汪海蓉

湖北省十堰市紅十字醫(yī)院，湖北十堰 442011

精神疾病具有病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高的特點，因此由精神疾病帶來的家庭負擔和社會負擔都十分沉重[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)模式向“社會-心理-生物”模式的轉(zhuǎn)變，社會變革的加劇，生活質(zhì)量的提高，人們對精神衛(wèi)生保健需求的層次越來越高，過去那種把好轉(zhuǎn)的患者放在家里、把嚴重的精神病患者送進?？漆t(yī)院或社會福利院的管理方式已不能滿足患者及家屬的需要，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作已成為我國精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。

社區(qū)精神醫(yī)學(xué)不僅僅是醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)的延伸，而是將臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及保健醫(yī)學(xué)融為一體。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為單元開展精神疾病的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)工作，目的是提高該社區(qū)居民的心理健康水平。在服務(wù)對象上有廣義與狹義之分，廣義者，以社區(qū)中的全體居民為對象，包括目前心理狀態(tài)正常者以及兒童、青少年、老年人的心理問題，開展全方位式的服務(wù)，需要政府及其各部門與全社會的共同參與；狹義者，主要服務(wù)對象為社區(qū)中的現(xiàn)癥精神疾病患者，由衛(wèi)生部門承擔主要任務(wù)，同時也需要其他部門的協(xié)同和配合。對于后者，我國專業(yè)工作者習慣上稱之為“精神疾病的社區(qū)防治”[2]。

由于目前我國正處在經(jīng)濟高速發(fā)展的時期，生活節(jié)奏加快，競爭壓力加大，各種社會矛盾增多，人們的心理壓力比較大，精神疾病發(fā)病率不斷升高，本世紀初資料估算中國內(nèi)地約有精神病患者1 600萬人，重性精神病患病率已達13.47‰，精神疾病在中國疾病總負擔的排名中居首位。世界衛(wèi)生組織推算，到2020年，精神疾病負擔將上升為中國疾病總負擔的1/4[3]。在這種情況下，費用較低、覆蓋面廣、有利于就近診治、方便患者和家屬、有助于患者心理和社會功能康復(fù)的社區(qū)精神衛(wèi)生工作顯得愈發(fā)重要。我國的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，是在1958年全國首屆精神病防治工作會議上提出的，至今已有50多年的歷史，但由于歷史原因發(fā)展緩慢，雖然近10年來我國在重性精神病的社區(qū)防治方面已經(jīng)取得很大進展，但就全國而言，此項工作還不夠普及，各地防治工作的發(fā)展還很不平衡，社區(qū)精神衛(wèi)生工作在廣度上和深度上還存在一些問題?，F(xiàn)對這些問題及解決的對策進行初步的分析探究。

1 目前我國精神衛(wèi)生服務(wù)存在的問題

1.1 精神衛(wèi)生資源不足，分布不均衡

目前全國精神科醫(yī)師不足2萬人，精神病醫(yī)院病床數(shù)量不及20萬張，每10萬人口僅有精神科醫(yī)師1.5人，精神科護士2.4人，遠低于4.15人和12.97人的世界平均水平；由于歷史原因，長期以來我國精神衛(wèi)生服務(wù)的重點是精神病專科醫(yī)院和重性精神病患者，其服務(wù)范圍不足1%。隨著工業(yè)化、現(xiàn)代化的進程，人們的生活方式有了很大的變化，由于生活節(jié)奏加快，競爭加劇及其他社會因素的影響，精神疾病患者呈直線上升趨勢，精神疾病的譜系也發(fā)生了相應(yīng)的變化[2]，現(xiàn)有的精神衛(wèi)生資源和服務(wù)體系與當代精神衛(wèi)生需求相距甚遠。

1.2 精神衛(wèi)生專業(yè)人才匱乏

目前我國從事精神衛(wèi)生專業(yè)的服務(wù)人員非常缺乏，經(jīng)過正規(guī)的精神科專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師更是少之又少，而且大多就職于精神病醫(yī)院或綜合醫(yī)院的精神科。雖然衛(wèi)生教育部門加大了精神醫(yī)學(xué)和心理衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，但由于工作條件較差，待遇較低，很少有精神衛(wèi)生專業(yè)的畢業(yè)生愿意從事社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，因此，絕大多數(shù)的社區(qū)醫(yī)生缺乏精神衛(wèi)生知識，往往忽視了患者的精神癥狀，把許多精神病理現(xiàn)象或病理性心理反應(yīng)當成正常心理反應(yīng)。專業(yè)人才的匱乏使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)難以承擔對精神障礙的識別和處理工作，是制約社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.3 社區(qū)對精神障礙的認識不足，社會偏見嚴重

