徐會廠 高 宇 武玉龍 扈西一 辛 軍 李憲鋒 任廷文

山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 1 精神科 2 神經外科 276400； 3 中山醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

難治性精神分裂癥的治療一直是精神內科臨床上的一個難點，多年來臨床醫(yī)生一直尋找最佳的治療方法，但臨床療效總不盡如人意，近年來隨著腦立體定向技術的發(fā)展，立體定向手術治療難治性精神分裂癥成為有效的治療手段，我院采用計算機輔助立體定向顱內多靶點毀損治療難治性精神分裂癥80例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者80例，其中男61例，女19例，年齡21～59歲。平均年齡30.28歲，病程3～21年，平均病程（7.6±4.8）年，全部患者均經過多家精神病院確診為精神分裂癥并經過正規(guī)住院治療。病例入選標準：（1）診斷符合DSM－Ⅲ和CCMD－3標準。（2）符合難治性精神分裂癥診斷標準：病程在3年以上，經過電休克和胰島素沖擊治療無效，聯(lián)合應用抗精神病藥至少3種以上，每種藥物必須足量，折合氯丙嗪400mg／d以上，并且連續(xù)應用2個月以上無效者。（3）年齡在18～60歲之間。（4）無明顯精神衰退和腦萎縮者（經頭顱CT或MRI檢查）。（5）術前排除其他器質性病變及手術禁忌證。（6）家屬強烈要求手術治療，并經立體定向手術小組協(xié)商同意手術。其中診斷符合Ⅰ型精神分裂癥77例，Ⅱ型3例。

1.2 儀器設備與手術方法

1.2.1 儀器設備：1.5T 磁共振成像（MRI）儀，64排螺旋計算機X線斷層掃描（CT）儀，瑞典產Lecksell腦立體定向儀和Lecksell神經射頻儀，德國產BrainLAB手術計劃系統(tǒng)。

1.2.2 術前準備及制定手術計劃：術前1d備皮，（1）獲取圖像資料：手術前1d行腦MRI 3DSPGRS序列無角度掃描，所獲影像資料以DICOM格式存儲于光盤中，手術當日在局麻或全麻下安裝醫(yī)科達公司生產Lecksell腦定向儀頭架，使框架下緣盡量與前后聯(lián)合（AC－PC）體表投影平行，然后行1.25mm連續(xù)薄層頭顱CT掃描，將所得高空間分辨率的CT影像數(shù)據(jù)與MRI數(shù)據(jù)一樣以DICOM格式存儲于光盤中。（2）確定手術靶點：將MRI圖像導入德國BrainLAB手術計劃系統(tǒng)，在計算機工作站上根據(jù)患者臨床癥狀在MRI圖像上確定手術靶點及進針路線。（3）CT和MRI圖像融合：將術前CT圖像導入德國BrainLAB手術計劃系統(tǒng)，然后利用互感式CT／MRI圖像融合系統(tǒng)將CT和MRI圖像進行逐層融合，從而將已經做好靶點的MRI圖像轉移到坐標系中，靶點坐標可自動產生。

1.2.3 手術過程：（1）根據(jù)靶點坐標確定手術入顱點同時對各靶點依據(jù)靶點坐標依次毀損。（2）筆者對所有患者采用同期雙側扣帶回、伏隔核、內囊前肢及杏仁核靶點行射頻熱凝毀損術，其中3例加做雙側尾核下束，14例加做雙內側隔區(qū)。熱凝參數(shù)：杏仁核、扣帶回時間70s，溫度76℃；伏隔核、內囊前肢、尾核下束、內側隔區(qū)時間70s，溫度74℃。術中用微電極進行電生理測定，記錄阻抗變化，并適當調整靶點。（3）縫合傷口，無菌敷料覆蓋，返回監(jiān)護室，術后常規(guī)抗感染、止血、脫水并給予抗精神病藥物治療以鞏固療效。

