黃劍峰 寧錦龍 岑定善

廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，廣西賀州 542800

現(xiàn)代外科的重要發(fā)展趨勢(shì)是手術(shù)的智能化、微創(chuàng)化、有限化以及替代化。1937年，微創(chuàng)脊柱外科理念首次被提出，1963年Smith在治療坐骨神經(jīng)痛患者時(shí)采取了向椎間盤注射膠原酶的治療方案，首次將該理念轉(zhuǎn)化為了現(xiàn)實(shí)。目前微創(chuàng)技術(shù)在胸腰椎骨折手術(shù)方面的應(yīng)用越來越普遍，它比傳統(tǒng)胸腰椎骨折手術(shù)切口更小，內(nèi)環(huán)境更加穩(wěn)定，全身和局部反應(yīng)更輕，組織愈合更快，功能恢復(fù)時(shí)間更短以及心理效應(yīng)更好，臨床上越來越受到重視。胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術(shù)大致包括經(jīng)皮技術(shù)以及內(nèi)窺鏡技術(shù)，均取得了較好的臨床效果，但是也存在一定的問題需要進(jìn)行深入的研究和探討。本文將對(duì)微創(chuàng)技術(shù)在胸腰椎骨折方面的應(yīng)用進(jìn)展以及相關(guān)思考進(jìn)行簡(jiǎn)單綜述以供參考：

1 胸腰椎骨折微創(chuàng)技術(shù)

1.1 經(jīng)皮技術(shù)

1.1.1 經(jīng)皮椎體成型術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP），是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解疼痛、甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。經(jīng)皮椎體成型術(shù)是近年來微創(chuàng)外科領(lǐng)域比較成功的技術(shù)，廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折以及預(yù)防性治療骨折可能性較高的椎體，效果顯著[1]。目前，PVP止痛的機(jī)制尚無定論，通常認(rèn)為有以下原因：①骨水泥凝固時(shí)釋放熱量產(chǎn)生的高溫對(duì)椎體內(nèi)感覺神經(jīng)的破壞。②骨水泥加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，承擔(dān)了部分應(yīng)力，制止微小骨折的發(fā)生，增強(qiáng)穩(wěn)定性。1998年經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）在美國誕生后憑借著療效優(yōu)勢(shì)以及低并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)得到廣泛關(guān)注。該器械將球囊骨擴(kuò)張器或Sky骨擴(kuò)張器置入椎體，通過使該裝置膨脹，抬高終板，從而達(dá)到恢復(fù)椎體高度的目的。聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）是PVP和PKP目前應(yīng)用最廣泛、療效最肯定的填充材料。但PMMA骨水泥作為填充材料可能引起一系列并發(fā)癥，主要并發(fā)癥均由骨水泥滲漏引起，包括骨水泥進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致肺栓塞以及進(jìn)入椎管引起災(zāi)難性并發(fā)癥——神經(jīng)損傷。正規(guī)系統(tǒng)的培訓(xùn)、扎實(shí)的理論知識(shí)和基本功、良好的影像系統(tǒng)可以預(yù)防絕大部分的骨水泥滲漏[2]。PKP在病椎內(nèi)行擴(kuò)張，所形成的空腔允許骨水泥低壓灌注，空腔壁可阻擋骨水泥滲漏，因而PKP骨水泥滲漏發(fā)生率較低，可優(yōu)先選用。

