(yī)源性膽管損傷及狹窄的術(shù)式選擇與評價[J]．中國實用外科學(xué)雜志，2011，7（31）：566-568．

[2]蔡秀軍，李哲男．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防和診斷[J]．肝膽外科雜志，2010，2（18）：89-91．

[3]劉金剛．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防[J]．中國實用外科學(xué)雜志，2011，7（31）：571-573．

[4]鮑恩華，龔仁華．腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管橫斷和/或缺損的臨床分析[J]．中國普通外科雜志，2011，2（20）：204-205．