黎彪 曾櫻

(長沙市精神病醫(yī)院 長沙 410004)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物,其合理應(yīng)用不僅關(guān)系到藥物治療效果,而且事關(guān)細(xì)菌耐藥性。隨著抗菌藥物在臨床日益廣泛的應(yīng)用,其不合理使用現(xiàn)象日趨突出,由此導(dǎo)致的嚴(yán)重后果已引起醫(yī)學(xué)界、衛(wèi)生行政管理部門和人民群眾的普遍關(guān)注。2011年,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》數(shù)易其稿,截至目前,已完成了向全社會(huì)征求反饋意見的工作,并進(jìn)入最終修訂程序,不日即將頒布并正式實(shí)施,相信這將對(duì)控制當(dāng)前國內(nèi)抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象起到積極的遏制作用。本文就抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀中存在問題進(jìn)行分析并提出解決對(duì)策。

1 應(yīng)用現(xiàn)狀

抗菌藥物是用于治療細(xì)菌、部分支原體、衣原體、螺旋體、原蟲感染的有效藥物,其品種繁多、臨床應(yīng)用廣泛。自1935年第一個(gè)磺胺藥應(yīng)用于臨床和1941年青霉素問世以來,抗菌藥物至今已得到迅速、全面的發(fā)展。雖然抗菌藥物大大降低了感染性疾病的死亡率和手術(shù)后感染的發(fā)生率,為人類健康作出了卓越貢獻(xiàn),但其不合理應(yīng)用或?yàn)E用現(xiàn)狀卻導(dǎo)致了菌群失調(diào)、二重感染、細(xì)菌耐藥及難治性院內(nèi)感染等一系列問題。

1.1 抗菌藥物的選擇不合理

(1)選用對(duì)病原體無效或療效不強(qiáng)的藥物?？咕幬锖侠響?yīng)用的重要前提是明確致病原,針對(duì)致病原選擇抗菌作用強(qiáng)、療效好且安全的品種。文獻(xiàn)報(bào)道90%使用者用藥前未作病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)[1]。(2)無指征使用抗菌藥物相當(dāng)普遍。臨床上不明原因發(fā)熱在明確病因之前,幾乎100%的患者使用了抗菌藥物,而其病因組成中實(shí)際上只有50%是感染,而且并不完全是細(xì)菌感染。有的醫(yī)師認(rèn)為發(fā)熱就有“炎癥”,就應(yīng)該用抗菌藥物消炎。還有部分醫(yī)師將抗菌藥物用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。(3)藥物的配伍不當(dāng)。部分醫(yī)師只考慮治療學(xué)上的協(xié)同作用,卻忽略配伍禁忌,如選用青霉素與慶大霉素合用治療腸球菌和草綠色鏈球菌所致心內(nèi)膜炎,雖可產(chǎn)生協(xié)同作用,但若二者混合滴注,則慶大霉素的療效顯著降低。(4)抗菌藥物檔次過高。有的醫(yī)師受經(jīng)濟(jì)效益驅(qū)使“求新、求貴”,同時(shí)部分患者或家屬也缺乏基本用藥的知識(shí),主動(dòng)要求使用價(jià)格高的高檔抗菌藥物。

1.2 抗菌藥物的使用率過高

(1)聯(lián)合用藥比例高。據(jù)報(bào)道,我國門診處方抗菌藥物比例高達(dá)30%以上,住院患者抗菌藥物使用率近80%,其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用2種以上抗菌藥物的占60%左右,遠(yuǎn)高于國際上30%的平均水平[2～3]。(2)預(yù)防用藥較多。甘肅某醫(yī)院982例住院患者中,應(yīng)用抗菌藥物的有714例,占72.7.%,其中治療用藥占59.26%,預(yù)防用藥占36.8%。特別是圍手術(shù)期預(yù)防用藥更為普通。據(jù)廖朝云等人對(duì)350例圍手術(shù)期病人應(yīng)用抗菌藥物情況的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),預(yù)防性用藥為243例,應(yīng)用率高達(dá)69.4%,而有用藥指征者僅90例[4]。(3)靜脈給藥比率高。有部分基層醫(yī)院對(duì)于外傷、扭傷、傷口清潔,無論病情輕重均采用靜脈給藥。

1.3 抗菌藥物給藥劑量、次數(shù)、時(shí)間不當(dāng)

