黃佳

廣西壯族自治區(qū)賓陽縣人民醫(yī)院普外科，廣西賓陽 530405

胃癌發(fā)病率及死亡率均排在我國惡性腫瘤的第一位，絕大多數(shù)確診時(shí)已為進(jìn)展期，即腫瘤細(xì)胞浸透至黏膜下層，進(jìn)入或已穿透肌層達(dá)到漿膜。以外科手術(shù)為主的綜合療法是進(jìn)展期胃癌的主要治療手段，但即使行根治性切除術(shù)，其局部復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也很高[1]，因此如何選擇正確的治療方式對提高治療效果及延長生存時(shí)間具有重要意義。本科2001年3月～2009年2月共對97例進(jìn)展期胃癌患者行外科手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組97例患者，男68例，女29例，年齡37～72歲，平均（57.6±10.5）歲。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、脹悶等；其中，體重減輕、消瘦29例，腹部觸及包塊13例，上消化道出血及柏油樣大便11例，伴有癌性胃穿孔2例，幽門梗阻癥狀18例。除34例先行上消化道鋇餐初步診斷后經(jīng)胃鏡確診外，59例均直接行胃鏡下取材活檢證實(shí)，另4例經(jīng)術(shù)后病理確診。腫瘤發(fā)生部位為賁門胃底部（C區(qū)）14例，胃體部（M區(qū)）28例，胃竇部（A區(qū)）49例，全胃彌漫6例。病理類型：中分化腺癌52例，低分化腺癌21例，未分化腺癌14例，黏液癌10例。胃癌TNM分期為：Ⅱ期42例，Ⅲa期35例，Ⅲb期20例。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者89例，其中N1者51例，N2者38例。

1.2 手術(shù)治療

術(shù)前根據(jù)患者的一般情況采取相應(yīng)的處理，包括輸血糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂等，積極做好腸道準(zhǔn)備，常規(guī)檢查心、肝、腎等。采取清除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組站數(shù)應(yīng)大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組站數(shù)（D＞N）原則，本組中42例Ⅱ期胃癌行D2手術(shù)，35例Ⅲa期胃癌行D3手術(shù)，20例Ⅲb期胃癌行D3聯(lián)合胰體尾、脾臟切除術(shù)。消化道重建方式包括BillrothⅠ、BillrothⅡ式以及食管胃吻合、食道空腸端側(cè)Roux-en-y吻合。關(guān)腹前均以43℃200 mL蒸餾水＋Fu 1 000 mg保留腹腔化療。術(shù)后采用Fu＋DDP共4～6個(gè)療程的基本方案進(jìn)行輔助化療。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后發(fā)生切口感染或裂開7例，膈下積液3例，吻合口瘺和胃動力障礙各2例，急性腎功能不全和營養(yǎng)不良各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.5%（16/97），均經(jīng)積極對癥處理后治愈。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6個(gè)月～3年，生存期均超過6個(gè)月，1、2、3年生存率分別為84.5%（82/97）、52.6%（51/97）、41.2%（40/97）。

3 討論

胃癌是消化道臨床最常見的惡性腫瘤，其死亡率在我國惡性腫瘤抽樣檢查中位居首位[2]，而對于浸潤深度超過黏膜下層進(jìn)入肌層或漿膜層、漿膜外組織者稱之為進(jìn)展期胃癌。進(jìn)展期胃癌早期主要臨床癥狀為上腹部痛、食欲減退、消瘦等，其他如貧血、黑便、嘔血或咖啡樣物等癥狀也較常見，對可疑患者應(yīng)做常規(guī)氣鋇對比造影及胃鏡檢查，胃鏡檢查是胃癌最直接、有效的手段，可直視下觀察胃形態(tài)變化，并可進(jìn)行病變組織取樣活檢，而多處、多塊活檢有助于診斷陽性率的提高。本組97例患者中93例經(jīng)胃鏡下取材活檢確診，4例胃鏡病理陰性者經(jīng)再次胃鏡檢查以及手術(shù)病理證實(shí)。

