陳 敏 孟學(xué)剛

1.武警兵團(tuán)指揮部后勤部醫(yī)院門診部，新疆烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830001

急性腦梗死的誤診分析

陳 敏1孟學(xué)剛2

1.武警兵團(tuán)指揮部后勤部醫(yī)院門診部，新疆烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830001

急性腦梗死是內(nèi)科常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。由于超急性期影像學(xué)改變不明顯，常發(fā)生誤診并造成嚴(yán)重后果，本文旨在通過(guò)對(duì)誤診病例的分析總結(jié)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

腦梗死；急性期；誤診；影像學(xué)

急性腦血管病具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及治愈率低的特點(diǎn)，隨著醫(yī)療知識(shí)的提高，目前臨床上對(duì)其嚴(yán)重性已有充分的認(rèn)識(shí)，因此漏診情況已經(jīng)大大減少。由于各級(jí)醫(yī)院CT檢查的普及，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病在急性期診斷已經(jīng)變得簡(jiǎn)單，但是腦梗死急性期的誤診現(xiàn)象仍然經(jīng)常發(fā)生。由于急性腦梗死再灌注治療時(shí)間短，臨床上對(duì)誤診患者進(jìn)行動(dòng)、靜脈溶栓及介入治療者并不少見，因此，不論精神上還是經(jīng)濟(jì)上均給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的損失。

本文對(duì)某三甲醫(yī)院2009年4月～2012年1月門診及住院后誤診為急性腦梗死病例進(jìn)行了分析總結(jié)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料

本組病例共36例，其中，男性25例，女性11例，年齡29～72歲。其中，合并高血壓病11例，糖尿病10例，血脂增高8例，冠心病3例。所有病例均在門診急診科行頭顱CT檢查，均無(wú)腦溢血癥狀，初步診斷為急性腦梗死。

1.2 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為意識(shí)障礙6例，眩暈10例，偏身肢體無(wú)力9例，單肢無(wú)力6例，四肢無(wú)力3例，面部輕癱3例，單眼一過(guò)性黑朦2例，偏身麻木減退5例。

1.3 確診情況

本組病例中，最短誤診時(shí)間10 min左右，最長(zhǎng)誤診時(shí)間3 d。經(jīng)進(jìn)一步檢查及治療后均排除腦梗死診斷，確定診斷為低血糖癥11例，周圍性眩暈6例，顱內(nèi)腫瘤3例，周期性麻痹3例，藥物過(guò)量3例，心源性暈厥2例，面神經(jīng)炎2例，頸椎病2例，糖尿病周圍神經(jīng)病變1例，Todd癱瘓1例，多發(fā)性硬化1例，主動(dòng)脈夾層1例。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸

本組患者經(jīng)門診治療好轉(zhuǎn)離院5例，其余31例均住院治療，住院時(shí)間7～28 d，其中神經(jīng)外科手術(shù)1例，骨科手術(shù)1例，安置永久起搏器2例，死亡1例，其余患者均痊愈出院。

2 討論

2.1 低血糖

本組誤診疾病種類中，低血糖癥患者最為常見，占30.6%。低血糖癥是一組由多種病因引起的血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征[1]。其癥狀可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀（如饑餓、出汗、頭暈、心悸）及腦功能障礙癥狀（如意識(shí)障礙、肢體癱瘓等）。低血糖癥狀以腦功能障礙癥狀為主，可能與下列因素有關(guān)：（1）由于腦細(xì)胞和其他組織細(xì)胞不一樣，它本身沒有糖原儲(chǔ)備，又不能像其他組織那樣利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能量來(lái)源，腦細(xì)胞所需要的能量，幾乎完全直接來(lái)自血糖。血糖濃度過(guò)低影響神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦細(xì)胞，直接造成腦細(xì)胞能量代謝障礙，引起彌漫性腦功能缺失；（2）長(zhǎng)期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，臨床交感神經(jīng)興奮癥狀表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。還有部分患者低血糖但無(wú)明顯癥狀，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷入昏迷或驚厥；（3）老年糖尿病患者大多并發(fā)腦動(dòng)脈硬化及腦血管狹窄，低血糖引起的反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管痙攣，造成腦循環(huán)障礙而發(fā)生低血糖偏癱，極易與腦血管病相混淆[2]。低血糖癥狀以腦功能障礙為主的患者極易被誤診為腦梗死，但患者病史一般會(huì)有提示，對(duì)于老年昏迷患者首先要考慮低血糖的可能性，要常規(guī)進(jìn)行血糖檢測(cè)，以排除低血糖。同時(shí)其低血糖如果及時(shí)被糾正，臨床癥狀可以完全緩解，因此應(yīng)注重早期鑒別。

2.2 顱內(nèi)占位

由于老年人腦動(dòng)脈硬化、腦萎縮，導(dǎo)致腦脊液生成減少，顱內(nèi)空間相對(duì)增大，給顱內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展提供了一定的空間條件，因此，老年人顱內(nèi)腫瘤首發(fā)癥狀以顱內(nèi)壓增高為表現(xiàn)的較少，加之目前大部分老年人伴有高血壓、糖尿病、高脂血等腦血管病的危險(xiǎn)因素，故顱內(nèi)占位性病變單純通過(guò)CT平掃檢查極易被誤診為缺血性腦血管病，需要完善增強(qiáng)掃描或頭顱MRI等檢查以明確診斷及鑒別。