1.3 療效評價 由精神科醫(yī)師完成，分別于術后2周、半年對結果進行綜合評定。臨床療效評價采用全國精神外科協(xié)作組于1990年制定的評定方法：Ⅰ恢復：癥狀完全消失，功能正常，能適應生活，不需任何治療。Ⅱ顯著進步：癥狀基本消失，功能基本正常，能適應生活不需任何治療，或在維持藥物治療下達到Ⅰ級水平。Ⅲ進步：癥狀減輕，功能有所缺陷，在生活適應方面還有各種問題，或在較大量藥物治療下達到Ⅱ級水平。Ⅳ無效：癥狀無變化。Ⅴ加重：癥狀加重。以上Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級稱有效，Ⅳ、Ⅴ級為無效。量表評價：采用簡明精神病量表、簡明智力量表（MMSE）對患者進行評定。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用t檢驗，統(tǒng)計軟件為SPSS10.0。

2 結果

2.1 術后2周及6個月療效 術后2周療效：顯著進步36例，進步41例，無效3例，加重0例，總有效率96.25%；術后6個月療效：顯著進步43例，進步33例，無效4例，加重0例，總有效率95%。

2.2 簡明精神病量表BPRS及各因子分評分結果

患者術后總分及焦慮憂郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑等因子分均明顯下降，術前、術后差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表1），術后2周及術后6個月評分無顯著性差異（P＞0.05）。簡明智力量表（MMSE）評分結果：術前（27.28±1.46），術后2周及6個月分別為（27.16±1.37）、（27.39±1.52），術前與術后2周及6個月比較無顯著性差異（P＞0.05），提示手術對患者的智力無明顯影響。

表1 80例精神分裂癥患者手術前、后BPRS及各因子分評分結果（±s）

表1 80例精神分裂癥患者手術前、后BPRS及各因子分評分結果（±s）

注：＊與術前比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。

個月BPRS總分 56.51±12.15 36.42±12.32＊ 37.64±12.56因子項目 術前 術后2周 術后6＊焦慮抑郁 10.65±4.32 8.46±2.15＊ 7.38±2.01＊缺乏活力 11.38±4.87 8.31±2.14＊ 7.24±1.89＊思維障礙 14.46±4.21 7.21±1.84＊ 8.24±2.15＊激活性 9.21±2.34 6.32±1.85＊ 6.86±1.96＊敵對猜疑 11.08±4.25 5.98±1.68＊ 6.32±2.13＊

2.3 術后并發(fā)癥 術后發(fā)熱2例，均在3～5d恢復；小便失禁68例，多于3～10d恢復，僅有1例半個月后恢復；反復呃逆4例，均在2～4d內恢復；摸索動作5例均在5～7d恢復；1例出現(xiàn)靶點少量出血，伴有一過性輕偏癱，1周后恢復，全組無其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

自20世紀50年代，立體定向技術開始在神經外科應用，由于立體定向手術定位準確，損傷范圍小，可明顯降低手術并發(fā)癥，加上邊緣系統(tǒng)理論的完善，極大促進了精神外科發(fā)展，70年代 WHO和美國“人類生物醫(yī)學與行為保護國家委員會”均發(fā)表報告對精神外科的療效加以肯定，但對于手術靶點定位方法及靶點選擇還不一致，目前國內靶點定位仍多數(shù)通過CT定位，少數(shù)應用腦室造影定位，由于CT對腦組織的分辨率不高，腦結構的定位可能存在偏差，這可能會影響手術效果，甚至損害顱內結構，導致并發(fā)癥的增多。筆者應用德國BrainLAB手術計劃系統(tǒng)，先讓患者行頭MRI 3DSPGRS序列無角度掃描，將MRI圖像導入德國BrainLAB手術計劃系統(tǒng)，在計算機工作站上根據(jù)患者臨床癥狀在MRI圖像上確定手術靶點及進針路線，由于MR掃描的高組織分辨率使顱內結構可以清晰顯示，從而實現(xiàn)腦內結構的類直視下定位，并可顯示進針通路，這樣可以準確定位手術靶點同時可以避免損傷其他顱內結構，然后戴頭架行CT掃描，這樣可獲得搞空間分辨率的CT圖像，利用互感式CT／MRI圖像融合系統(tǒng)將CT和MRI圖像進行逐層融合，從而將MRI圖像轉移到坐標系中，靶點坐標自動產生，這樣定位雖然使患者費用增加，但保證了手術靶點的準確性，也利于術后復查靶點毀損部位準確性和毀損灶大小，為今后的手術部位選擇與癥狀的改善之間的關系提供精確的影像資料和經驗，同時更降低了手術的并發(fā)癥，本組患者僅1例靶點少量出血，患者有一過性肢體輕癱，1周后恢復正常，未見其他嚴重并發(fā)癥，因此手術是非常安全的，此種手術定位方式值得臨床推廣應用。

