鄒玉璽

湖南省醴陵市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南醴陵 412200

功能失調(diào)性子宮出血是臨床上的常見病和多發(fā)病，是由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)所導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂引起的而并非器質(zhì)性病變引起的子宮出血，簡稱功血[1]。根據(jù)有無排卵的情況，可將功能失調(diào)性子宮出血分為兩大類，一類是排卵型功能失調(diào)性子宮出血，一類為無排卵型功能失調(diào)性子宮出血[2]。對(duì)于功能失調(diào)性子宮出血的臨床診斷除了依靠子宮鏡對(duì)子宮內(nèi)膜病變的觀察和檢查刮宮材料外，還需要對(duì)子宮內(nèi)膜的活組織學(xué)檢查才能做出明確的臨床診斷[3]。對(duì)于功能失調(diào)性子宮出血，按照發(fā)病的年齡進(jìn)行分類可以分為青春期功能失調(diào)性子宮出血、生育期功能失調(diào)性子宮出血和絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血三類。一般來說，青春期功能失調(diào)性子宮出血和生育期功能失調(diào)性子宮出血多為無排卵型功能失調(diào)性子宮出血。而子宮內(nèi)膜增生癥是指子宮內(nèi)膜的增生性病變，主要是由于患者的子宮持續(xù)受到雌激素的刺激而沒有孕激素的拮抗作用，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的一種病癥[4]。而對(duì)于無排卵型功能失調(diào)性子宮出血的患者，體內(nèi)具有一定水平的雌激素，但孕激素缺乏[5]。因此，可推測無排卵型功能失調(diào)性子宮出血是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生病變的重要因素。為探討功能失調(diào)性子宮出血與子宮內(nèi)膜增生病變的關(guān)系，本文從功能失調(diào)性子宮出血的原因、處理方法以及子宮內(nèi)膜增生病變的診斷和處理等方面進(jìn)行分析，闡明了功能失調(diào)性子宮出血與子宮內(nèi)膜增生病變的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 功能性子宮出血的發(fā)病原理及處理方法

功能失調(diào)性子宮出血是由于內(nèi)、外環(huán)境的異常刺激，體內(nèi)雌激素的水平無規(guī)律的波動(dòng)，由于沒有孕激素的對(duì)抗，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)了持續(xù)增殖或增生，而發(fā)生了雌激素突破性出血[6]。對(duì)于無排卵型功能失調(diào)性子宮出血的病因常常不能得到根本的糾正，可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的治療，糾正無排卵引起的病理和生理上的變化，可收到較好的治療效果[7]。對(duì)于功能失調(diào)性子宮出血的治療原則主要包括止血、調(diào)整月經(jīng)周期、促進(jìn)排卵等處理方法[8]。對(duì)于選取的處理方式，可根據(jù)患者不同年齡采取不同的處理方法，對(duì)于青春期少女應(yīng)主要以止血和調(diào)整周期為主要處理原則，同時(shí)促進(jìn)卵巢逐步恢復(fù)功能。更年期的婦女主要以止血及調(diào)整月經(jīng)周期，減少月經(jīng)量為主要治療原則。正確判斷功能失調(diào)性子宮出血的原因，估計(jì)體內(nèi)雌、孕激素的水平、作用時(shí)間及內(nèi)膜狀況是處理功能性子宮出血的關(guān)鍵[9]。具體處理方法如下：

1.1 止血

傳統(tǒng)迅速而有效的止血方法主要包括診斷性刮宮、孕激素內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜生長法、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法等4種。其中，應(yīng)用性激素止血主要是通過直接作用于子宮內(nèi)膜，雌激素可使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)可修復(fù)刨面而達(dá)到止血的目的。應(yīng)用大劑量的雌激素可迅速提高血液中雌激素的濃度而達(dá)到止血的目的。臨床上一般選用已烯雌酚或苯甲酸雌二醇來進(jìn)行治療，用藥方法為連續(xù)用藥2周后加用孕激素黃體酮或安宮黃體酮，使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期。對(duì)于對(duì)出血量較多的患者，在治療時(shí)需服用大劑量合成孕激素才能止血，如炔諾酮、甲地孕酮或安宮黃體酮等。

1.2 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期

可采用雌、孕激素序貫法治療青春期功能失調(diào)性子宮出血。雌孕激素合并應(yīng)用于治療育齡期和更年期的功能失調(diào)性子宮出血。

1.3 促進(jìn)排卵

對(duì)于青春期功能失調(diào)性子宮出血，可選用克羅米酚等藥物促進(jìn)排卵，從而達(dá)到治療功能失調(diào)性子宮出血的目的。

1.4 微波治療

微波治療功能失調(diào)性子宮出血是一種安全有效的方法，該方法不影響卵巢的功能，對(duì)于藥物治療無效的患者還可以避免子宮切除。微波治療功能失調(diào)性子宮出血具有療效顯著、副作用輕、不影響內(nèi)分泌、療效高、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種新的治療手段，有望替代切除子宮手術(shù)[10]。