由于我國傳統(tǒng)文化背景影響以及心理精神衛(wèi)生知識的大眾知曉率低，大多數(shù)人對精神疾病認識不足，對患有精神衛(wèi)生問題的人存在普遍恥感與歧視，對患者缺乏應(yīng)有的理解和同情，避之唯恐不及，從而促使患者及其親屬產(chǎn)生顯著的病恥感，即使患有精神障礙，也不愿到醫(yī)院就診，諱疾忌醫(yī)，結(jié)果延誤病情。對精神疾病認識不足，治療率自然也上不去。

1.4 工作經(jīng)費投入不足，醫(yī)療保障體系不健全

近幾年來，國家686精神衛(wèi)生項目工作雖然有了很大進展，但由于患者醫(yī)療負擔過重以及地方財力不足等問題，各級財政對精神衛(wèi)生的投入占當年衛(wèi)生總投入的份額較少，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)用房和設(shè)備裝備條件較差，不能滿足精神疾病患者治療需要。另外，醫(yī)療保障體系的不健全，使不同人群在醫(yī)藥消費領(lǐng)域處于不平等地位，仍有很多精神疾病患者沒有任何醫(yī)療保障措施，看病就診完全自費，因為經(jīng)濟困難得不到應(yīng)有的治療。受上述因素影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍存在“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥補醫(yī)”的情況，應(yīng)承擔的公共服務(wù)職能未完全到位，直接影響社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

1.5 精神衛(wèi)生事業(yè)缺乏完善的政策和法律支持

近幾年以來，雖然國家加大了對精神衛(wèi)生工作支持力度，做出一系列的部署，尤其是國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》、衛(wèi)生部等17個部門下發(fā)《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008～2015年）》更是提出了具體的指導(dǎo)性、指標性要求。但我市至今還沒有精神衛(wèi)生工作地方性法規(guī)、政策，沒有對精神衛(wèi)生工作的規(guī)范化、規(guī)劃性管理的條例、方案、意見出臺，沒有具體的法規(guī)保障措施來落實國家部署的精神衛(wèi)生工作。我市目前急需盡快制訂相應(yīng)的法規(guī)、政策，以便依法、有序、協(xié)調(diào)地發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)。

2 對綜合醫(yī)院精神科開展社區(qū)精神衛(wèi)生工作的思考

按照國家新醫(yī)改政策和要求，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，目的就是要解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，讓公眾受益，社會福利最大化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正在受到國家的重視，國家財政投入的重點開始轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療和預(yù)防保健，逐步建立“大病到醫(yī)院、小病進社區(qū)”的醫(yī)療體系。面對這種趨勢，為配合社會發(fā)展需要及提升市民的精神衛(wèi)生保健意識，我院應(yīng)抓住機遇，主動與社區(qū)服務(wù)機構(gòu)溝通，建立合作關(guān)系，通過我院精神病?？频募夹g(shù)優(yōu)勢和先進設(shè)備的共享、醫(yī)院管理與服務(wù)理念的傳輸，讓社區(qū)基層群眾以低廉的價格享受到城市大中型綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，形成合理的醫(yī)療資源配置格局。為滿足我市群眾對精神衛(wèi)生資源的需求，使社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作健康發(fā)展，建議做好以下幾方面：

2.1 建立和完善精神衛(wèi)生人才流動及培養(yǎng)機制

綜合醫(yī)院精神科首先應(yīng)做好社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員的培訓(xùn)，提高其識別和處理常見精神衛(wèi)生問題的能力，減少和避免誤診，有利于精神疾病的早期診斷、早期干預(yù)。其次，要建立大中型綜合醫(yī)院中高級職稱醫(yī)護人員下社區(qū)的制度，積極安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)護人員到綜合醫(yī)院學(xué)習進修，加快培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)精神衛(wèi)生專業(yè)人員，使人才流動及培養(yǎng)機制落實到實處，以緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)專業(yè)人才不足的局面。

