劉碩年

炙甘草湯治療心律失常綜述

劉碩年

（廣西欽州市欽南區(qū)人民醫(yī)院，欽州 535000）

心律失常；心悸；炙甘草湯；文獻(xiàn)綜述

心律失常是指心臟激動(dòng)的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異常，是臨床常見的心血管病之一，可因某些生理狀況、器質(zhì)性心臟病、非心源性疾病、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、物理和化學(xué)因素的作用與中毒等引起。臨床上將其分為快速性心律失常和緩慢性心律失常兩類。心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，與“驚悸”、“怔忡”、“脈結(jié)代”等相對(duì)應(yīng)。炙甘草湯為臨床常用的經(jīng)典名方，《傷寒論》曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”原方是為傷寒變證而設(shè)。方劑組成為：炙甘草四兩、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。近年來(lái)，應(yīng)用本方治心律失常的臨床及實(shí)驗(yàn)研究較多。宋俊生等[1]對(duì)炙甘草湯及其加減方治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)論指出：炙甘草湯及其加減方治療“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”相對(duì)西藥而言更有優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將炙甘草湯治療心律失常的臨床及實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 用于治療緩慢性心律失常 張憲明等[2]用炙甘草湯治療65例竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，并與用阿托品和曲克蘆丁治療45例進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果治療組總有效率91.8%，對(duì)照組總有效率75.6%，2組療效差異具有顯著性（＜0.05）。并且發(fā)現(xiàn)療程越長(zhǎng)，中藥的顯效率越高，療效越鞏固，而西藥療效與療程長(zhǎng)短的關(guān)系不明顯。代曉紅等[3]用炙甘草湯加減治療緩慢性心律失常60例，對(duì)照組予阿托品口服，療程為15d，結(jié)果治療組顯效25例，有效31例，無(wú)效4例，總有效率 93.33%；對(duì)照組60例，顯效19例，有效28例，無(wú)效13例，總有效率78.33%，2組比較，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05）。高麗[4]以加減炙甘草湯（制附子、桂枝、炙甘草、枸杞子、麥冬、丹參等）治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征65例，3個(gè)療程后顯效36例，有效20例，無(wú)效9例。

1.2 用于治療快速性心律失常 張惠[5]用炙甘草湯加減治療快速性心率失常58例，納入患者均為抗心律失常西藥效果不佳或引起不良反應(yīng)后的病患，治療后，顯效3例，有效40例，無(wú)效15例。李健等[6]用炙甘草湯和丹參滴丸治療冠心病室性早搏，與口服鹽酸胺碘酮相比，既能顯著減少冠心病室性早搏患者的心悸發(fā)作，又能明顯改善中醫(yī)證候。張紅霞[7]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服炙甘草湯治療冠心病心律失常（冠心病早搏），通過(guò)觀察治療前后患者癥狀、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)炙甘草加減治療冠心病心律失常療效顯著。呂志軍[8]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用炙甘草湯治療60 例室性早搏，臨床痊愈3 例，顯效25 例，有效26 例，無(wú)效6 例，總有效率 90.00%。于陽(yáng)等人[9]為探討中藥對(duì)房顫心室率的控制和自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用，將80例慢性房顫患者隨機(jī)分為炙甘草湯組和美托洛爾組，分別于治療前與治療后15日行動(dòng)態(tài)心電圖檢查確定24h平均心室率并采靜脈血測(cè)定血清神經(jīng)肽Y（NPY）水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，治療15d后2組患者的心室率和血清NPY水平均降低（＜0.01），但2組之間無(wú)差異（＞0.05）。結(jié)果顯示，炙甘草湯與美托洛爾均能控制低房顫患者的心室率，并改善神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。雙曉萍[10]將50例室性早搏患者隨機(jī)分為炙甘草湯治療組和西藥對(duì)照組，分別予炙甘草湯加味和心律平治療，結(jié)果顯示治療組不僅早搏療效優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05），而且對(duì)氣短、脈象的改善均優(yōu)于對(duì)照組（＜0.05）。

