郜然

(長春市中心醫(yī)院 長春 130000)

隨著我國法制建設(shè)的日趨完善和人們法律意識的不斷增強(qiáng),醫(yī)療文書在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)著重要的法律角色。它不僅反映患者的治療過程,是病情和康復(fù)的最直接觀察和記錄,還反映臨床護(hù)理質(zhì)量及水平,為總結(jié)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn),開展護(hù)理教會提供資料,同時又是分析發(fā)生醫(yī)療護(hù)理糾紛的重要依據(jù)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定,患者有權(quán)復(fù)印醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等相關(guān)資料,給護(hù)理文書的書寫賦予了新的法律內(nèi)容[1]。因此,護(hù)理文書書寫和管理顯得越發(fā)重要,良好的的護(hù)理文書是支持醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士評價事實(shí)的關(guān)鍵證據(jù)和重要法律依據(jù),是提高護(hù)士責(zé)任心,提高護(hù)理質(zhì)量水平的重要表現(xiàn)形式,有效保護(hù)雙方的利益,化解矛盾。

1 護(hù)理文書中潛在的法律責(zé)任問題

1.1 護(hù)士法律意識淡薄,責(zé)任心不強(qiáng)

護(hù)理文書是患者住院期間病情發(fā)展、康復(fù)的客觀記錄,在發(fā)生糾紛時可作為重要依據(jù)。目前,由于護(hù)理工作繁瑣、雜亂,導(dǎo)致大量護(hù)士流失,年輕的護(hù)士法律意識淡薄,只重視技術(shù)操作水平而忽略了護(hù)理文書的重要性,對患者的病情變化不及時報告、記錄,或自己認(rèn)為問題不嚴(yán)重而未及時進(jìn)行處理,工作責(zé)任心不強(qiáng),護(hù)理記錄存在著不及時、不客觀、前后矛盾等情況,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時,使自己處于弱勢地位。

2.2 護(hù)理記錄不完整,缺乏真實(shí)性

護(hù)理文書對病情記錄不完整,缺乏真實(shí)性是導(dǎo)致護(hù)患糾紛發(fā)生的主要條件。護(hù)理文書是記錄患者治療、護(hù)理及搶救的全部過程,(1)護(hù)士只客觀的對患者病情進(jìn)行評估、猜測。例如患者在病情穩(wěn)定后請假離院幾天,在離院期間由于不良因素的刺激導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),出現(xiàn)生命體征紊亂,而體溫單和護(hù)理文書對這幾天的生命體征中均記錄正常,與患者的病情發(fā)展不相符,導(dǎo)致護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性。(2)護(hù)士在護(hù)理文書中沒有將重點(diǎn)內(nèi)容反映出來,未能動態(tài)的反應(yīng)患者的病情恢復(fù)、治療、護(hù)理效果,特別是在危重患者搶救時,因搶救而延誤了記錄時間,在發(fā)生糾紛時有延誤搶救的嫌疑而導(dǎo)致承擔(dān)責(zé)任。(3)醫(yī)護(hù)人員不重視交接班,在工作繁忙時,讓其他護(hù)士轉(zhuǎn)抄臨時醫(yī)囑和護(hù)理文書,導(dǎo)致筆跡不相符,使記錄失去了原有的真實(shí)性,發(fā)生糾紛時導(dǎo)致記錄失效、舉證不力的缺陷。

1.3 護(hù)理與醫(yī)療記錄相符性差

護(hù)理與醫(yī)療記錄不相符是臨床工作中最常出現(xiàn)的情況。由于醫(yī)護(hù)間溝通少,相互之間沒有配合,導(dǎo)致護(hù)士在記錄中對病情的描述與醫(yī)生的不一致,如對患者神志的記錄,醫(yī)生病程記錄中為嗜睡,而護(hù)理記錄中為昏迷;對尿量的記錄中,醫(yī)生病程記錄中為少尿,護(hù)理記錄中為正常,特別是進(jìn)行搶救時,醫(yī)護(hù)對患者搶救時間、用藥等記錄不一致,或醫(yī)生開好醫(yī)囑護(hù)士并未執(zhí)行或執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長,出現(xiàn)糾紛時法律會認(rèn)為這屬于治療或搶救不及時而處于被動地位,追究法律責(zé)任。

2 加強(qiáng)護(hù)理文書書寫和管理,有效防范醫(yī)療糾紛

2.1 充分認(rèn)識護(hù)理文書的性質(zhì)

在護(hù)理過程中我們護(hù)理人員要認(rèn)識到護(hù)理文書的重要性。護(hù)理文書是護(hù)理人員通過對患者精神活動、生命體征、病史問詢及專業(yè)情況檢查獲得的主要臨床資料。是對患者健康狀況、所患疾病的發(fā)生、進(jìn)展、治療、效果的真實(shí)反映[2],是體現(xiàn)護(hù)士責(zé)任心、體現(xiàn)護(hù)理操作和管理水平的重要依據(jù),是護(hù)患糾紛中維護(hù)護(hù)士利益保證患者權(quán)益的法律證據(jù)。應(yīng)充分認(rèn)識護(hù)理文書的性質(zhì),增強(qiáng)法律意識,有效減少護(hù)患糾紛和矛盾的產(chǎn)生。

2.2 加強(qiáng)法律知識的學(xué)習(xí)

護(hù)理文書是患者治療護(hù)理過程中最重要的法律依據(jù)。在發(fā)生和處理糾紛時護(hù)理文書作為不可缺少的原始文件,具有民法、刑法等重要的法律證據(jù)。應(yīng)加強(qiáng)《護(hù)士管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等與護(hù)理工作密切相關(guān)的法律知識,提高自我保護(hù)和防范意識,了解護(hù)理文書在法律上的真實(shí)性、客觀性、嚴(yán)肅性,認(rèn)識到護(hù)理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù),不僅保障了患者的需求,也保護(hù)了自己在糾紛中處于優(yōu)勝地位,真正做到盡職盡責(zé)為患者服務(wù),用法律規(guī)范、約束自己。

2.2 規(guī)范護(hù)理文書書寫內(nèi)容和環(huán)節(jié)質(zhì)控

重視護(hù)理文書的規(guī)范書寫,加強(qiáng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。結(jié)合本院情況組織護(hù)理人員對《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行學(xué)習(xí),定期開展對護(hù)理文書書寫技能的考核,提高護(hù)理文書的書寫能力。不定期對文書質(zhì)量進(jìn)行檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題及時改正,患者治療完成或出院后在病例歸檔前進(jìn)行最后仔細(xì)檢查,確認(rèn)后簽名,保證歸檔護(hù)理文書的質(zhì)量,并對文書中存在的問題進(jìn)行分析,取長補(bǔ)短,促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的交流,共同提高。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的交流和溝通

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和交流。在做好本職責(zé)工作范圍內(nèi)仔細(xì)檢查自己的記錄與醫(yī)生的是否相符,及時與醫(yī)生進(jìn)行核對、溝通,有效避免醫(yī)護(hù)記錄不相符而導(dǎo)致文書失去真實(shí)性。在書寫時保證頁面的整潔、有序,避免涂改、字跡模糊,如有必須修改的應(yīng)在修改處進(jìn)行簽名,保證嚴(yán)格的文書質(zhì)量監(jiān)控。促使醫(yī)護(hù)養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣,提高文書質(zhì)量。

[1]范景芳.提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,5:207.

[2]鄭淑輝.護(hù)理文書在臨床防范護(hù)患糾紛中的重要性[J].中國美容醫(yī)學(xué)(綜合版),2011,3:165.