關(guān)耀武

河南省駐馬店市中心醫(yī)院心胸外科，河南駐馬店 463000

創(chuàng)傷性支氣管破裂12例診治體會(huì)

關(guān)耀武

河南省駐馬店市中心醫(yī)院心胸外科，河南駐馬店 463000

目的 探討外傷性支氣管斷裂的診斷及治療方法。 方法 回顧分析本院12例外傷性支氣管斷裂患者的臨床資料。 結(jié)果 全組支氣管斷裂12例，12例患者痊愈，術(shù)后復(fù)查氣管鏡氣道無(wú)狹窄，肺功能恢復(fù)。 結(jié)論 對(duì)外傷性支氣管斷裂患者，一旦診斷成立，如有手術(shù)機(jī)會(huì)，應(yīng)盡早手術(shù)重建氣道，且療效滿(mǎn)意。早期診斷與及時(shí)手術(shù)是治愈的關(guān)鍵。

外傷性；支氣管斷裂；手術(shù)治療；診治

外傷性支氣管斷裂是一種嚴(yán)重的胸外急癥，如不及時(shí)診治，常危及生命。由于認(rèn)識(shí)不足或重視不夠，往往導(dǎo)致誤診誤治，1997年6月～2010年6月本院共收治外傷性支氣管斷裂患者12例，現(xiàn)將其診斷及治療體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 12例患者，男 7例，女 5例；年齡 8～66歲，平均32.8歲。7例為車(chē)禍復(fù)合傷，2例為銳器穿透性創(chuàng)傷，3例為胸部鈍性創(chuàng)傷。發(fā)病至入院時(shí)間1 h～6個(gè)月。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難及胸痛，咯血，嚴(yán)重發(fā)紺及頸胸廣泛皮下氣腫，4例患者并發(fā)創(chuàng)傷性休克，2例發(fā)病3個(gè)月后延遲診斷為肺不張的患者表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶，5例患者表現(xiàn)為縱隔氣腫，3例患者在外院行胸腔閉式引流術(shù)后入院，可見(jiàn)大量氣體持續(xù)排出，癥狀無(wú)明顯改善。胸部X-ray提示4例患者傷側(cè)肺有典型的“墜落征”，縱隔及皮下氣腫，4例診斷為血?dú)庑兀?例延遲診斷患者表現(xiàn)為右肺不張，2例患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查示確診支氣管破裂，5例患者經(jīng)剖胸探查發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療方法

8例手術(shù)患者采用患側(cè)后外側(cè)切口，第5肋間進(jìn)胸。術(shù)中探查右主支氣管斷裂3例，破裂點(diǎn)在主支氣管軟骨和膜部聯(lián)合處，距隆突3 cm以?xún)?nèi)，2例撕裂口是環(huán)形和不完全的，1例撕裂口是沿氣管膜部與軟骨環(huán)連接線垂直的撕裂；左右支氣管斷裂5例，其中1例患者誤診時(shí)間較長(zhǎng)，合并嚴(yán)重肺部感染及肺膿腫，而行肺葉切除術(shù)，其余均行支氣管成型吻合術(shù)，吻合方法采用4-0或5-0 prolene線行環(huán)部連續(xù)加膜部間斷縫合。術(shù)中注意修剪撕裂支氣管斷段，剪除失活組織，同時(shí)注意保護(hù)支氣管血供。2例銳器穿透性創(chuàng)傷采用直接修補(bǔ)術(shù)，找出氣管裂傷的部位后，先將裂傷周?chē)鍎?chuàng)，修剪氣管破口，用4-0不吸收縫線全層間斷縫合破口。1例經(jīng)氣管插管用低壓氣囊堵塞裂口，1例保守觀察治療。

2 結(jié)果

12例患者均痊愈出院，出院前X-ray示肺復(fù)張良好，手術(shù)后患者痊愈后常規(guī)氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)吻合口肉芽增生狹窄。術(shù)后常規(guī)每3～6個(gè)月X-ray檢查，患者生活狀態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)肺不張等情況。全組無(wú)死亡。