1.3 關(guān)于適應(yīng)癥問題 柯雪帆教授總結(jié)炙甘草湯治療心律失常之醫(yī)案時(shí)提出，本方用于病毒性心肌炎后遺癥之心律不齊療效最佳，對(duì)風(fēng)濕性心臟病之心律不齊有小效，對(duì)冠心病及高血壓之心律不齊幾乎無(wú)效[11]。這一經(jīng)驗(yàn)對(duì)我們理解《傷寒論》上述條文及炙甘草湯之應(yīng)用有積極的意義，病毒性心肌炎引起的心律失常類似于由“傷寒”引起的由于營(yíng)陰虧損，血脈澀滯而致的“脈結(jié)代”，而其他疾病中的心律失常之病因則不完全與之相同。王袆晟[12]通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的分析并結(jié)合自己的理解，也認(rèn)為炙甘草湯證治的根本乃是外感之后陰傷氣虧，從根本上說(shuō)它是一張以滋陰為主、益氣為輔，兼顧溫經(jīng)通脈之方，通過(guò)以方測(cè)證并結(jié)合現(xiàn)代臨床來(lái)看，它應(yīng)當(dāng)最適合病毒性心肌炎后遺癥脈結(jié)代、心動(dòng)悸者。而對(duì)于其余類型之心律失常、心悸，若辨證屬氣陰兩虛者亦可酌情使用。綜觀現(xiàn)代臨床相關(guān)報(bào)導(dǎo)及筆者臨床實(shí)踐中的觀察體會(huì)，炙甘草湯并非對(duì)各種不同類型的心律失常均有良好療效。劉叢群[13]認(rèn)為，早搏為首選適應(yīng)證，炙甘草湯對(duì)早搏，尤其是室性早搏的效果是比較好的，如非危急重癥，可獨(dú)立使用；心房顫動(dòng)可選用炙甘草湯，此刻其意義不在控制心室率，而在于對(duì)心臟功能的改善。其他心律失常用炙甘草湯意義不大：除了早搏和房顫，前述脈律不規(guī)則的心律失常都是用藥難以治療或根本就是無(wú)效的。有些心律失常即使用西藥能臨時(shí)改善病情，但也不能取得遠(yuǎn)期療效。因此，對(duì)這些心律失常，不應(yīng)作為炙甘草湯的常規(guī)適應(yīng)證。

盡管如此，文穎娟[14]認(rèn)為本方雖然是為傷寒變證而設(shè)，但由于炙甘草湯所針對(duì)的病機(jī)實(shí)質(zhì)為心氣血陰陽(yáng)不足，故只要辨證為心陰陽(yáng)失調(diào)引起心主血脈失常所導(dǎo)致的諸多病證皆可加減使用。于永杰[15]亦認(rèn)為，炙甘草湯主證為“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種原因所致心律不齊，只要見氣虛血虧均可應(yīng)用。事實(shí)上，此類用法前人亦有明示，如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》指出：“或不因汗后，是虛之甚，也宜炙甘草湯”，由此也可看出，拓展本方的應(yīng)用范圍不無(wú)道理。

1.4 關(guān)于方中藥物的應(yīng)用問題 李松林[16]的臨床實(shí)踐表明，生地黃、炙甘草及桂枝等藥物大劑量比小劑量效果好，尤其是生地黃，一般用量應(yīng)在40～50g，頑固而頻繁發(fā)作者可用至75～100g。炙甘草可用至40～50g，但生地黃劑量應(yīng)大于炙甘草，如生地黃大劑量使用，可佐以山楂防止泄瀉。

張憲明[17]也認(rèn)為，炙甘草湯中，桂枝溫通心陽(yáng)、生地黃滋陰養(yǎng)血，炙甘草是君藥，三者用量要大，方能收到良好的療效。甘草在一般方劑中的作用是“調(diào)和諸藥”，不起主要作用，用量也小，但在炙甘草湯中，卻是君藥，對(duì)治療脈遲緩結(jié)代起重要作用，用量宜大，可用至20～30g。炙甘草只宜短期大量使用，后續(xù)要減量服用，以避免激素樣副作用。