目前臨床上在掌握抗菌藥物給藥劑量和次數(shù)上存在不少問題。比如部分醫(yī)師忽視藥物的毒性和不良反應(yīng)隨劑量增大而上升,誤認(rèn)為給藥劑量越大,有效血藥濃度維持時(shí)間越長或抗菌作用越強(qiáng)。部分醫(yī)師臨床應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素時(shí)仍采用1日給藥1次方式,這直接降低了抗菌藥物的效能。

2 不合理應(yīng)用的危害

為了對(duì)當(dāng)前抗菌藥物的不合理使用情況提出對(duì)策,首先需了解其造成的危害,主要表現(xiàn)在以下及方面。

(1)破壞體內(nèi)的正常菌群,導(dǎo)致嚴(yán)重二重感染,尤其是機(jī)會(huì)致病菌感染、真菌感染等,給今后的治療帶來困難。

(2)引起細(xì)菌耐藥?？咕幬锏牟缓侠硎褂脤?dǎo)致細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重。丁文等人的一項(xiàng)抗菌藥物藥敏性試驗(yàn)顯示,2003年與1996年相比,細(xì)菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、頭孢噻甲羥甲肟等抗菌藥物的敏感性顯著降低。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌中,90%～100%的對(duì)青霉素和四環(huán)素耐藥,90%以上對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥,對(duì)氯霉素耐藥率也達(dá)50%～80%,曾一度被限制應(yīng)用的萬古霉素,現(xiàn)也已發(fā)現(xiàn)了耐藥菌產(chǎn)生[5]。

(3)導(dǎo)致院內(nèi)感染。

(4)抗菌藥物的毒副反應(yīng)。我國每年有20萬人死于藥物毒副反應(yīng),其中有40%與抗菌藥物使用有關(guān),有1/3的殘疾人屬于聽力殘疾,而60%～80%的致聾原因與使用氨基糖苷類抗菌藥物有關(guān)[6]。

3 對(duì)策

3.1 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定可操作落實(shí)的“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”和抗菌藥物管理制度,把實(shí)施細(xì)則和行政管理相結(jié)合,明確各種用藥的規(guī)章制度、考評(píng)獎(jiǎng)懲制度,定期檢查臨床抗菌藥物的使用情況,提高規(guī)范用藥水平。

3.2 開展全程化藥學(xué)服務(wù)

建立并完善臨床藥師制度,臨床藥師參與臨床用藥,建立相互監(jiān)督機(jī)制,把好用藥關(guān)。同時(shí)通過開展藥物利用評(píng)價(jià)研究、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、臨床藥學(xué)、藥物流行病學(xué)研究,使有限的抗菌藥物資源得到最大限度的利用,提高醫(yī)院合理用藥水平,加速醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。

3.3 積極開展循證醫(yī)學(xué)、循證藥學(xué)工作

以組織多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)為主體,利用菌檢或藥敏試驗(yàn)等手段,將臨床治療經(jīng)驗(yàn)與各種實(shí)驗(yàn)室報(bào)告和臨床證據(jù)有機(jī)結(jié)合起來,對(duì)社會(huì)人群的醫(yī)學(xué)/藥學(xué)效應(yīng)作出客觀評(píng)估,為抗菌藥物的選擇提供最佳依據(jù),為患者的治療提供最佳決策。

3.4 組織醫(yī)務(wù)人員合理用藥的教育、培訓(xùn)

抗菌藥物與感染性疾病知識(shí)不斷更新,醫(yī)院應(yīng)每年有計(jì)劃地進(jìn)行合理用藥培訓(xùn),暢通繼續(xù)教育的正規(guī)渠道,并做檢查、考評(píng),切實(shí)納入醫(yī)療治療與綜合目標(biāo)管理考核體系。同時(shí),醫(yī)院應(yīng)該積極鼓勵(lì)和加強(qiáng)科室間交流和合作,比如臨床科室應(yīng)加強(qiáng)與藥劑科和檢驗(yàn)科之間的交流和溝通。

[1]劉為廷.抗生素濫用的現(xiàn)狀,危害及對(duì)策[J].醫(yī)藥世界,2005,7(11):11～12.

[2]劉永化,祝紅珍,牛俊奇.清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(8):922～924.

[3]穆殿平,朱立勤,徐彥貴,等.我院門診抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,21(11):431～433.

[4]廖朝云,蔣俊祥.抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].中國藥房,2007,18(13):2233.

[5]胡大海.濫用抗菌藥物的危害及對(duì)策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(14):103～104.

[6]劉景楨,劉淮.抗菌藥物的耐藥與合理用藥[J].皮膚病與性病,2010,32(1):15～17.