2.2 建立醫(yī)院——社區(qū)一體化的精神疾病監(jiān)管治療模式

鑒于目前精神衛(wèi)生資源不足，建議盡快建立綜合醫(yī)院精神科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接制度，由社區(qū)醫(yī)生負責發(fā)現(xiàn)、報告各社區(qū)內(nèi)的精神病例，由綜合醫(yī)院精神科的醫(yī)生對患者進行危險性評估，對確診有肇事肇禍傾向的患者進行應(yīng)急處理，符合收入院的患者及時收住院，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)給社區(qū)進行康復(fù)治療、隨訪管理。建立醫(yī)院——社區(qū)一體化的精神疾病監(jiān)管治療模式，相互轉(zhuǎn)診，無縫對接，為精神疾病患者提供連續(xù)、完整的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實現(xiàn)綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、患者三贏。

2.3 建立精神患者健康網(wǎng)絡(luò)

建議醫(yī)院成立了一支由科主任、護士長、資深醫(yī)師、資深護士組成的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)小組，明確分工的基礎(chǔ)上精誠合作。由科主任擔任醫(yī)療顧問，負責健康咨詢，為開展此項工作聯(lián)系社區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，并與社區(qū)簽訂合作協(xié)議書；由護士長負責具體安排及組織實施工作，準備相關(guān)資料，如調(diào)查表格、健康教育、宣傳資料等。由資深醫(yī)師、資深護士負責培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，在普及精神衛(wèi)生知識的基礎(chǔ)上，開展精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員建立社區(qū)精神疾病患者的病歷檔案，并進行信息化管理，根據(jù)具體情況制訂出本社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃和措施。在日益競爭激烈的醫(yī)療市場中，通過健康網(wǎng)絡(luò)的組建，大大方便了患者，減輕了家屬的負擔，能夠讓更多的精神疾病患者早日擺脫疾病困擾，達到醫(yī)院增加社會效益及經(jīng)濟效益的雙贏效果。

2.4 繼續(xù)加大政策扶持力度，增加社區(qū)服務(wù)的經(jīng)費

目前，國家已將精神衛(wèi)生納入公共衛(wèi)生體系，政府應(yīng)當加大扶持力度，通過對公共衛(wèi)生服務(wù)提供者采取激勵機制，來提升醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或個體服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量。首要的激勵措施就是提高從業(yè)人員的工資、福利待遇水平，建議參照公務(wù)員標準執(zhí)行。其次，調(diào)整醫(yī)保報銷政策，適當提高患者在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)的報銷比例，使患者感到在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的實惠。第三，建立政府購買服務(wù)制度，由政府通過補貼的形式購買社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)防、保健、健康教育等服務(wù)，使社區(qū)公共衛(wèi)生職能盡快到位。

2.5 建立精神衛(wèi)生服務(wù)管理制度和規(guī)范

我市精神衛(wèi)生法制建設(shè)可以借鑒北京、上海等內(nèi)地城市，初步構(gòu)建與我市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)的精神衛(wèi)生工作保障體系，盡快出臺《十堰市精神衛(wèi)生條例》，使精神衛(wèi)生工作有法可依，保障精神疾病患者和精神衛(wèi)生工作者的合法權(quán)益[4]。在精神衛(wèi)生條例中突出社區(qū)精神衛(wèi)生的內(nèi)容和作用，讓人們認識理解精神病患者回歸社會的重要性，為社區(qū)范圍內(nèi)開展精神衛(wèi)生工作營造氛圍與平臺。

大力發(fā)展和完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系是當前醫(yī)療改革的突破口，除了國家加大基層醫(yī)療的人力和財力投入以外，公立大中型綜合醫(yī)院扶持和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，對于解決群眾看病難、看病貴問題具有重要的現(xiàn)實意義。社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)在我市城區(qū)中剛剛萌芽，需要得到各級政府的大力扶持和全社會的支持，要盡快出臺相應(yīng)的政策，逐步構(gòu)建起行政部門、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)三級精神衛(wèi)生醫(yī)療、康復(fù)、防治、健康教育為一體的完善的社區(qū)精神衛(wèi)生防治體系。充分利用綜合醫(yī)院精神科的資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，有效提高社區(qū)居民心理健康水平，建立精神心理疾病防御能力，改善和提高精神患者生活質(zhì)量，營造安定和諧的家庭和社會環(huán)境。

[1]陳秀麗.社區(qū)精神衛(wèi)生工作展望[J].臨床心身疾病雜志，2008，14（6）：535-537.

[2]沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：995-996.

[3]衛(wèi)生部，民政部，公安部，等.中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002年～2010年）[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2003，15（2）：125.

[4]楊清珊，王金梅，趙淑琴.關(guān)于我區(qū)精神衛(wèi)生工作法制建設(shè)的幾點思考[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2009，7（7）：18-22.