唐榮華[18]認(rèn)為，臨床上僅據(jù)脈結(jié)代、心動(dòng)悸就照搬原方是不行的，必須要結(jié)合其他伴見癥狀，進(jìn)行具體的辨證分析，注意辨證與辨病相結(jié)合，分清邪正虛實(shí)，標(biāo)本緩急，對(duì)方藥進(jìn)行加減配伍：如屬心氣虛，見心悸短氣，動(dòng)輒尤甚，脈緩弱無(wú)力，同時(shí)出現(xiàn)脈結(jié)代，可用原方；若氣虛明顯，可將輔藥人參劑量加重，協(xié)同炙甘草為主藥，還可加入黃芪；若屬氣陰兩虛，在心氣虛的基礎(chǔ)上兼見心煩、眠差、口干、舌尖紅赤、脈細(xì)弱而結(jié)代，可提輔藥生地黃與炙甘草為主藥，去生姜、桂枝；如證見陽(yáng)虛，形寒肢冷，唇舌淡紫，脈微而結(jié)代頻發(fā)，可加附片，提高桂枝、人參的劑量，以炙甘草為主藥，去生地黃、阿膠、麥冬等陰柔之品。尤須提出的是，若見心腎陽(yáng)虛，出現(xiàn)厥脫，雖結(jié)代連連，但脈微欲絕，四肢厥逆，大汗淋漓，顏面蒼白，神志模糊，唇舌青紫而淡，則非炙甘草湯所適應(yīng)，應(yīng)速速回陽(yáng)急救，如四逆加參等，同時(shí)中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行搶救。因炙甘草湯雖為氣陰兩補(bǔ)之劑，略佐溫陽(yáng)之品，并非回陽(yáng)救逆之劑，雖加附片，與回陽(yáng)救逆之劑仍有差別。

2 實(shí)驗(yàn)研究

2.1 抗心律失常作用 研究表明，炙甘草湯中的3種主要有效成分甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷，合用能明顯降低大鼠離體心房肌自律性和興奮性，明顯延長(zhǎng)大鼠離體心房肌功能不應(yīng)期，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭肌自律性和心律失常[19]。張曉云等[20]通過(guò)對(duì)離體豚鼠心臟進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，缺血缺氧可致心室流出到細(xì)胞動(dòng)作電位的50%、90%復(fù)極化時(shí)間，慢反應(yīng)自律細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程均明顯縮短；4相自動(dòng)去極化速度和自發(fā)放電頻率顯著變慢，并出現(xiàn)心律不齊。而在灌注液中加入炙甘草湯20min后自發(fā)放電頻率基本恢復(fù)正常的節(jié)律，說(shuō)明炙甘草湯可拮抗抗缺血缺氧誘發(fā)的心律失常。胡久略等人[21]通過(guò)建立多種實(shí)驗(yàn)性心律失常模型，觀察炙甘草湯對(duì)不同心律失常模型的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能明顯推遲烏頭堿、氯化鈣引起的大鼠室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)和死亡時(shí)間，并能促使氯化鈣致大鼠心律失常的心律恢復(fù)，縮短心律失常持續(xù)時(shí)間能對(duì)抗氯仿致小鼠心室纖顫和大鼠冠脈結(jié)扎再灌注所致心律失常的發(fā)生率。陳蘭英等[22]用炙甘草湯給大鼠灌胃之后，通過(guò)給大鼠放血、腹腔注射環(huán)磷酰胺和舌下靜脈注射烏頭堿造成氣血兩虛型心律失常模型進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能提高大鼠的免疫功能，對(duì)氣血兩虛型心律失常大鼠有顯著的保護(hù)作用。張曉云等人[23]的研究也發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯可拮抗缺血缺氧誘發(fā)的心律失常，其抗心律失常作用的最佳靶點(diǎn)可能是心室流出道組織，為闡明炙甘草湯抗心律失常的作用機(jī)制提供了新的理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

