李大明 陳紫陽(yáng) 曹新林 趙書清

(1.通遼職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院; 2.通遼市醫(yī)院 內(nèi)蒙古通遼 028000)

腹股溝斜疝是普外科最常見(jiàn)疾病之一。傳統(tǒng)的腹股溝斜疝修補(bǔ)方法存在張力大、愈合差,術(shù)后疼痛,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),且復(fù)發(fā)率達(dá)5%～8%［1］。老年人術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。我院自2005年6月至2010年12月對(duì)46例老年腹股溝斜疝采用疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組均為男性,年齡60～88(平均73)歲,其中單側(cè)44例,雙側(cè)2例,均為完全陰囊疝,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn),均為Ⅲ～Ⅳ型,其中復(fù)發(fā)疝15例,嵌頓疝2例,均行巴西尼法,合并冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、習(xí)慣性便秘、前列腺肥大等合并癥30例,住院時(shí)間6～10d,隨訪時(shí)間6個(gè)月～4年(平均24個(gè)月)。

1.2 修補(bǔ)材料

本組選用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的meah-plug定型產(chǎn)品,包括一個(gè)錐形花朵狀充填物和一個(gè)成型平片。為醫(yī)用單純聚丙烯編織物,組織兼容性好,能在數(shù)分鐘內(nèi)與人體組織粘合固定,并促成大量成纖維細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)片內(nèi)增加局部的強(qiáng)度。

1.3 手術(shù)方法

均采用硬膜外阻滯麻醉,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素,選擇傳統(tǒng)疝切口(4cm～5cm),保護(hù)好髂腹下及髂腹股溝神經(jīng),仔細(xì)解剖腹股溝管,游離疝囊及精索,不做廣泛分離,找到疝囊后,在距腹膜外脂肪約2cm處橫斷疝囊,縫合殘端形成一個(gè)小疝囊,把網(wǎng)塞與疝囊縫合后,把疝囊推入內(nèi)環(huán)口,不要高位結(jié)扎,小疝囊大小僅容納下充填網(wǎng)塞,小疝囊回納腹腔,囑患者咳嗽,網(wǎng)塞不突出為充填滿意,把充填式網(wǎng)塞外瓣與疝環(huán)周圍的腹橫筋膜及周圍組織縫合固定,若切口較大,可在內(nèi)環(huán)口處把腹橫筋膜縫合數(shù)針,以縮小疝環(huán)。成型平片置于精索后方,平整覆蓋在腹橫筋膜表面,與腹股溝管后壁周圍組織間斷縫合一圈,內(nèi)環(huán)處僅容精索通過(guò),下方縫合于恥骨結(jié)節(jié)骨膜上,精索復(fù)位,間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)。復(fù)發(fā)性斜疝解剖時(shí)剝離面相對(duì)較大,常規(guī)于腹外斜肌腱膜下方,置膠管引流,于切口下方另一小切口引出,放置24～48h拔除。

2 結(jié)果

每例手術(shù)時(shí)間30～90(平均50)min,術(shù)后6～8h下床活動(dòng),手術(shù)部位無(wú)張力感,個(gè)別患者輕微疼痛,術(shù)后尿潴留5例,導(dǎo)尿后治愈,陰囊積液1例,經(jīng)穿剌抽液后治愈,10例切口輕度異物感,切口甲級(jí)愈合,經(jīng)隨訪6個(gè)月～4年(平均24個(gè)月)全組無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝斜疝是外科的常見(jiàn)、多發(fā)病,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,腹股溝斜疝發(fā)病率大約3.6‰,60多歲以上老年人則高達(dá)11.8‰,老年人局部組織退行性變,腹壁肌腱結(jié)締組織薄弱,強(qiáng)度小,不能抵抗腹內(nèi)壓,傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)原因,較為統(tǒng)一的看法是由于局部組織縫合張力大及不合理的將不同解剖層次的組織強(qiáng)行縫合所致,改變了組織解剖結(jié)構(gòu),破壞了自身生理功能［2］,而且張力太高可引起縫合線斷裂,組織撕裂,最終導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度降低,再有傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)忽視了對(duì)內(nèi)環(huán)的修補(bǔ),結(jié)扎的疝囊可能在此向外凸,造成疝的復(fù)發(fā)。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),它制成的網(wǎng)塞圓錐體形,有效分散腹腔內(nèi)壓力,可以避免修補(bǔ)后局部的高壓,用網(wǎng)片重建腹股溝管的作用,符合無(wú)張力疝修補(bǔ)的原則加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度,尤其適合于中度腹壓增高及腹股溝管后壁更為薄弱的病人。

巴德補(bǔ)片具有良好的組織兼容性,具有的網(wǎng)孔能使纖維組織通過(guò)網(wǎng)眼生長(zhǎng),使其與腹橫筋膜更好地融合,從而達(dá)到修復(fù)腹股溝缺損的目的,同時(shí)補(bǔ)片內(nèi)空隙均＞10μm,直徑為1μm的細(xì)菌不宜隱藏,局部抗感染力強(qiáng)［2］。

老年患者大部分合并有心肺疾病、前列腺肥大、便秘,術(shù)后疼痛容易影響心肺功能,引起咳嗽及大便秘結(jié),則腹壓升高,增加復(fù)發(fā)率;術(shù)前積極控制好血壓、心臟病、肺部感染,保持大小便通暢,然后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)式采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),無(wú)疼痛,可明顯減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。本組術(shù)后無(wú)陰囊血腫,無(wú)復(fù)發(fā),對(duì)1例陰囊積液患者,為疝囊較大,未完全剝離疝囊所致。術(shù)后出現(xiàn)切口輕微異物感,考慮為錐狀堵塞物底部高于腹橫筋膜水平或充填物過(guò)大所致,未做處理3個(gè)月后癥狀消失。

我們的體會(huì)是術(shù)中操作應(yīng)注意:(1)輕柔操作,避免切口內(nèi)積血、積液,預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(2)填塞物過(guò)緊、過(guò)淺都易引起術(shù)后不適,錐狀充填物要與疝環(huán)相適應(yīng),縫合確保加強(qiáng)牢固,補(bǔ)片裂口對(duì)縫時(shí)勿使精索受壓。(3)平片內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2cm,完全遮蓋直疝三角,尤其恥骨結(jié)節(jié)骨膜處縫一針固定至關(guān)重要。(4)醫(yī)用人工材料畢竟屬異物,有可能排異反應(yīng)和感染危險(xiǎn),尤其在合并糖尿病以及局部有潛在感染者不宜適用［3］。

[1]華蕾,韓峰.聚丙烯網(wǎng)塞及補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,21(2):84.

[2]龍祥正,王堅(jiān),王金衛(wèi),等.無(wú)張力充填式疝修補(bǔ)術(shù)126例體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,12(11):874.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,414.