外科手術(shù)是進(jìn)展期胃癌的主要治療手段，隨著手術(shù)技術(shù)的提高以及圍術(shù)期營養(yǎng)方式的改進(jìn)，積極的外科手術(shù)在進(jìn)展期胃癌的治療中取得較大的進(jìn)展，其要求是在合理進(jìn)行胃切除和淋巴結(jié)清掃的前提下盡量維持和改善患者的生存質(zhì)量[3]，手術(shù)前必須評估對患者可能造成的沖擊，將安全性放在首要位置，之后再考慮癌灶的根治性。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對于病變局限、全身狀況較好、重要臟器功能無明顯障礙且無其他臟器廣泛轉(zhuǎn)移者盡量選擇根治性切除，而對于高齡、全身狀況較差或有局部浸潤病灶者考慮行姑息性手術(shù)，當(dāng)患者全身狀況極差而無法耐受手術(shù)時(shí)則改為放化療治療。進(jìn)展期胃癌術(shù)式的選擇應(yīng)綜合病灶部位、大小、浸潤程度及淋巴結(jié)情況來決定，標(biāo)準(zhǔn)胃癌根治術(shù)（D2）切除范圍包括遠(yuǎn)、近端胃或全胃以及1、2淋巴站，部分病例必要時(shí)淋巴結(jié)清掃范圍可擴(kuò)大至D3[4]，術(shù)者嫻熟的技術(shù)以及圍術(shù)期良好的營養(yǎng)管理是D2、D3手術(shù)順利實(shí)施并獲得良好效果的保證。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的站數(shù)及轉(zhuǎn)移率可隨病理分期的進(jìn)展而增加，其清掃范圍也不盡相同，一般根據(jù)轉(zhuǎn)移情況選擇行D1～D4清掃術(shù)。資料報(bào)道對中、晚期胃癌行D＞N清掃5年存活率（55.5%、46.4%）明顯高于D=N清掃（27.5%、17.8%），提示 D＞N清掃術(shù)在胃癌治療中提高生存率方面具有重要意義[5]，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)決定清掃范圍，有助于提高進(jìn)展期胃癌術(shù)后的生存率。

圍術(shù)期的處理以及輔助化療對手術(shù)效果也有重要影響。進(jìn)展期胃癌患者一般全身狀況較差、各臟器也有不同程度損害，因此術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)積極充分準(zhǔn)備和治療，完善的術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)紊亂等，做好腸道導(dǎo)瀉、清潔灌腸等，加強(qiáng)圍術(shù)期的營養(yǎng)支持，可有效減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短住院時(shí)間。我們關(guān)腹前采用43℃200 mL蒸餾水＋Fu 1000 mg進(jìn)行溫?zé)岣骨还嘞椿?，這種方法的優(yōu)勢為血藥濃度低、不良反應(yīng)小，明顯提高了機(jī)體的耐受性，對腹腔內(nèi)惡性腫瘤的治療有一定優(yōu)勢，而且溫?zé)崤c化療藥物具有明顯協(xié)同效果，腹腔內(nèi)化療藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)u在腹腔內(nèi)任何時(shí)間的藥物濃度均高出外周血濃度的1 000倍以上，提示腹腔內(nèi)注射化療藥物后可獲得較高、持久且恒定的抗癌藥物濃度[6]。本組在切口愈合后2周左右進(jìn)行4～6療程Fu＋DDP的基本方案輔助化療，部分對順鉑耐受性較差者單用Fu，并給予胸腺肽或甘露聚糖肽等增強(qiáng)免疫藥物。通過合理的手術(shù)治療及圍術(shù)期的積極處理，本組并發(fā)癥發(fā)生率為16.5%（16/97），經(jīng)積極對癥治療后均治愈，在術(shù)后6個(gè)月～3年隨訪時(shí)間中，所有病例生存期均超過6個(gè)月，1、2、3 年生存率分別為 84.5%（82/97）、52.6%（51/97）、41.2%（40/97），效果較為滿意。

[1]Higuchi K，Phan A，Ajani JA.Gastric cancer：advances in adjuvant and adjunct therapy[J].Curt Treat Options Oncol，2003，4（5）：413.

[2]王業(yè)忠，夏興洲.進(jìn)展期胃癌的回顧分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（13）：76-78.

[3]楊春明.外科學(xué)原理與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1415-1425.

[4]黃?；?86例進(jìn)展期胃癌外科治療體會[J].右江醫(yī)學(xué)，2010，38（2）：195-196.

[5]雒平胤，尹衛(wèi)東，顧保新，等.136例進(jìn)展期胃癌臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28（9）：857-859.

[6]廖年根.進(jìn)展期胃癌的手術(shù)治療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，37，（4）：544-545.