3 討論

外傷性支氣管斷裂患者通常病情危重，由于缺乏典型的癥狀或被其合并傷的癥狀掩蓋，早期常不能做出診斷，漏診、誤診率相當(dāng)高，但診斷治療及時(shí)通常可以獲得良好效果[1]。此類(lèi)患者臨床主要表現(xiàn)為呼吸急促甚至極度呼吸困難、發(fā)紺、咯血，頸部及胸部等部位皮下氣腫，影像典型的表現(xiàn)為頸部、縱隔氣腫和患側(cè)肺“墜落征”，氣胸或血?dú)庑?、肺不張等。臨床上分為兩種類(lèi)型：Ⅰ型為斷裂支氣管與胸腔相通，傷后立即出現(xiàn)張力性氣胸；Ⅱ型為支氣管的裂口位于縱隔內(nèi)，不與胸腔相通，可無(wú)氣胸的表現(xiàn)，臨床上以縱隔氣腫為主。

延誤診治原因：創(chuàng)傷性支氣管斷裂早期診斷較為困難，誤診和漏診率高達(dá)55%[2]，也有文獻(xiàn)[3]報(bào)告29例患者中有24例延誤診斷，其主要原因有：（1）臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，遇到上述癥狀時(shí)沒(méi)有意識(shí)到支氣管斷裂可能；（2）對(duì)胸部X線或CT的一些特征性表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足；（3）病情危重、昏迷或休克掩蓋了支氣管斷裂的癥狀和體征；（4）支氣管斷裂傷口被軟組織和血塊或分泌物填塞，導(dǎo)致病情趨于穩(wěn)定或緩解，轉(zhuǎn)移了醫(yī)師的注意力；（5）有些病例合并大咯血和極度呼吸困難，無(wú)法急診行纖維支氣管鏡檢查。如遇到嚴(yán)重外傷后血?dú)庑?、縱隔氣腫的患者，必須考慮氣管甚至食管損傷可能。X線平片和CT作為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)支氣管斷裂的早期診斷具有重要意義，為臨床及早手術(shù)治療提供重要診斷依據(jù)[4]。最可靠的診斷氣管破裂的方法是纖維支氣管鏡檢查，Ⅱ型病例有時(shí)癥狀不典型，容易誤診，當(dāng)外傷后僅有縱隔及頸胸部皮下氣腫，無(wú)氣胸或液氣胸等出現(xiàn)時(shí)要高度懷疑此病存在，短期內(nèi)復(fù)查胸片或CT檢查對(duì)診斷有幫助。如果有條件，可以對(duì)懷疑氣管破裂的患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，可以直接從鏡中看到氣管斷端，或氣管斷裂后遠(yuǎn)期形成的肉芽增生，從而獲得明確診斷。對(duì)于那些胸閉式引流后呼吸困難不能緩解，影像學(xué)又不能確診的患者，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)剖胸探查，以挽救患者的生命。