1.1.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù) 經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)是椎弓根技術(shù)發(fā)展的新領(lǐng)域。傳統(tǒng)的開放椎弓根螺釘手術(shù)需要對(duì)肌肉韌帶的廣泛剝離和長時(shí)間反復(fù)的牽拉，肌肉易發(fā)生缺血壞死和纖維化，導(dǎo)致術(shù)后長期腰背部疼痛、僵硬。而經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)可以以最小創(chuàng)傷完成手術(shù)，相比于傳統(tǒng)方法，具有切口小、手術(shù)范圍小、損傷的組織少、出血少、疼痛輕以及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并且可達(dá)到與開放手術(shù)同樣的療效[3]。2010年，王國華等[4]采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)相對(duì)比，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)在矯正椎體畸形以及內(nèi)固定效果方面與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，而微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)便安全，機(jī)體損傷小，出血量少，康復(fù)速度快且術(shù)后并發(fā)癥少。然而經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)的發(fā)展也存在一定的問題：①王偉等[5]認(rèn)為，盡管有X線片透視輔助，但在很大程度上仍依賴探針經(jīng)皮探測(cè)確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，容易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、置釘成功率降低、X線片透視增加、射線損傷較重等問題。②術(shù)中在X線機(jī)透視下準(zhǔn)確判斷椎管占位骨塊的復(fù)位情況常常較為困難，大部分學(xué)者僅對(duì)椎管內(nèi)占位骨塊進(jìn)行間接復(fù)位，可能出現(xiàn)術(shù)后椎管內(nèi)骨塊復(fù)位不良。徐華梓等[6]采用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療123例，對(duì)其中45例椎管內(nèi)骨塊占位間接復(fù)位不滿意者需要另加3 cm小切口進(jìn)行脊髓減壓。③美國美敦力公司的SEXTANT經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)是目前國內(nèi)唯一正式的經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，但昂貴的價(jià)格限制了其推廣應(yīng)用，且椎弓根螺釘為萬向螺釘在矯正后凸畸形方面尚不及單向螺釘。使用普通的椎弓根螺釘亦可完成經(jīng)皮置釘，但缺乏配套工具使得手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。吳亞鵬等[7]就經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)提出了6個(gè)急需解決的問題：①手術(shù)的技術(shù)要求高，限制了微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的普遍應(yīng)用；②相關(guān)儀器缺乏；③X線透視次數(shù)過多；④該項(xiàng)技術(shù)的操作尚缺乏一致性和規(guī)范性；⑤手術(shù)適應(yīng)癥的選擇不嚴(yán)謹(jǐn)；⑥尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。

1.2 內(nèi)窺鏡技術(shù)

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)逐步由經(jīng)皮技術(shù)發(fā)展到內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)。在內(nèi)窺鏡的輔助下，可以充分結(jié)合經(jīng)皮技術(shù)和開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：精準(zhǔn)定位、視野良好。該項(xiàng)技術(shù)可以大大縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

1.2.1 胸腔鏡下的胸腰椎骨折手術(shù) 目前，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于椎間盤切除、脊柱病灶清除、胸腰椎骨折前路減壓內(nèi)固定等治療，其可靠性和有效性已得到廣泛驗(yàn)證。劉曉嵐等[8]認(rèn)為胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)除了能夠克服傳統(tǒng)手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、康復(fù)速度慢等缺點(diǎn)以外，還可將胸腔鏡光源照明和放大成像相結(jié)合，使視野更清晰，操作更簡(jiǎn)便，從而減少損傷，顯著降低出血量。

1.2.2 椎間盤鏡下的胸腰椎骨折手術(shù) 1999年，第二代椎間盤鏡開始進(jìn)入臨床應(yīng)用，胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)因此得到了深入發(fā)展。目前，椎間盤鏡在胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)中已是非常成熟的輔助工具，它可以充分暴露局部組織，達(dá)到直視的程度，可減少術(shù)中放射線量，還可使準(zhǔn)確度更高。孫濤等[9]采用椎間盤鏡輔助下微創(chuàng)椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，并總結(jié)了該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)方式典型；②具有開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)；③X線接觸明顯減少。吳亞鵬等[10]認(rèn)為，盡管傳統(tǒng)開放式手術(shù)是治療胸腰椎骨折的重要方式，但是創(chuàng)傷大、康復(fù)慢是最明顯的缺陷。而在微創(chuàng)內(nèi)鏡下僅為4個(gè)長約1.5 cm的切口，且避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)大面積肌肉剝離以及止血時(shí)的電熱損傷，同時(shí)還縮短了手術(shù)時(shí)間。