目前普遍認為腦內與情緒活動關系密切的結構是邊緣系統(tǒng)以及與其存在廣泛聯(lián)系的周圍結構，手術目的主要就是阻斷某些與精神活動有關的神經結構間的聯(lián)系，毀壞異常興奮結構，從而減輕或消除精神癥狀?？蹘Щ厥沁吘壪到y(tǒng)的主要組成部分，其前1／3是多巴胺的密集分泌區(qū)［1］精神病臨床生化及藥理學研究認為，多巴胺功能亢進是陽性癥狀的主要生化改變，手術可能通過毀損上述結構減少了多巴胺在基底前腦和額葉的含量，從而改善精神癥狀。杏仁核與皮層、下丘腦網(wǎng)狀結構及扣帶回、海馬回等有廣泛的聯(lián)系，也是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，既往研究認為毀損杏仁核可改善興奮、沖動、攻擊、妄想等癥狀［2，3］。內囊前肢有額橋束通過，還有額葉到丘腦之間的上下行的纖維聯(lián)系，研究表明毀損內囊前枝對強迫癥、焦慮癥和恐懼癥有效［4］；隔區(qū)位于前聯(lián)合的前正方，是胼胝體下區(qū)和終板旁回的皮質部，研究認為毀損此核團對精神病中的攻擊行為有效［5］。伏隔核位于基底核與邊緣系統(tǒng)交界處，接受來自前額皮層、杏仁體、海馬下托以及丘腦中縫核谷氨酸能的以及腹側被蓋區(qū)多巴胺能的纖維傳入，傳出纖維主要投射至腹側蒼白球，伏隔核纖維聯(lián)系與邊緣系統(tǒng)較為密切，研究表明伏隔核參與了精神分裂癥的產生［6］，因此伏隔核已成為精神病治療的重要靶點，毀損該核團必將改善患者的癥狀；毀損尾核下束目前認為能改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，已作為具有陰性癥狀患者的常用靶點；本組患者均毀損雙側扣帶回、內囊前肢、伏隔核及杏仁核，對有嚴重傷人毀物者加做隔區(qū)，對陰性癥狀為主的加做尾核下束，全組患者術后有效率達96.25%，提示該靶點的優(yōu)化組合是治療難治性精神分裂癥的有效術式，值得關注的是，該組合術式對沖動傷人毀物行為的改善達到100%，但本組患者主要為Ⅰ型精神分裂癥患者，Ⅱ型僅3例，因此本手術可能對Ⅰ型療效好，是否對Ⅱ型有同樣療效，需進一步積累資料。

立體定向顱內多靶點毀損手術雖然能消除或減輕患者的精神癥狀，而且可以提高患者的生存質量，但不是根治性的，術后的鞏固用藥、康復治療尤為重要，因此術后患者需要在精神科醫(yī)師指導下繼續(xù)用藥，并定期復診，隨時給予心理康復指導，同時也要對患者家屬進行指導，給患者創(chuàng)造一個良好的社會及家庭環(huán)境，才能鞏固和不斷提高精神分裂癥的療效。

［1］Schmidt K，Nolte－Zenker B，Patzer J，et al.Psycho－pathological correlates of reduced dopamine receptor sensitivity in depression，schizophrenia，and opiate and alcohol dependence〔J〕.Pharmacopsychiatry，2001，34（2）：66－72.

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［3］Adolphs R，Tranel D，Buchanan TW.Amygdala damage impairs emotional memory for gist but not details of complex stimuli〔J〕.Nat Neurosci，2005，8（4）：512－518.

［4］Anderson CA，Arciniegas DB.Neurosurgical Interventions for Neuropsychiatric syndromes〔J〕.Curr Psychiatry Res，2004，6（5）：355－363.

［5］王連仲，尹忠民，等.立體定向同期多靶點手術治療難治性精神分裂癥392例〔J〕.中華神經外科雜志，2005，21（10）：628.

［6］匡衛(wèi)平，黃紅星，郭田生，等.伏隔核毀損治療難治性精神分裂癥的臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010，13（15）：13.