郜 潔 羅頌平 鄧高丕 梁 菁

廣州中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室，廣東廣州 510405

情景教學(xué)與病例討論結(jié)合模式在中醫(yī)婦科臨床見習(xí)教學(xué)中的探索

郜 潔 羅頌平 鄧高丕 梁 菁

廣州中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室，廣東廣州 510405

中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)是學(xué)生從婦科課堂教學(xué)走向臨床實(shí)習(xí)的橋梁階段，由于中醫(yī)婦科學(xué)具有實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，它更注重學(xué)生的臨床診療思維能力的鍛煉，以及盡早地培養(yǎng)與患者溝通的能力。將情景再現(xiàn)結(jié)合病例討論模式引入中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)帶教中，不僅激發(fā)了學(xué)生的積極性、自主性，增強(qiáng)了學(xué)生作為醫(yī)生的責(zé)任心，還增強(qiáng)了對患者人文關(guān)懷和處理醫(yī)患關(guān)系的能力，取得了較好的教學(xué)效果。

情景教學(xué)；病例討論；中醫(yī)婦科；臨床教學(xué)

臨床見習(xí)是每個醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)走向臨床實(shí)踐的橋梁，是臨床診療思維形成的重要階段，也是醫(yī)德素質(zhì)教育和處理醫(yī)患溝通的啟蒙階段，所以臨床參觀見習(xí)對未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生來說至關(guān)重要[1]。中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是高等中醫(yī)藥院校主干課程之一，由于其具有實(shí)踐性強(qiáng)、操作性高的學(xué)科特點(diǎn)，且婦科疾患多涉及患者及其家庭生活的隱私，所以中醫(yī)婦科學(xué)的教學(xué)見習(xí)帶教不僅僅讓醫(yī)學(xué)生掌握常見婦科病的定義，對其診斷、治療有初步地認(rèn)識，更重要的是要培養(yǎng)學(xué)生的臨床應(yīng)對能力和思維能力，讓學(xué)生能更好地將課堂教學(xué)知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，具備一定的臨床分析能力。

情景再現(xiàn)模式，是將患者疾病發(fā)生或者醫(yī)患交流的過程情景再現(xiàn)在討論會或者課堂中，使得扮演患者和醫(yī)生的同學(xué)能夠有身臨其境的體會。通常情景再現(xiàn)模式，用于課堂演示教學(xué)，調(diào)動學(xué)生積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)氣氛。

案例教學(xué)法（case teaching method，CTM）就是在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的的要求，組織學(xué)生通過對案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學(xué)方[2]。

傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教，老師帶領(lǐng)學(xué)生在床邊問診、查體，討論，課前學(xué)生的自主性、積極性不夠，不能形成較好的師生配合；另外對特殊婦科疾病的床邊查房，尤其是患者情緒容易緊張或者家屬避忌的疾病尤其不適宜。臨床見習(xí)不能達(dá)到理想的教學(xué)效果，學(xué)生易逃避見習(xí)課程，學(xué)習(xí)效果不佳。

筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)為國家級教學(xué)團(tuán)隊(duì)、國家級精品課程《中醫(yī)婦科學(xué)》建設(shè)單位，學(xué)科帶頭人羅頌平教授非常重視臨床教學(xué)模式的探索與研究，在2008級本科生中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)帶教教學(xué)中，將臨床問診環(huán)節(jié)引入情景再現(xiàn)結(jié)合病例討論的模式，對中醫(yī)婦科學(xué)臨床見習(xí)帶教進(jìn)行了探索：

1 適時(shí)選擇見習(xí)病例

案例的選擇要客觀真實(shí)，學(xué)生臨床見習(xí)與教學(xué)內(nèi)容是交叉進(jìn)行，所以要根據(jù)教學(xué)的進(jìn)度和學(xué)生的知識水平選擇臨床適合的典型病例，避免病例切忌太過復(fù)雜超出學(xué)生的認(rèn)知水平。學(xué)生剛接觸臨床，尤其對病史采集比較生疏，面對病患甚至非常緊張，安排較為典型地且容易診斷的疾病，主要針對學(xué)生病例采集能力進(jìn)行培養(yǎng)。隨著學(xué)習(xí)地深入，可以介紹中醫(yī)婦科臨床中常見的較為典型的病例作為臨床教學(xué)中的重要內(nèi)容，如異位妊娠、先兆流產(chǎn)、不孕癥等臨床婦科常見病。在臨床見習(xí)后期，可以選擇覆蓋知識面廣，難度較大，反映疾病發(fā)生、發(fā)展、演變過程的病案，這樣學(xué)生對疾病的病因、表現(xiàn)、疾病變化過程、診治過程都將有較為深刻的認(rèn)識[3]。例如在異位妊娠病例地選擇中，前期可以選擇典型的異位妊娠破損期病例，尤其在腹痛表現(xiàn)上，學(xué)生情景再現(xiàn)易于表現(xiàn)，在不斷的學(xué)習(xí)中，根據(jù)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境，因?yàn)樵\療水平和婦女健康意識的提高，普遍都是早期診斷早孕，異位妊娠大多數(shù)能夠被早期診斷，且癥狀較輕，但是又將異位妊娠的病例設(shè)計(jì)的同早期先兆流產(chǎn)非常相似，這樣循序漸進(jìn)地安排，既避免高于見習(xí)學(xué)生的現(xiàn)階段的理解水平，讓知識點(diǎn)過于深入，又不會打擊學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，能夠讓學(xué)生系統(tǒng)、全面掌握該病的診斷、鑒別及治療。