2 子宮內(nèi)膜增生的因素

子宮內(nèi)膜增生癥是婦科常見的一種疾病，該病與持續(xù)性高水平的雌激素刺激有關(guān)，其中雌激素過多常見于無排卵的月經(jīng)周期，多次無排卵月經(jīng)周期后，將出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生癥[11]。除此之外，多囊卵巢綜合征、卵巢腫瘤、長期不當(dāng)使用雌激素類藥物，都可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生。而卵巢功能異常，雌激素水平升高是宮內(nèi)膜增生的重要原因[12]。由于無排卵型功能失調(diào)性子宮出血的病因主要是由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂，雌激素、孕激素分泌出現(xiàn)紊亂所導(dǎo)致。因此，功能失調(diào)性子宮出血是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生的高危因素[13]。

3 子宮內(nèi)膜增生的診斷方法

對(duì)子宮內(nèi)膜增生的診斷，進(jìn)行傳統(tǒng)的分段診刮已不能完全滿足臨床需要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，根據(jù)患者病史、體格檢查，結(jié)合宮腔鏡直視下檢查、定點(diǎn)取樣活檢以及采用陰道三維超聲、宮腔超聲造影等綜合的方法，均可明確診斷子宮內(nèi)膜增生[14]。常用的檢查方法有：①宮腔內(nèi)吸取子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查：將特制細(xì)塑料吸管或?qū)m腔毛刷伸入宮腔，吸取或刷取部分宮腔組織做病理檢查。②子宮內(nèi)膜活檢：用器械取出少許子宮內(nèi)膜進(jìn)行檢查。③分段診斷性刮宮：分段診斷性刮宮是臨床常用的方法。④宮腔鏡檢查：在宮腔鏡直視下準(zhǔn)確地采取病變標(biāo)本送檢[15]。

4 子宮內(nèi)膜增生的預(yù)防和治療

出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生時(shí)，定期補(bǔ)充雌激素或孕激素對(duì)于預(yù)防和減少子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生具有重要的臨床意義。對(duì)于青春期的子宮內(nèi)膜增生，沒必要為排除子宮內(nèi)膜病變而行診斷性刮宮術(shù)[16]。而對(duì)于圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜增生，應(yīng)首選刮宮，排出子宮內(nèi)膜病變。子宮內(nèi)膜增生病變的主要方法如下：

4.1 藥物治療

子宮內(nèi)膜增生的藥物治療方法主要綜合考慮患者的年齡、是否出現(xiàn)不典型增生、是否有生育要求以及手術(shù)治療的危險(xiǎn)性等因素，合選擇治療藥物。對(duì)于單純性病變由于屬于良性的病變，癌變的幾率較低，首選藥物治療?？晒┻x擇的藥物有孕激素（17-羥孕酮衍生物和19-去甲睪酮衍生物）、促性激素釋放激素激動(dòng)劑、雄激素類藥物（達(dá)那唑）。其中，米非司酮是治療子宮內(nèi)膜單純性增生的首選藥物[17]。米非司酮可拮抗孕酮，對(duì)局部的生長因子及相關(guān)酶的活性起作用，促細(xì)胞的凋亡，通過作用于子宮內(nèi)膜局部血管及血管相關(guān)因子而影響其血管形成及其生理功能。對(duì)于復(fù)雜不典型的增生治療時(shí)通常會(huì)選用大劑量的安宮黃體酮。安宮黃體酮對(duì)復(fù)雜不典型的子宮內(nèi)膜增生是一種安全有效的治療方法。對(duì)重度不典型的增生，宜選用大劑量的孕激素進(jìn)行持續(xù)性的治療。

4.2 手術(shù)治療

對(duì)于子宮內(nèi)膜增生，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，主要針對(duì)以下幾種情況：①年齡大于40歲，無生育要求，尤其是絕經(jīng)前后的婦女，由于其癌變率明顯上升，并且合并癌癥的情況一般有深肌層的浸潤，可選擇進(jìn)行手術(shù)治療。②藥物治療后無效或停藥后復(fù)發(fā)。③藥物治療無效的患者。④患者要求進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)的主要方式包括子宮切除術(shù)、刮宮、卵巢楔形切除、子宮內(nèi)膜切除等。

綜上所述，無排卵型的子宮內(nèi)膜出血是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生病變的高危因素，對(duì)于子宮內(nèi)膜增生病變的患者應(yīng)根據(jù)患者的病情、增生情況、生育要求以及手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性等進(jìn)行綜合考慮，合理選擇治療方式和方法。

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