黎志勝

(湖南省寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 湖南永州 425600)

近年來(lái),社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療科技的進(jìn)步,膽囊炎和膽囊結(jié)石檢出率在日益增加,在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中,肝外膽管損傷較為嚴(yán)重,對(duì)損傷進(jìn)行明確診斷和采取有效的方法處理是治療的關(guān)鍵[1]。本次研究選擇我院2006年1月至2011年1月收治的腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致肝外膽管損傷的患者20例,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例,男8例,女12例,年齡21～67歲,平均36.8歲,均為腹腔鏡切除術(shù)導(dǎo)致肝外膽管損傷。術(shù)中均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷,其中術(shù)后半個(gè)月出現(xiàn)腹痛1例,行三管匯合區(qū)膽管外側(cè)壁探討發(fā)現(xiàn)有一處針尖大小的缺損。術(shù)后1～27d行再次手術(shù),平均7.1d。

1.2 方法

共發(fā)生膽(肝)總管橫斷6例,膽總管上部為橫斷部位,部分長(zhǎng)度為1～1.5cm的切除殘留肝總管被絲線結(jié)扎或鈦夾夾閉,行T流,Roux-en-y肝門部膽管空腸吻合。對(duì)側(cè)壁損傷進(jìn)行處理時(shí),三管匯合部因LC膽囊管根部上夾導(dǎo)致?lián)p傷者10例,約1.5cm狹窄長(zhǎng)度,約周徑的1/2為缺損部位,在損傷膽管近端有穿孔分布,大小約為2mm,有膽汁溢出表現(xiàn)時(shí),采取膽總管T管引流術(shù),采用肝十二指腸韌帶修補(bǔ)及帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋固定對(duì)膽管缺損處進(jìn)行處理。LC管外側(cè)壁呈針尖大小的缺損4例,估計(jì)為膽囊動(dòng)脈分支損傷出血電灼或誤傷所致,行右肝下引流,膽總管T管引流。

2 結(jié)果

本組20例患者中,均于術(shù)后1～3周出院,置T管患者拔管時(shí)間為2.9周～9個(gè)月。術(shù)后再次手術(shù)1例,術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作2例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口如針眼大小狹窄,采取膽道成形術(shù)后康復(fù)出院?；颊咝?.5～9年的隨訪,無(wú)異常情況發(fā)生。

3 討論

肝外膽管在腹膽囊切除術(shù)中損傷的主要因素包括結(jié)石嵌頓導(dǎo)致結(jié)締組織增生、Calot三角嚴(yán)重粘連、膽囊頸部炎性水腫造成局部解剖發(fā)生變異[2]。同時(shí)膽總管被膽囊壺腹位置異常覆蓋,患者肥胖,大量脂肪在Calot三角堆積,對(duì)膽囊Calot三角顯露的方法不恰當(dāng),誤認(rèn)膽總管為較長(zhǎng)的膽囊管行剪傷或鉗夾,采用電凝進(jìn)行止血時(shí)將膽管壁灼傷壞死也是肝外膽管損傷的原因[3]。患者在膽管損傷術(shù)后若出現(xiàn)黃疸明顯、體溫升高、腹腔引流出膽汁或腹膜炎體征時(shí)對(duì)再次手術(shù)進(jìn)行選擇并未存在一定難度。但患者在病發(fā)膽漏時(shí)腹膜炎體征并不明顯,若疑似者可留院察看,要對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析后再對(duì)是否采取手術(shù)治療進(jìn)行確定。一旦肝外膽管損傷明確,需盡量實(shí)施手術(shù),以保證成功率。

對(duì)肝外膽管損傷進(jìn)行預(yù)防,包括術(shù)前仔細(xì)檢查,嚴(yán)格選擇腹腔鏡手術(shù)指征,排除如體溫異常、急性發(fā)作在3d以上,腹膜炎體征較為明顯,膽囊頸部結(jié)石行B超檢查顯示有結(jié)石嵌鈍,并有炎性腫塊形成。同時(shí)在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)還需對(duì)中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征進(jìn)行掌握,減少失敗率。不能明確Calot三角時(shí)需及時(shí)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療,在切除膽囊后,對(duì)創(chuàng)面有無(wú)膽漏進(jìn)行仔細(xì)檢查,并認(rèn)真觀察切除的膽囊,若懷疑膽漏及膽管損傷者,需行開(kāi)腹探查。加強(qiáng)術(shù)中細(xì)微操作及配合,以降低膽管損傷的發(fā)生率,高度集中注意力。僅限于在安全區(qū)內(nèi)對(duì)膽囊管進(jìn)行剝離,對(duì)遠(yuǎn)端膽囊管的顯露范圍進(jìn)行選擇時(shí),以能可靠結(jié)扎或上夾,剪斷為佳,通常不采用過(guò)多解剖處理,操作中避免將大塊組織行切斷鉗夾。對(duì)膽囊牽拉時(shí)需力度適宜,避免膽總管與膽囊管夾角因牽拉而減少,防止將肝外膽管誤診為膽囊管行結(jié)扎或夾閉,觀察膽囊管匯合部與肝外膽管上方是否空虛,在對(duì)膽囊管鈦夾在腹腔鏡施放時(shí)。在術(shù)中進(jìn)行止血處理時(shí)禁止盲目電凝或鉗夾,應(yīng)行反復(fù)沖洗,出血部位清晰后再行電凝或鈦夾。為防止鈦夾脫落或熱力擴(kuò)散,將膽管灼傷,需避免鈦夾脫落。

本次研究中采用腹膽囊全切除對(duì)肝外膽管損傷進(jìn)行治療,需對(duì)其病因病情進(jìn)行明確診斷,制定針對(duì)性的措施,在術(shù)中精細(xì)操作對(duì)肝外膽管損傷進(jìn)行預(yù)防,術(shù)后對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行密切觀察,可明顯提高臨床治愈率,改善患者生存質(zhì)量。

[1]徐德征,胡銘榮,楊含維.醫(yī)源性膽管損傷的診治:附52例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2005,14(1):47～50.

[2]Vecchio K,Macfadyen BV.Laparoscopic cholecystectomy:review of 40 United Statea published series[J].Surg Endosc,1998,12(5):547～551.

[3]Kanaan SA,Murayama KM,Merriam LT,et al.Risk factors for conversion of laparoscopic to open cholecysectomy[J].J Surg Res,2002,106(1):20～24.