2.3 Todd癱瘓

癲癇后運(yùn)動(dòng)性癱瘓最早由法國(guó)Bravais在1827年提出。1849年Todd在“抽搐疾病的病理和治療”講座中提到，在癲癇抽搐后，特別是一側(cè)及某個(gè)肢體抽搐的病例，同側(cè)肢體可發(fā)生半小時(shí)以上、甚至數(shù)天的癱瘓，但最終會(huì)有完好的恢復(fù)[3]。Todd癱瘓是部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的癲癇發(fā)作后狀態(tài)之一，為運(yùn)動(dòng)中樞腦區(qū)癲癇發(fā)作后引起相應(yīng)區(qū)域短暫功能障礙。其生理學(xué)機(jī)制是多因素的，如神經(jīng)細(xì)胞膜性質(zhì)、跨膜通道、抑制性電位、離子泵的影響、鉀和氫離子的水平、腦血流的改變、一些神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)、突觸后受體改變等[4]。值得注意的是，Todd癱瘓易誤診為腦梗死，要結(jié)合病史和疾病轉(zhuǎn)歸注意鑒別癲癇后Todd癱瘓或是腦梗死引起繼發(fā)性癲癇。

2.4 主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一直被認(rèn)為是罕見病，非心血管專業(yè)醫(yī)師對(duì)此病了解少，缺乏警惕性。本病病死率高，誤診后果嚴(yán)重。本組病例中1例主動(dòng)脈夾層僅表現(xiàn)為左側(cè)肢體無(wú)力，第二日無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，但患者有輕度氣短表現(xiàn)，行肺部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)為升主動(dòng)脈夾層破裂，在CT室突發(fā)呼吸心跳停止，復(fù)蘇無(wú)效死亡。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，因夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生部位、穿破程度不一樣，表現(xiàn)不一，極易誤診。主動(dòng)脈夾層壓迫腦、脊髓的動(dòng)脈可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，昏迷、癱瘓等多數(shù)為近端夾層無(wú)名或左頸總動(dòng)脈血供，遠(yuǎn)端夾層也可因累及脊髓動(dòng)脈而致肢體運(yùn)動(dòng)功能受損[5]。對(duì)這些癥狀進(jìn)行分析時(shí)，接診醫(yī)師經(jīng)常會(huì)忽略了主動(dòng)脈夾層可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀這一情況。接診患者時(shí)不僅要考慮?？瞥Ｒ娂膊?，還應(yīng)做全面細(xì)致查體，不能只測(cè)量一側(cè)肢體血壓，最好能測(cè)量四肢血壓，同時(shí)詳細(xì)檢查周圍血管搏動(dòng)情況。對(duì)可疑患者能及早行頸部血管彩超及心臟彩超檢查，即可避免誤診。

2.5 防止誤診策略

為防范腦梗死誤診情況的發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）規(guī)范的工作流程，要求首診醫(yī)師對(duì)擬診腦血管病患者病史采集及查體應(yīng)系統(tǒng)、細(xì)致，完善血常規(guī)、血糖、血離子、凝血功能、頭顱CT、肺部CT、心電圖、腎功能、心肌酶等檢查。（2）思路要開闊，若患者病史、癥狀、體征不符時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步檢查確認(rèn)，如頭顱MRI、DWI、PWI檢查。對(duì)于單純眩暈而無(wú)其它定位性體征的患者我們體會(huì)是所有患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查[6]，否則患者的后循環(huán)梗死很容易誤診。（3）及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高對(duì)腦血管疾病的認(rèn)識(shí)和理解，全面評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素，進(jìn)行綜合分析。

總之，急性腦梗死是內(nèi)科常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，急性期血管再通治療更是爭(zhēng)分奪秒，早期快速的診斷是正確治療的基礎(chǔ)。由于部分老年腦血管病表現(xiàn)不典型，伴發(fā)病多，加上查體不細(xì)致而易導(dǎo)致誤診。若一旦發(fā)生誤診，可給患者帶來(lái)嚴(yán)重的影響。這就要求臨床醫(yī)師在工作中應(yīng)具備扎實(shí)的臨床知識(shí)，開闊的思路，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，決不放過(guò)一絲一毫的臨床癥狀和體征，這樣才能提高診斷率，減少誤診的發(fā)生。

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Misdiagnosis analysis of acute cerebral infarction

CHEN Min1MENG Xuegang2
1.Department of Outpatient Service,General Logistics Department Hospital of Armed Police Corps Headquarters in Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi830001,China;2.Department of Neurology,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi830001,China

Acute cerebral infarction is commonly encountered disease in internal medicine with high incidence rate and disability rate,has led to frequent misdiagnose and serious consequences for the iconography transformation is slight in hyperacute phase.Our investigation aim to deepen the understanding of the disease based on the analysis of the cases by misdiagnose.

Cerebral infarction;Acute phase;Misdiagnosis;Iconography

R743.3

B

1674-4721（2012）06（c）-0133-02

陳敏（1974-），女，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)榕R床內(nèi)科。

2012-05-22 本文編輯：魏玉坡）