陳 敏 孟學剛

1.武警兵團指揮部后勤部醫(yī)院門診部，新疆烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經內科，新疆烏魯木齊 830001

急性腦梗死的誤診分析

陳 敏1孟學剛2

1.武警兵團指揮部后勤部醫(yī)院門診部，新疆烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經內科，新疆烏魯木齊 830001

急性腦梗死是內科常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。由于超急性期影像學改變不明顯，常發(fā)生誤診并造成嚴重后果，本文旨在通過對誤診病例的分析總結，以提高對本病的認識。

腦梗死；急性期；誤診；影像學

急性腦血管病具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及治愈率低的特點，隨著醫(yī)療知識的提高，目前臨床上對其嚴重性已有充分的認識，因此漏診情況已經大大減少。由于各級醫(yī)院CT檢查的普及，腦實質內出血性疾病在急性期診斷已經變得簡單，但是腦梗死急性期的誤診現(xiàn)象仍然經常發(fā)生。由于急性腦梗死再灌注治療時間短，臨床上對誤診患者進行動、靜脈溶栓及介入治療者并不少見，因此，不論精神上還是經濟上均給患者帶來了嚴重的損失。

本文對某三甲醫(yī)院2009年4月～2012年1月門診及住院后誤診為急性腦梗死病例進行了分析總結，以提高對本病的認識。報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料

本組病例共36例，其中，男性25例，女性11例，年齡29～72歲。其中，合并高血壓病11例，糖尿病10例，血脂增高8例，冠心病3例。所有病例均在門診急診科行頭顱CT檢查，均無腦溢血癥狀，初步診斷為急性腦梗死。

1.2 臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為意識障礙6例，眩暈10例，偏身肢體無力9例，單肢無力6例，四肢無力3例，面部輕癱3例，單眼一過性黑朦2例，偏身麻木減退5例。

1.3 確診情況

本組病例中，最短誤診時間10 min左右，最長誤診時間3 d。經進一步檢查及治療后均排除腦梗死診斷，確定診斷為低血糖癥11例，周圍性眩暈6例，顱內腫瘤3例，周期性麻痹3例，藥物過量3例，心源性暈厥2例，面神經炎2例，頸椎病2例，糖尿病周圍神經病變1例，Todd癱瘓1例，多發(fā)性硬化1例，主動脈夾層1例。

1.4 治療及轉歸

本組患者經門診治療好轉離院5例，其余31例均住院治療，住院時間7～28 d，其中神經外科手術1例，骨科手術1例，安置永久起搏器2例，死亡1例，其余患者均痊愈出院。

2 討論

2.1 低血糖

本組誤診疾病種類中，低血糖癥患者最為常見，占30.6%。低血糖癥是一組由多種病因引起的血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L，臨床上以交感神經興奮和腦細胞缺糖為主要特點的綜合征[1]。其癥狀可表現(xiàn)為交感神經興奮癥狀（如饑餓、出汗、頭暈、心悸）及腦功能障礙癥狀（如意識障礙、肢體癱瘓等）。低血糖癥狀以腦功能障礙癥狀為主，可能與下列因素有關：（1）由于腦細胞和其他組織細胞不一樣，它本身沒有糖原儲備，又不能像其他組織那樣利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能量來源，腦細胞所需要的能量，幾乎完全直接來自血糖。血糖濃度過低影響神經系統(tǒng)，尤其是腦細胞，直接造成腦細胞能量代謝障礙，引起彌漫性腦功能缺失；（2）長期慢性低血糖者多有一定的適應能力，臨床交感神經興奮癥狀表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經功能障礙表現(xiàn)為主。還有部分患者低血糖但無明顯癥狀，極易進展成嚴重低血糖癥，陷入昏迷或驚厥；（3）老年糖尿病患者大多并發(fā)腦動脈硬化及腦血管狹窄，低血糖引起的反射性交感神經興奮，導致血管痙攣，造成腦循環(huán)障礙而發(fā)生低血糖偏癱，極易與腦血管病相混淆[2]。低血糖癥狀以腦功能障礙為主的患者極易被誤診為腦梗死，但患者病史一般會有提示，對于老年昏迷患者首先要考慮低血糖的可能性，要常規(guī)進行血糖檢測，以排除低血糖。同時其低血糖如果及時被糾正，臨床癥狀可以完全緩解，因此應注重早期鑒別。

2.2 顱內占位

由于老年人腦動脈硬化、腦萎縮，導致腦脊液生成減少，顱內空間相對增大，給顱內腫瘤的生長和發(fā)展提供了一定的空間條件，因此，老年人顱內腫瘤首發(fā)癥狀以顱內壓增高為表現(xiàn)的較少，加之目前大部分老年人伴有高血壓、糖尿病、高脂血等腦血管病的危險因素，故顱內占位性病變單純通過CT平掃檢查極易被誤診為缺血性腦血管病，需要完善增強掃描或頭顱MRI等檢查以明確診斷及鑒別。