1.2.3 可擴(kuò)張通道管系統(tǒng)下的胸腰椎骨折手術(shù) METRXTM X-Tube可擴(kuò)張通道管系統(tǒng)近年來應(yīng)用于臨床，能提供顯微內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，與椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)相比可提供更廣闊的入路路徑，將通道管底部的直徑從2.5 cm擴(kuò)張至4.0 cm，可完成從椎弓根-椎弓根的暴露，通過顯微內(nèi)鏡的放大作用將術(shù)野放大至普通手術(shù)的15倍，并可通過喇叭口的通道在小切口基礎(chǔ)上獲得較大的術(shù)野顯露，且手術(shù)器械的設(shè)計(jì)較為合理[11]。MAST QUADRANT可擴(kuò)張微創(chuàng)通道管系統(tǒng)對(duì)METRX X-Tube技術(shù)進(jìn)行升級(jí)改進(jìn)及簡(jiǎn)化，配有獨(dú)特的光源照明，不需在內(nèi)窺鏡下操作，學(xué)習(xí)曲線變得平緩。使脊柱外科醫(yī)生可以順利實(shí)現(xiàn)過去只有傳統(tǒng)開放手術(shù)才能完成的減壓、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定等復(fù)雜操作。滕海軍等[12]采用QUADRANT通道微創(chuàng)治療12例胸腰椎骨折均取得較好的近期療效，無并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為對(duì)于部分無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，此手術(shù)可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷和出血，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

2 對(duì)胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)的思考

胸腰椎骨折采用微創(chuàng)技術(shù)是脊柱外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，創(chuàng)傷的微小化以及術(shù)后康復(fù)的快速化使得微創(chuàng)技術(shù)的影響力越來越大。但是并不能因此武斷地認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)能夠完全取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)并解決外科中的所有問題，微創(chuàng)技術(shù)也有一些的問題需要我們深入思考。

2.1 正確理解微創(chuàng)胸腰椎骨折手術(shù)

微創(chuàng)技術(shù)的核心在于將手術(shù)造成的機(jī)體損傷最小化，同時(shí)要取得最佳治療效果[13]。目前微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于減少手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，微創(chuàng)技術(shù)并不等同于單純的手術(shù)切口縮小化。比如，有些手術(shù)的關(guān)鍵步驟并不“微創(chuàng)”，而只是采取“微創(chuàng)入路”。另外，醫(yī)療行為是一個(gè)統(tǒng)一的過程，正確理解微創(chuàng)理念就需要不但重視手術(shù)本身的過程，而且不能夠忽視手術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后隨訪等環(huán)節(jié)。術(shù)前的正確輔助治療有利于手術(shù)的正常進(jìn)行和提高手術(shù)成功率；術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練有助于患者身體功能的早日恢復(fù)，并重建他們康復(fù)的信心。因此，樹立正確的微創(chuàng)理念就應(yīng)當(dāng)在疾病的整個(gè)治療過程中全方位考慮，將整體效果最大化。

2.2 微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的不平衡問題

微創(chuàng)技術(shù)最早由發(fā)達(dá)國家進(jìn)行研究，他們?cè)诒姸嗟奈?chuàng)技術(shù)上，無論是手術(shù)器械的更新方面還是手術(shù)方式的革新方面都遙遙領(lǐng)先于我國的技術(shù)人員，這就顯示出國內(nèi)外微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的不平衡性。引起這種不平衡性的原因有以下幾個(gè)方面：①我國的技術(shù)人員由于臨床工作量和工作壓力比較大，缺乏進(jìn)行科研創(chuàng)新的精力和時(shí)間；②我國的醫(yī)療人才培養(yǎng)機(jī)制無法滿足現(xiàn)代科技創(chuàng)新的要求，相關(guān)知識(shí)的掌握不夠全面，人才的綜合素質(zhì)有待于提高；③國內(nèi)缺乏微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)；④新技術(shù)的吸收能力有待于提高。有些醫(yī)院在引進(jìn)了微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)設(shè)備后，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和熟練的使用就匆匆應(yīng)用到臨床，甚至有僅憑文獻(xiàn)報(bào)道或者廠商宣傳就應(yīng)用在臨床上。這種不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療行為不僅是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的做法，引起醫(yī)患關(guān)系緊張，更是阻礙了微創(chuàng)理念的推廣以及微創(chuàng)技術(shù)的長遠(yuǎn)發(fā)展。另外，國內(nèi)不同地區(qū)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也存在不平衡性。偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院由于基本條件的限制，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展困難重重，微創(chuàng)技術(shù)的普及還是相當(dāng)漫長的過程。

