鄧敏

(湖南省益陽市桃江縣人民醫(yī)院 湖南益陽 413400)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報(bào)道,在未采取任何預(yù)防措施的情況下,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～84%;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率為45%～57%[1],且發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%,死亡率高達(dá)2%[2]。邱貴興等[3]比較關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防干預(yù)效果,未預(yù)防組為30.8%,預(yù)防組為11.8%,提示有效醫(yī)療護(hù)理干預(yù)可減少DVT發(fā)生。因此,對于人工關(guān)節(jié)置換患者應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療和護(hù)理措施,減輕患者痛苦,降低并發(fā)癥的發(fā)生。我們對我院2007年3月至2011年5月間收治的60例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理措施進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月至2011年5月在我院骨科住院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共60例,其中男41例,女19例;患者年齡42～83歲,平均61.3歲。病因?yàn)楣切躁P(guān)節(jié)炎41例,股骨頭無菌壞死9例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。既往基礎(chǔ)疾病:高血壓病20例,糖尿病15例,冠心病3例,腦梗死5例。行全髖置換38例,全膝置換22例。

1.2 診療結(jié)果

經(jīng)術(shù)后觀察及隨訪,60例患者共發(fā)生4例DVT,發(fā)生率為6.7%,且未出現(xiàn)肺栓塞和嚴(yán)重深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生。本組4例術(shù)后出現(xiàn)DVT的患者中,4例出現(xiàn)不同程度的下肢腫脹、皮溫升高及緊張感,3例出現(xiàn)淺靜脈怒張,腓腸肌深壓痛伴活動受限,經(jīng)雙下肢動靜脈超聲檢查后確診為DVT。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后對所有患者完善常規(guī)檢查(血尿糞常規(guī)、生化、凝血、ECG、胸片、雙下肢動靜脈超聲、血?dú)狻⒎喂δ?,并對相應(yīng)患者給予降壓、抗感染等對癥治療。高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。下肢靜脈曲張、心功能不全、以往有DVT史以及嚴(yán)重外傷史患者術(shù)后易發(fā)生DVT,應(yīng)特別做好此類高危人群的健康宣教。

2.2 心理護(hù)理

術(shù)前針對性地對患者進(jìn)行心理護(hù)理。鼓勵患者以積極樂觀的態(tài)度對待手術(shù),減輕患者心理壓力。講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因和后果,要求患者主動配合所采取的預(yù)防措施。同時(shí)術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)及其主動肌的功能鍛煉,盡可能增強(qiáng)股四頭肌肌力,增加關(guān)節(jié)活動度,為術(shù)后康復(fù)及預(yù)防深靜脈血栓作好準(zhǔn)備。

2.3 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、富含纖維素的食物,給予按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動,保持大便通暢,減少因排便用力使腹內(nèi)壓增加而致下肢靜脈回流受阻。嚴(yán)格禁煙,防止尼古丁引起血管收縮。

2.4 藥物預(yù)防

低分子量肝素可明顯減低DVT發(fā)生率,但抑制血栓的同時(shí)并不增加出血的發(fā)生率,且無需反復(fù)進(jìn)行凝血時(shí)間檢查[4]。我們使用低分子量肝素的方法是:術(shù)前12h或術(shù)后12～24h開始腹壁皮下注射常規(guī)劑量4000單位;術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量一半,次日增加至常規(guī)劑量。用藥時(shí)監(jiān)測凝血國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)不高于3.0,用藥時(shí)間一般持續(xù)7d,經(jīng)臨床觀察切口引流量無明顯增加。

2.5 術(shù)后病情觀察

治療DVT的關(guān)鍵是早期診斷和治療,而關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危期是術(shù)后12～24h,因此應(yīng)密切觀察患者生命體征[5]。術(shù)后應(yīng)認(rèn)真聽取患者主訴,對比觀察下肢膚色、皮膚溫度、腫脹程度、疼痛部位和游走方向,可觸摸肢體相關(guān)的動脈波動情況,指壓毛細(xì)血管的充盈度。若患肢局部紅腫、皮溫升高、下肢腫脹感、疼痛加重、淺靜脈怒張、肌肉深壓痛,且雙下肢同一平面周徑相差1.0cm以上,應(yīng)警惕出現(xiàn)DVT的可能。早期下肢深靜脈血栓較易松動致栓子脫落,一旦患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難、血壓下降、咳嗽、咯血等癥狀,應(yīng)考慮肺動脈栓塞可能,給予鎮(zhèn)定、吸氧,及時(shí)通知醫(yī)生,以便行早期溶栓治療。行溶栓治療時(shí)應(yīng)密切觀察有無全身性出血傾向和局部切口滲血情況,如鼻腔、齒齦有無異常出血,有無黑便、血尿等。

2.6 疼痛護(hù)理

抬高患肢可減輕疼痛,指導(dǎo)病人分散注意力,如聽音樂、默念數(shù)字等方法。疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。