2.2 對(duì)心肌生理特性的影響 陳蘭英等[24]采用拆方研究觀察炙甘草湯主要有效成分及部位對(duì)大鼠離體心肌生理特性的影響，發(fā)現(xiàn)甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷合用能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌心奮性，明顯延長(zhǎng)大鼠離體左心房肌功能不應(yīng)期，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常，而缺少這3種成分的炙甘草湯作用明顯低于炙甘草湯全方。周承志等[25]通過(guò)研究炙甘草湯含藥血清對(duì)兔心肌細(xì)胞L型Ca2＋通道電流的影響，認(rèn)為炙甘草湯含藥血清可抑制L型Ca2＋通道電流，且呈濃度依賴性作用增強(qiáng)，其作用機(jī)制與西藥鈣通道阻滯劑相同，這可能就是炙甘草湯抗心律失常作用的機(jī)理。陳蘭英等[26]研究炙甘草湯對(duì)氣血兩虛證心律失常大鼠的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能明顯改善模型大鼠心電圖、延長(zhǎng)心律失常的潛伏期及縮短心律失常的維持期，明顯升高模型大鼠的 hs-CRP、TNF-α、IL-2以及IL-6水平，顯著降低心肌酶CK和LDH的水平。炙甘草湯對(duì)氣血兩虛證心律失常大鼠的保護(hù)作用可能與改善介導(dǎo)心肌細(xì)胞的炎癥反應(yīng)及心肌酶的活性有關(guān)。還有實(shí)驗(yàn)表明，炙甘草湯含藥血清能抑制家兔心室肌細(xì)胞瞬時(shí)外向鉀電流[27]，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程[28]，從而延長(zhǎng)心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用。

2.3 抗心肌缺血-再灌注損傷 袁杰[29]用炙甘草湯給大鼠灌胃之后，造成缺血-再灌注模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)炙甘草湯能明顯提高缺血-再灌注損傷后的左心功能，提高血中超氧化物歧化酶活性，降低體內(nèi)活性氧含量，減少膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而保護(hù)心肌細(xì)胞。余立群[30]的研究表明，炙甘草湯預(yù)處理可誘導(dǎo)大鼠血中CO含量增加，減輕心肌缺血復(fù)灌性損傷，提高缺血/復(fù)灌心臟的收縮功能，減少酶的漏出，對(duì)抗氧自由基的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。李興高等[31]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)炙甘草湯有效成分（包括甘草酸單銨鹽、人參總皂苷、麥冬總皂苷及其配伍）能明顯降低缺血-再灌注誘發(fā)的離體大鼠心臟觸發(fā)活動(dòng)發(fā)生率，能明顯抑制再灌性心律失常的出現(xiàn)，對(duì)缺血-再灌注性心肌損傷有顯著保護(hù)作用，且有效成分配伍的效應(yīng)與劑量呈一定的正相關(guān)性。

3 小結(jié)

綜上可見，炙甘草湯是治療心律失常的經(jīng)典方劑，其治療效果顯著，有作用穩(wěn)定、無(wú)明顯毒副反應(yīng)等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于對(duì)心律失常的治療。心血管疾病的發(fā)病率日漸增高，而心律失常又是常見疾病之一。單純西藥抗心律失常易復(fù)發(fā)，同時(shí)易致新的心律失常。臨床上如能抓住炙甘草湯氣血雙補(bǔ)、陰陽(yáng)同調(diào)的特點(diǎn)，辨清陰虛、陽(yáng)虛的偏重以及夾濕、夾瘀的相兼，合理變通，加減有度，即可應(yīng)用于各種心律失常，彌補(bǔ)西藥抗心律失常治療的不足。

[1] 宋俊生,吳喜慶,陸小左.炙甘草湯及其加減方治療“脈結(jié)代、心動(dòng)悸”臨床對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,27(4):246-249.

[2] 張憲明,王天英.炙甘草湯治療緩慢型心律失常65例的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(29):72.

[3] 代曉紅,教富娥,叢科.炙甘草湯加減治療緩慢性心律失常臨床體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2007,16(1):100-101.

[4] 高麗.炙甘草湯加減治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征65例[J].陜西中醫(yī),2006, 27(7):845-846.

[5] 張惠.炙甘草湯加減治療快速性心率失常臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2003,1(6): 359-360.

[6] 李健,葉燁,吳曉新.炙甘草湯聯(lián)合丹參滴丸治療冠心病室性早搏臨床觀察[J].新中醫(yī),2009,41(7):43-44.

