張琳達 廖宇媛

江西省南康市第一人民醫(yī)院，江西南康 341400

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠23例臨床分析

張琳達 廖宇媛

江西省南康市第一人民醫(yī)院，江西南康 341400

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的診斷及治療方法。 方法 回顧性分析本院2006年1月～2012年2月收治的23例CSP患者的臨床資料。 結(jié)果 23例均經(jīng)超聲檢查，明確診斷19例，誤診先兆流產(chǎn)2例，誤診稽留流產(chǎn)2例。6例患者刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量陰道出血伴失血性休克。6例行子宮動脈栓塞的患者均迅速有效的控制了陰道出血并減少了術(shù)中出血，6例患者栓塞后+清宮術(shù)保留了生育功能，3例行全子宮切除術(shù)；14例運用甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮+清宮術(shù)治愈。 結(jié)論 陰道彩超是診斷CSP的簡便可靠方法。子宮動脈栓塞可以迅速止血，栓塞后聯(lián)合清宮術(shù)是可選擇的安全有效的治療方法。

剖宮產(chǎn)；子宮切口妊娠；栓塞；甲氨蝶呤；清宮

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥和臨床罕見異位妊娠之一。其發(fā)生率為0.045%，占剖宮產(chǎn)后發(fā)生異位妊娠的6.17%[1]。本文分析了本院2006年1月～2012年2月收治的23例CSP患者的臨床資料，并對其發(fā)病原因、臨床診斷和處理方法等進行探討，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年1月～2012年2月本院收治的23例CSP患者的臨床資料?；颊吣挲g20～46歲，平均29.3歲；孕次2～5次，平均3.2次。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)1～12年，平均5.2年。有人工流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均1.8次。停經(jīng)38～120 d。8例患者停經(jīng)后有少量陰道出血伴有下腹隱痛。21例患者診斷為宮內(nèi)早孕，10例行人工流產(chǎn)，6例藥物流產(chǎn)不全行清宮術(shù)，6例刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量陰道出血伴失血性休克。2例術(shù)前B超檢查懷疑為CPS。

1.2 診斷

患者尿妊娠試驗均為陽性。2例患者B超檢查提示孕囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，考慮是CPS。16例不全流產(chǎn)后復查彩超提示子宮前壁下段有不均質(zhì)回聲，見較豐富血流信號，異?；芈暸c子宮壁分界不清，其他部位肌層回聲均勻，考慮為子宮切口瘢痕處妊娠；提示子宮前壁下段基層變薄或連續(xù)性中斷。

1.3 治療方法

6例行子宮動脈栓塞術(shù)，方法：MTX每側(cè)子宮動脈注入100 mg，硫酸慶大霉素80 000 U，用明膠海綿屑100 mg進行栓塞，DSA確認血流阻斷情況，栓塞后2 d內(nèi)在宮腔鏡下行清宮術(shù)。14例運用甲氨蝶呤 （MTX）+米非司酮+清宮術(shù)，方法：給予MTX 50 mg肌注，隔日1次，總量不超過200 mg，同時配伍米非司酮 25 mg口服，q12h，共 2～5 d，用藥后隔 3～4 d查血HCG一次，每周行B超檢查一次，同時給予抗感染、止血治療，直至血HCG值接近正常后在宮腔鏡下行清宮術(shù)。1例因病灶大，血液供應豐富而行全子宮切除；術(shù)前2例誤診稽留流產(chǎn)者，行人工流產(chǎn)時大量出血，患者年齡均在40歲以上，患者家屬要求行全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

23例患者經(jīng)超聲明確診斷19例，誤診先光流產(chǎn)2例，誤診稽留流產(chǎn)2例。6例行子宮動脈栓塞術(shù)，其中2例栓塞前已考慮為CPS，均迅速有效地控制了陰道出血并減少了術(shù)中出血，6例患者栓塞后2 d內(nèi)在宮腔鏡下行清宮術(shù)，14例運用甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮+清宮術(shù)者痊愈；3例行全子宮切除術(shù)，20例患者均保全了子宮，保留了生育功能。23例患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 發(fā)病原因

CSP的確切病因及發(fā)病機制尚不明確。受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位最可能的解釋是術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙。受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內(nèi)種植。目前國內(nèi)外學者認為，CSP是異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠[2]。Rotas等證實了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征與CSP的相關(guān)性[2]，指出臀先露與CSP有31.4%的相關(guān)性。目前多數(shù)學者認為本病的病因是各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡，甚至手取胎盤術(shù)[3]。

3.2 臨床診斷

CSP患者早期與正常宮內(nèi)妊娠無明顯區(qū)別，表現(xiàn)為：停經(jīng)史、子宮增大，血、尿HCG提示陽性。有的還表現(xiàn)有陰道少量出血，輕微腹痛。本組23例患者中均有子宮下段剖宮產(chǎn)史。8例有陰道少量流血等癥狀。

B超尤其是陰道彩超檢查是診斷CSP的重要方法。文獻[2]報道陰道超聲診斷CSP的準確率高達84.6%。本組23例患者中，19例為彩超診斷，4例為黑白超聲診斷，其中外院轉(zhuǎn)來有剖宮產(chǎn)史不全流產(chǎn)者6例，均行陰道彩超檢查確診為CSP。彩超顯示，CSP的孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，流速增高，血流RI降低。4例誤診中1例為彩超，3例為黑白超聲?；仡?例誤診的B超，提示子宮前下壁低回聲混合性包塊，因此婦產(chǎn)科醫(yī)師和B超醫(yī)師應加強對CSP的認識，對有剖宮產(chǎn)史，子宮前下壁有塊物狀者應高度懷疑CSP。對于有剖宮產(chǎn)史的患者實行流產(chǎn)前必須行陰道超聲檢查，排除CSP[4-5]。切忌盲目采取終止妊娠措施。

也有研究表明，磁共振成像（MRI）可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測，但MRI價格昂貴，本院未做為CSP的臨床應用。

3.3 治療

子宮瘢痕妊娠治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療（清宮術(shù)、局部病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)）和子宮動脈栓塞術(shù)。但如何選擇治療手段目前國內(nèi)無統(tǒng)一的診治規(guī)范[6]。本組23例患者中，14例運用甲氨蝶呤 （MTX）+米非司酮+清宮術(shù)均治愈。甲氨蝶呤和米非司酮的作用機制不同，聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，可提高治療成功率。對于陰道大量出血者，可采取子宮動脈栓塞術(shù)。本組中6例因反復陰道出血，間或陰道大量出血者立即應用子宮動脈栓塞術(shù)后均有效地控制出血量，2 d后在宮腔鏡下清宮術(shù)后治愈。對于病情嚴重，危及生命安全者，間或病灶大者應立即采取手術(shù)治療，手術(shù)中盡量清除病灶，保留子宮，術(shù)后監(jiān)測血HCG和B超。

總之，筆者認為嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，術(shù)中認真縫合子宮下段切口，保障子宮峽部內(nèi)膜層連續(xù)，防止內(nèi)膜層缺損愈合。同時應加強圍生期的保健，做好避孕措施。一旦發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史合并妊娠者，應在陰道超聲下檢查，避免誤診和漏診，警惕CSP的發(fā)生。藥物治療、手術(shù)治療（清宮術(shù)、局部病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)）和子宮動脈栓塞術(shù)是可選擇的安全有效的方法。

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1674-4721（2012）11（a）-0190-02

2012-03-09 本文編輯：林利利）