2.7 引流管護(hù)理

關(guān)節(jié)置換術(shù)后若放置引流管,應(yīng)保持切口負(fù)壓引流管通暢,觀察引流液的顏色、量、防止切口感染。引流量過少而患者主訴疼痛時(shí)應(yīng)考慮引流不暢,引流量過多應(yīng)及時(shí)更換負(fù)壓引流袋保證引流效果。引流管一般于24～48h拔除。

2.8 功能鍛煉

用氣枕或軟枕抬高患肢,要求高于心臟水平面20～25cm,利用重力促進(jìn)靜脈回流,減輕患肢水腫。注意枕頭要過膝墊放,以免壓迫靜脈,影響回流。鼓勵患者早期功能鍛煉,麻醉作用消失后即開始指導(dǎo)患者主動行雙下肢踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動、足趾主動活動和股四頭肌等長收縮運(yùn)動,并輔以下肢肌肉向心性被動按摩,定時(shí)翻身更換體位,協(xié)助被動鍛煉。功能鍛煉原則上每天堅(jiān)持4～6次,30～40min/次。持續(xù)性被動運(yùn)動康復(fù)器(CPM)是早期功能鍛煉的主要輔助手段,拔出引流管后即可開始進(jìn)行,與主動功能鍛煉相結(jié)合。起始角度為0°,終止角度為45°,后每天增加10°,1周內(nèi)關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°;每次持續(xù)活動30min,2次/d。運(yùn)動速度不宜過快,運(yùn)動過程中觀察患者的疼痛情況。待下肢肌肉力量恢復(fù)后開始逐漸站立行走。

2.9 機(jī)械性預(yù)防

機(jī)械性預(yù)防不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)且無需監(jiān)測,在關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防中正起到越來越重要的作用。常用的機(jī)械性預(yù)防方法包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪。上述裝置利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速,增加血漿纖維蛋白溶解,從而預(yù)防血栓形成。一般建議機(jī)械性預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用,療效更佳。單獨(dú)使用適用于合并凝血功能障礙、有高危出血因素而無法使用抗凝藥物的患者。一般2次/d,連續(xù)應(yīng)用7～10d。我國的DVT預(yù)防草案規(guī)定機(jī)械性預(yù)防措施的禁忌證包括:(1)充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫;(2)下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期曾接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重的動脈硬化或其它缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形;(3)下肢深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎或肺栓塞等。

3 討論

深靜脈血栓形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥,其機(jī)制為血管壁損傷、血流減慢和血液黏稠度增高。術(shù)前長時(shí)間臥床、采用被動制動體位、緊張焦慮的情緒;術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷、靜脈插管、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài);術(shù)后下肢活動減少、局部腫脹、抗凝血酶Ⅲ降低、內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受抑制等均能使血液黏稠度增高,易形成血栓[6]。

對于深靜脈血栓形成,應(yīng)該采取積極有效的預(yù)防和護(hù)理措施,最大限度的防止致死性肺栓塞的發(fā)生。目前,我們采取多模式的綜合預(yù)防方式。包括術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、低脂高纖維飲食、嚴(yán)格禁煙;術(shù)中避免粗暴操作、減少血管內(nèi)皮損傷;術(shù)后注意補(bǔ)充血容量、應(yīng)用合適的抗凝藥物、鼓勵患者盡早功能鍛煉、并配合間歇充氣加壓裝置等機(jī)械性預(yù)防。一旦發(fā)現(xiàn)DVT,尤其是下肢近端DVT,則應(yīng)積極進(jìn)行抗凝治療,必要時(shí)行下腔靜脈濾網(wǎng)植入手術(shù),防止肺栓塞的發(fā)生。

隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷普及,術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及其嚴(yán)重后果日益突出。我們臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對DVT的預(yù)防和護(hù)理,以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

[1]Geers WH,Heit JA,Clagett GP,et al.Prevention of venous thromboembolism:Six American College of Chest Physicians Consensus Conference on Antithrombotic Therapy[J].Chest,2001,119:1325～1755.

[2]余楠生,陳東峰.關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的若干問題探討[J].中國骨科,2005,1(1):44～48.

[3]邱貴興,楊慶銘,余楠生,等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志,2006,26(12):819～822.

[4]Colwell CW Jr,Hardwick ME.Rationale for low-molecular-weight heparin prophylaxis after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2006,452:181～185.

[5]Colwell C,Mouret P.Ximelagatran for the prevention of venous thromboembolism following elective hip or knee replacement surgery[J].Semin Vasc Med,2005,5(3):266～275.

[6]Giannoni MF,Ciatti R,Capoccia L,et al.Total knee replacement:prevention of deep-vein thrombosis using pharmacological(lowmolecular-weight heparin)and mechanical(intermittent foot sole pump system)combined prophylaxis.Preliminary results[J].Int Angiol,2006,25(3):316～321.