2.3 微創(chuàng)技術(shù)與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界相當(dāng)重要和流行的思維方法，是指通過文獻(xiàn)研究應(yīng)用最佳的證據(jù)，同時(shí)綜合醫(yī)療工作人員自身的專業(yè)知識(shí)，并考慮患者的意愿，制訂出最佳的治療方案的思維方法。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，包括微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用。通過循證醫(yī)學(xué)可以對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)劣進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而促進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)的改革和創(chuàng)新。此外，由于循證醫(yī)學(xué)還強(qiáng)調(diào)綜合醫(yī)療工作人員自身的技術(shù)水平并考慮患者的意愿，從而對(duì)于提高醫(yī)療人員的微創(chuàng)技術(shù)知識(shí)水平和患者對(duì)于微創(chuàng)技術(shù)的接受度有很大的推動(dòng)作用。

2.4 微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的關(guān)系

現(xiàn)階段胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)尚不是普及性的技術(shù)，開展該技術(shù)要求有正確的微創(chuàng)理念、扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)、良好的技術(shù)培訓(xùn)、完善的設(shè)備支撐、豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、嚴(yán)格的適應(yīng)證選擇。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胸腰椎骨折經(jīng)臨床廣泛應(yīng)用證明是安全有效的方法，適合在基層醫(yī)院開展，因此醫(yī)療工作人員也應(yīng)當(dāng)對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)給予足夠的重視，不要把精力過分投入到微創(chuàng)手術(shù)中。微創(chuàng)技術(shù)目前仍缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，未形成完善的治療策略，因此還不能夠完全成為標(biāo)準(zhǔn)替代傳統(tǒng)術(shù)式。微創(chuàng)技術(shù)對(duì)于手術(shù)技巧的要求較高且依賴特定的器械，手術(shù)操作復(fù)雜，增加了初學(xué)者的學(xué)習(xí)時(shí)間和手術(shù)操作時(shí)間，形成了新的學(xué)習(xí)曲線，使得微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)無法得到充分的體現(xiàn)。微創(chuàng)技術(shù)來源于傳統(tǒng)手術(shù)，是今后發(fā)展的必然趨勢(shì)。

3 展望

現(xiàn)代先進(jìn)的微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)促進(jìn)了胸腰椎骨折微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展。隨著影像設(shè)備的日益精密化、監(jiān)測(cè)儀器以及內(nèi)固定系統(tǒng)的日益先進(jìn)化、生物技術(shù)的日益普遍化，胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療也將得到空前的技術(shù)支持和發(fā)展機(jī)遇。2010年7月11日世界上首臺(tái)專門用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)器人系統(tǒng)投入前期的臨床試驗(yàn)。這說明微創(chuàng)技術(shù)將日益成為衡量脊柱外科領(lǐng)域發(fā)展水平的主要標(biāo)志。盡管微創(chuàng)技術(shù)在胸腰椎骨折方面的應(yīng)用還存在一定的問題，其療效需要經(jīng)過實(shí)踐的反復(fù)檢驗(yàn)，但是應(yīng)相信，胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)有著美好和誘人的前景，通過廣大醫(yī)療工作人員的努力，微創(chuàng)技術(shù)將會(huì)更加的成熟和完善。

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