支氣管斷裂后并發(fā)大咯血是胸外科急診最難處理的一個(gè)并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)患者大量咯血，血塊引起氣管梗阻或發(fā)現(xiàn)張力性氣胸，急需采取急救措施。為清除積存在氣管的血液或分泌物，爭(zhēng)取做急診氣管切開(kāi)術(shù)。為緩解張力性氣胸，應(yīng)立刻用大號(hào)針頭從前胸第二肋間刺入胸腔排氣，此后應(yīng)安放胸腔閉式引流負(fù)壓吸引（一般用大號(hào)胸管1～2 cm直徑）。如漏氣嚴(yán)重，一般情況不斷惡化應(yīng)送手術(shù)室做開(kāi)胸術(shù)，進(jìn)行修補(bǔ)裂口。術(shù)中麻醉應(yīng)選擇雙腔插管，防止傷側(cè)血液及痰液灌入健側(cè)肺內(nèi)，防止大量漏氣；充分顯露斷端、清除斷端失活組織，修剪整齊邊緣，對(duì)于不規(guī)則裂口或斷裂口在上下葉管口附近先行斷端成形術(shù)再行吻合術(shù)。因術(shù)前常存在診斷存疑或支氣管鏡不能到達(dá)損傷處遠(yuǎn)端的問(wèn)題，術(shù)中應(yīng)詳盡探查氣管支氣管損傷情況，避免傷情遺漏。只要不是支氣管廣泛碎裂，肺組織毀損嚴(yán)重等情況，應(yīng)爭(zhēng)取作支氣管斷裂重建手術(shù)。延遲診斷患者支氣管斷裂處血腫機(jī)化，組織粘連，肉芽形成，更應(yīng)認(rèn)真分離，明確解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。支氣管成形是手術(shù)的最佳選擇，吻合時(shí)注意吻合口兩端軟骨及膜部對(duì)齊，防止支氣管扭曲。術(shù)中清除遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)積血、積液和痰液，促進(jìn)肺復(fù)張。注意保證吻合口無(wú)張力，作者采用4-0或5-0 prolene線行環(huán)部連續(xù)部加膜部間斷縫合吻合法操作方便快捷，吻合口外使用生物蛋白膠封閉。也有文獻(xiàn)[5]報(bào)道采用4-0聚丙烯連續(xù)黏膜下縫合，可避免術(shù)后刺激性咳嗽、咯血等癥狀的發(fā)生。吻合處氣管腔內(nèi)近遠(yuǎn)期肉芽反應(yīng)輕微，未發(fā)現(xiàn)肉芽增生導(dǎo)致吻合口狹窄閉塞的情況，值得肯定。吻合后應(yīng)鼓肺嚴(yán)密檢查吻合口是否漏氣，必要時(shí)修補(bǔ)，預(yù)防支氣管胸膜瘺發(fā)生。如急性肺損傷嚴(yán)重，陳舊性損傷肺實(shí)變或明顯感染者宜行肺切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)抗感染外給予霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽，排痰困難或肺膨脹不全的患者應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查并吸痰或氣管切開(kāi)，保持氣道通暢和患肺良好的膨脹。

總之，創(chuàng)傷性支氣管斷裂早期診斷、早期手術(shù)愈后較佳，只有提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，重視臨床表現(xiàn)，結(jié)合頸胸部皮下氣腫及肺 “墜落征”X線改變以及胸腔閉式引流后大量氣體持續(xù)溢出等診斷依據(jù)，方可降低誤診率，縮短誤診時(shí)間。

[1]Kiser AC，O'Brien SM，Detterbeck FC.Blunt tracheobronchial injuries；treatment and outcomes[J].Ann Thorac Surg，2001，71（6）：2059-2065.

[2] 蔣耀先.胸部創(chuàng)傷救治概況[J].中華創(chuàng)傷雜志，1995，11（5）：274-276.

[3]陳東義，韓立波，胡永校，等.外傷性支氣管斷裂的診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1998，78（4）：268.

[4]蘇錦權(quán)，黃向明，周永生，等.外傷性支氣管斷裂的X線平片和CT診斷[J].河北醫(yī)學(xué)，2004，10（7）：616-618.

[5]王平凡，李含志，顧以茼，等.外傷性主支氣管斷裂31例治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（1）：56.

Diagnosis realization of 12 cases with traumatic bronchial burst

GUAN Yaowu
Department of Cardio Thoracic Surgery,the Central Hospital of Zhumadian City in Henan Province,Zhumadian 463000,China

ObjectiveTo dicuss the diagnostic and therapeutic measures of traumatic bronchial fracture.MethodsThe clinical data of 12 cases of patients with traumatic bronchial fracture were analyzed,retrospectively.ResultsThere were 12 cases of patients with traumatic bronchial fracture,and all 12 cases were cured.Postoperation reexamination of bronchoscope showed that there was no airway stenosis,lung function had recovered.ConclusionPatients with traumatic bronchial fracture,once the diagnosis is established,if there is surgery opportunity,we should reconstruct airway as early as possible by operation,which can obtain satisfactory effect.Early diagnosis and prompt operation are the key to heal.

Traumatic;Bronchial fracture;Surgical treatment;Diagnosis

R64

B

1674-4721（2012）06（b）-0169-02

2012-05-09 本文編輯：林利利）