2 情景再現(xiàn)引入臨床問診環(huán)節(jié)

情景再現(xiàn)模式導(dǎo)入應(yīng)針對教學(xué)進(jìn)度，讓學(xué)生提前做好充分的知識準(zhǔn)備，由討論組組長提前通知大家，予以思想上足夠的重視，簡短地對病例進(jìn)行課堂知識的導(dǎo)入，對知識點(diǎn)進(jìn)行回顧和復(fù)習(xí)，為接下來的再現(xiàn)情景后的討論打下基礎(chǔ)，埋下有趣的伏筆。

以往的臨床帶教是臨床帶教老師帶領(lǐng)小組同學(xué)，先選擇典型的患者，跟患者溝通，征得患者同意后，然后進(jìn)行床邊問診、檢查，帶學(xué)生查房看患者時(shí)提出具有針對性的問題，讓學(xué)生邊查體邊思考，并且對輔助檢查化驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行分析討論，老師總結(jié)，針對問題進(jìn)行解答并引導(dǎo)討論。隨著醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，臨床帶教人數(shù)的人數(shù)較多。例如先兆流產(chǎn)婦科患者情緒較敏感，患病時(shí)間較長、思想包袱較重、心理壓力較大，很多患者拒絕配合，或者在實(shí)施中不能夠良好地配合。學(xué)生在臨床見習(xí)中不但學(xué)習(xí)疾病的診療思路，也學(xué)習(xí)如何與患者進(jìn)行交流和溝通，尤其在臨床見習(xí)帶教早期時(shí)，進(jìn)行醫(yī)患情景再現(xiàn)，讓一部分學(xué)生模擬臨床患者，另外一部分學(xué)生模擬接診醫(yī)生，可以避免因?yàn)獒t(yī)學(xué)生開始接觸臨床的緊張而產(chǎn)生挫敗感，另外也避免了新手問診技巧的生疏導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療關(guān)系的不愉快。如對早期先兆流產(chǎn)進(jìn)行病例討論，扮演先兆流產(chǎn)的患者角色的學(xué)生必須在情景再現(xiàn)前，進(jìn)行課堂知識地復(fù)習(xí)，如何惟妙惟肖地模仿，如何把先兆流產(chǎn)患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)展現(xiàn)出來，需要動一番腦筋，如此一來，學(xué)生對先兆流產(chǎn)的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)能夠初步地有較為深刻的認(rèn)識，另外一方面更能將心比心地體會作為患者病痛和心理上的折磨，以彼度人，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心和對患者的關(guān)愛和體恤。同時(shí)作為接診醫(yī)生的學(xué)生，不僅減輕了面對真正患者時(shí)的惴惴不安的心情，也增加了討論地趣味性，也避免一些不適當(dāng)?shù)恼Z言可能引起的潛在醫(yī)患糾紛。剛開始時(shí)，學(xué)生無從下手，或者問診時(shí)語言用專業(yè)術(shù)語、態(tài)度生硬，經(jīng)過多次演練，便會逐漸掌握問診的技巧，隨著知識學(xué)習(xí)地深入，能夠?qū)⒓膊〉闹R要點(diǎn)與問診問題結(jié)合起來，做到有的放矢，逐步增強(qiáng)信心，提高學(xué)習(xí)興趣。在此過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)以前未能發(fā)現(xiàn)的問題，引發(fā)深入的思考，深化學(xué)習(xí)的內(nèi)容，使抽象的課堂理論知識在臨床實(shí)踐中具體化、形象化，使知識得以鞏固[4]。

3 病例討論與總結(jié)

病例討論與總結(jié)是知識再現(xiàn)鞏固地過程，實(shí)施過程如下：每次討論前隨機(jī)從學(xué)生中指定主持人，其他學(xué)生隨機(jī)分成兩組，由主持人控制討論進(jìn)度，討論在疾病問診情景再現(xiàn)交流之后展開，主持人帶領(lǐng)大家將之前問診的資料總結(jié)歸納，按照病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查逐一板書列出，給出初步的診斷，學(xué)生們則圍繞初步診斷進(jìn)行討論，從而引出疾病診斷的中西醫(yī)依據(jù)，大家并對其進(jìn)行鑒別診斷討論發(fā)言，提出看法，最終由學(xué)生制定治療方案，再討論。在此環(huán)節(jié)中，學(xué)生逐步將課堂所學(xué)的疾病發(fā)生、演變、發(fā)病、治療等知識點(diǎn)融合到討論中去，進(jìn)而掌握疾病及其相關(guān)疾病的診斷和治療方案。