[7] 張紅霞.炙甘草湯治療冠心病心律失常臨床觀察[J].光明中醫(yī),2011,26(4): 743-744.

[8] 呂志軍.炙甘草湯治療心悸(室性早搏)氣陰兩虛證 60 例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(8):1411.

[9] 于陽(yáng),周景華,呂玉霞.炙甘草湯對(duì)慢性房顫患者心室率和血清神經(jīng)肽Y水平的影響[J].中醫(yī)藥信息,2011,28(3):58-59.

[10] 雙曉萍.炙甘草湯加味治療室性期前收縮療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2008,24(3):140-141.

[11] 柯雪帆.《傷寒論》研究札記[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2002,20(4):398.

[12] 王袆晟.芻議炙甘草湯[J].陜西中醫(yī),2011,32(4):482-483.

[13] 劉叢群,孫強(qiáng),衣春鳳.炙甘草湯治療心律失常的臨床體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(5):181-182.

[14] 文穎娟.炙甘草湯探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(5):842-843.

[15] 于永杰,陳冬.炙甘草湯的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2005, 3(1):38-39.

[16] 李松林.炙甘草湯治療早搏21例[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2011,20(3):211-212.

[17] 張憲明,王天英.炙甘草湯治療緩慢型心律失常 65 例的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4 (29):72.

[18] 唐榮華.炙甘草湯治療脈結(jié)代心動(dòng)悸的體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2011, 20(3):392-393.

[19] 陳蘭英,陳奇,劉榮華.炙甘草湯主要有效成分對(duì)心肌生理特性的影響[J].中草藥,2001,32(2).

[20] 張曉云,胥愛文,馬建偉.炙甘草湯對(duì)缺血缺氧誘發(fā)豚鼠心律失常的電生理效應(yīng)[J].中藥新藥與臨床藥理,2008,19(2):102-103.

[21] 胡久略,黃顯章.炙甘草湯抗心律失常作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2008,19(5):1189-1190.

[22] 陳蘭英,羅雄,胡瑞剛.炙甘草湯對(duì)大鼠氣血兩虛型心律失常及免疫系統(tǒng)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(1):49-51.

[23] 張曉云,胥愛文,馬建偉,等.炙甘草湯對(duì)缺血缺氧誘發(fā)豚鼠心律失常的電生理效應(yīng)[J].中藥新藥與臨床藥理,2008,19(2):102-105.

[24] 陳蘭英,陳奇,劉榮華.炙甘草湯主要有效成分對(duì)心肌生理特性的影響[J].中草藥,2001,32(2):134.

[25] 周承志,張道亮,王騰.炙甘草湯含藥血清對(duì)兔心肌細(xì)胞鈣電流的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,30(7):468-471.

[26] 陳蘭英,羅雄,羅穎穎.炙甘草湯對(duì)氣血兩虛證心律失常大鼠血清炎癥因子和心肌酶的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2010,21(7):1631-1633.

[27] 王清秀,楊淑紅,王騰.炙甘草湯含藥血清對(duì)家兔心室肌細(xì)胞瞬時(shí)外向鉀電流的抑制作用[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2006,16(4):19-23.

[28] 周承志,張道亮,王騰.炙甘草湯含藥血清對(duì)兔心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的影響[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(5):335-336.

[29] 袁杰.炙甘草湯對(duì)大鼠在體心肌缺血-再灌注損傷后左心功能及抗氧化酶的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2008,19(2):411-412.

[30] 余立群.炙甘草湯對(duì)缺血-再灌注心肌的作用及機(jī)制[D].溫州:溫州醫(yī)學(xué)院,2008.

[31] 李興高,陳奇,黃夢(mèng)雨.炙甘草湯有效成分及其配伍對(duì)缺血-再灌離體大鼠心臟觸發(fā)活動(dòng)及心肌損傷的影響[J].中藥新藥與臨床藥理,2003, 14(1):6-9.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-098

1672-2779（2012）-01-0160-03

（本文校對(duì)：王治華 收稿日期：2011-11-06）