2.3 Todd癱瘓

癲癇后運動性癱瘓最早由法國Bravais在1827年提出。1849年Todd在“抽搐疾病的病理和治療”講座中提到，在癲癇抽搐后，特別是一側及某個肢體抽搐的病例，同側肢體可發(fā)生半小時以上、甚至數(shù)天的癱瘓，但最終會有完好的恢復[3]。Todd癱瘓是部分運動性發(fā)作的癲癇發(fā)作后狀態(tài)之一，為運動中樞腦區(qū)癲癇發(fā)作后引起相應區(qū)域短暫功能障礙。其生理學機制是多因素的，如神經細胞膜性質、跨膜通道、抑制性電位、離子泵的影響、鉀和氫離子的水平、腦血流的改變、一些神經遞質系統(tǒng)、突觸后受體改變等[4]。值得注意的是，Todd癱瘓易誤診為腦梗死，要結合病史和疾病轉歸注意鑒別癲癇后Todd癱瘓或是腦梗死引起繼發(fā)性癲癇。

2.4 主動脈夾層

主動脈夾層動脈瘤一直被認為是罕見病，非心血管專業(yè)醫(yī)師對此病了解少，缺乏警惕性。本病病死率高，誤診后果嚴重。本組病例中1例主動脈夾層僅表現(xiàn)為左側肢體無力，第二日無力癥狀好轉，但患者有輕度氣短表現(xiàn)，行肺部CT時發(fā)現(xiàn)為升主動脈夾層破裂，在CT室突發(fā)呼吸心跳停止，復蘇無效死亡。主動脈夾層動脈瘤臨床表現(xiàn)復雜多變，缺乏特異性，因夾層動脈瘤發(fā)生部位、穿破程度不一樣，表現(xiàn)不一，極易誤診。主動脈夾層壓迫腦、脊髓的動脈可引起神經系統(tǒng)癥狀，昏迷、癱瘓等多數(shù)為近端夾層無名或左頸總動脈血供，遠端夾層也可因累及脊髓動脈而致肢體運動功能受損[5]。對這些癥狀進行分析時，接診醫(yī)師經常會忽略了主動脈夾層可引起神經系統(tǒng)癥狀這一情況。接診患者時不僅要考慮專科常見疾病，還應做全面細致查體，不能只測量一側肢體血壓，最好能測量四肢血壓，同時詳細檢查周圍血管搏動情況。對可疑患者能及早行頸部血管彩超及心臟彩超檢查，即可避免誤診。

2.5 防止誤診策略

為防范腦梗死誤診情況的發(fā)生，臨床醫(yī)師應做到以下幾點：（1）規(guī)范的工作流程，要求首診醫(yī)師對擬診腦血管病患者病史采集及查體應系統(tǒng)、細致，完善血常規(guī)、血糖、血離子、凝血功能、頭顱CT、肺部CT、心電圖、腎功能、心肌酶等檢查。（2）思路要開闊，若患者病史、癥狀、體征不符時應及時進一步檢查確認，如頭顱MRI、DWI、PWI檢查。對于單純眩暈而無其它定位性體征的患者我們體會是所有患者應進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查[6]，否則患者的后循環(huán)梗死很容易誤診。（3）及時總結經驗教訓，提高對腦血管疾病的認識和理解，全面評估患者的臨床表現(xiàn)、危險因素，進行綜合分析。

總之，急性腦梗死是內科常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點，急性期血管再通治療更是爭分奪秒，早期快速的診斷是正確治療的基礎。由于部分老年腦血管病表現(xiàn)不典型，伴發(fā)病多，加上查體不細致而易導致誤診。若一旦發(fā)生誤診，可給患者帶來嚴重的影響。這就要求臨床醫(yī)師在工作中應具備扎實的臨床知識，開闊的思路，同時對患者進行詳細的體格檢查，決不放過一絲一毫的臨床癥狀和體征，這樣才能提高診斷率，減少誤診的發(fā)生。

[1]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：979-986.

[2]歐明輝.老年低血糖癥誤診為腦卒中32例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（9）：2125-2126.

[3]Binder D K.A history of Todd and his paralysis[J].Neurosurgery，2004，54（2）：480-486.

[4]Mathews M S，Simth W S，Wintermark M，et al.Local cortical hypoperfusion imaged with CT perfusion during postictal Todd's paresis[J].Neuroradiology，2008，50（5）：397-401.

[5]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：352-355.

[6]Savitz SI.Caplan LR.Vertebmbasilar disease[J].N Engl J Med，2005，35（2）：2618-2626.

Misdiagnosis analysis of acute cerebral infarction

CHEN Min1MENG Xuegang2
1.Department of Outpatient Service,General Logistics Department Hospital of Armed Police Corps Headquarters in Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi830001,China;2.Department of Neurology,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi830001,China

Acute cerebral infarction is commonly encountered disease in internal medicine with high incidence rate and disability rate,has led to frequent misdiagnose and serious consequences for the iconography transformation is slight in hyperacute phase.Our investigation aim to deepen the understanding of the disease based on the analysis of the cases by misdiagnose.

Cerebral infarction;Acute phase;Misdiagnosis;Iconography

R743.3

B

1674-4721（2012）06（c）-0133-02

陳敏（1974-），女，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向為臨床內科。

2012-05-22 本文編輯：魏玉坡）