4 臨床帶教老師“少灌輸，多引導(dǎo)”

整個臨床見習(xí)帶教過程，老師起到引導(dǎo)的作用。病案設(shè)計(jì)安排要提前將安排計(jì)劃發(fā)放送至學(xué)生手中，好讓學(xué)生有充分的時(shí)間準(zhǔn)備。情景再現(xiàn)中老師扮演導(dǎo)演的角色，針對“患者”的情景再進(jìn)行點(diǎn)評、糾正，學(xué)生從中鞏固疾病地發(fā)生、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)；針對“醫(yī)生”，老師主要針對問診技巧、病史采集是否、溝通語言是否恰當(dāng)，問診過程是否圍繞疾病的診斷進(jìn)行點(diǎn)評。而在討論過程中，要避免學(xué)生討論過于發(fā)散而偏離疾病診治的中心，時(shí)刻控制討論的重點(diǎn)內(nèi)容和方向，提出改進(jìn)意見和要求，改變傳統(tǒng)老師灌輸、學(xué)生接受的學(xué)習(xí)模式，達(dá)到教學(xué)相長，提高教學(xué)質(zhì)量。另外老師除了對疾病本身的診療方案、問診技巧的技術(shù)指導(dǎo)以外，更要引導(dǎo)學(xué)生的醫(yī)德素養(yǎng)，注重醫(yī)德的培養(yǎng)。臨床見習(xí)帶教除了見習(xí)中醫(yī)婦科操作以外，重要的內(nèi)容還是臨床接近患者的實(shí)際演練，老師需要給學(xué)生提供走向臨床的機(jī)會和平臺，在見習(xí)后期或者比較典型的病例患者，需要積極與患者溝通，盡可能地創(chuàng)造學(xué)生真實(shí)地與病患溝通的機(jī)會，將前面情景再現(xiàn)的技巧和經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到臨床實(shí)操，情景演練不能替代真實(shí)臨床操練，情景演練最終要回歸真實(shí)臨床。

見習(xí)階段是學(xué)生走向臨床的第一步，臨床見習(xí)教學(xué)的趣味性和知識性直接影響到學(xué)生對以后真正臨床工作的信心與興趣，所以重視臨床教學(xué)，合理安排臨床教學(xué)非常重要。我科為國家重點(diǎn)學(xué)科，中管局重點(diǎn)專科，國家級精品課程“中醫(yī)婦科學(xué)”所在單位，平時(shí)業(yè)務(wù)繁忙，科室主任鄧高丕教授重視臨床帶教，堅(jiān)持每月輪崗獨(dú)立設(shè)立一名臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)臨床帶教，其中包括見習(xí)帶教，這樣就保證了帶教的時(shí)間安排和人力資源，不僅增強(qiáng)了臨床醫(yī)生的教學(xué)意識，也為提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的臨床人才創(chuàng)造了良好的氛圍。將情景再現(xiàn)結(jié)合病例討論引入臨床見習(xí)帶教中，不僅讓增強(qiáng)了學(xué)生的自主性，更激發(fā)了學(xué)生作為醫(yī)生對患者人文關(guān)懷和醫(yī)生責(zé)任的體會，取得了較好的教學(xué)效果，提高了臨床教學(xué)的質(zhì)量。同時(shí)臨床基地的教師同時(shí)都是臨床醫(yī)生，為此我科特別每月安排一名醫(yī)生專門作為臨床帶教老師，專職負(fù)責(zé)臨床見習(xí)、組織臨床帶教，從而保證了臨床帶教的時(shí)間和質(zhì)量。

[1]周慶濤，解倩，祖凌云，等.八年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（4）：1-2.

[2]張家軍，靳玉樂.論案例教學(xué)的本質(zhì)與特點(diǎn)[J].中國教育學(xué)刊，2004，1（1）：48-51.

[3] 趙穎.中醫(yī)婦科學(xué)案例教學(xué)探究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（6）：614-616.

[4]朱玲.中醫(yī)婦科學(xué)案例教學(xué)模式的研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2102，9（12）：1703-1705.

[5]張榮明，王萍，崔超.四階段情景教學(xué)模式在臨床外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會科學(xué)版，2011，9（1）：30-32.

Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology

GAO Jie LUO Songping DENG GaopiLIANG Jing
Staff Room of Gynecology,Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China

Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice.Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology,it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible.Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology,it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students,enchances the responsibility of students as doctors,but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship,achieving better teaching effects.

Situational teaching;Case discussion;TCM gynecology;Clinical teaching

G642.0

C

1673-7210（2012）08（b）-0155-02

郜潔（1982.2-），女，博士，主治醫(yī)師；研究方向：生殖健康與生殖障礙的中醫(yī)藥研究。

羅頌平（1957.5-），女，博士，教授，博士生導(dǎo)師；研究方向：生殖健康與生殖障礙的中醫(yī)藥研究。

2012-03-16 本文編輯：張瑜杰）