周彩華，孫 麗，張玲芝

（浙江醫(yī)學高等?？茖W校，浙江杭州310053）

護理實務臨床處置課程開發(fā)及其實踐

周彩華，孫 麗，張玲芝

（浙江醫(yī)學高等?？茖W校，浙江杭州310053）

本文提出了目前護理職業(yè)能力培養(yǎng)的實踐問題，闡述了護理實務臨床處置課程設(shè)計的新方法—運用醫(yī)學模擬教學手段實施項目導向式實踐教學的內(nèi)涵、設(shè)計思路、教學活動內(nèi)容與方法、課程考核、課程特色、教學效果評價以及該項課程開發(fā)對于醫(yī)學實踐教學改革的意義。

護理職業(yè)能力；臨床處置能力

20世紀90年代，美國醫(yī)學教育家George Miller教授以金字塔模型來表示醫(yī)學生能力進階要求，這就是醫(yī)學教育界有名的“Miller金字塔”，它形象地說明了醫(yī)學生學習過程中由知識積累到臨床實踐訓練的能力發(fā)展的各個階段。醫(yī)學教育可以大致分為理論教學和實踐教學，在醫(yī)學生培養(yǎng)的早期主要通過理論教學實現(xiàn)對醫(yī)學知識和經(jīng)驗的灌輸、理解、記憶，而后期主要通過實踐教學來完成對臨床思維、臨床操作技能等綜合臨床能力的培養(yǎng)。理論教學不能替代，實踐教學也不能減弱［1］。

基于米勒金字塔由知識積累到臨床實踐訓練的能力發(fā)展規(guī)律，結(jié)合文獻檢索、護理崗位調(diào)研和護理專家的深入訪談，明確培養(yǎng)目標，重點培養(yǎng)護生的臨床護理職業(yè)能力，在此基礎(chǔ)上2009年校院合作共同完成編寫《護理實務臨床處置》教材，同時新設(shè)“護理實務臨床處置”工學結(jié)合課程。在完成職業(yè)基礎(chǔ)課程、職業(yè)核心課程、職業(yè)方向課程基礎(chǔ)上講授這門理實一體化課程——護理實務臨床處置，它以具體病例為載體采用項目導向式實踐教學，目的是提高學生的臨床處置等護理職業(yè)能力?，F(xiàn)將該課程設(shè)計與教學改革方法給予介紹。

1 項目導向式實踐教學概念及實施對象

1.1 項目導向式實踐教學概念

“項目式”［2］“實踐導向式”［3］教學是“以工作任務為中心”，“以行動導向為核心”聚焦知識，以現(xiàn)實工作崗位的活動程序為依據(jù)，以職業(yè)服務為載體來設(shè)計和組織教學活動以達到理論與實踐課程整合的任務驅(qū)動式教學。如教學設(shè)計、組織得當，更有利于提高學生的職業(yè)能力，適應新形勢下的崗位需求。

1.2 實施對象

2007級護理專業(yè)（2010屆）學生181名，女生175名，男6名，共6個小班（每班30人，其中一個班31人）。

2 課程設(shè)計

在課程設(shè)計上，以職業(yè)崗位需求為導向，以臨床護理必須具備的職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)為主線，同時結(jié)合國家執(zhí)業(yè)護士資格考試的要求選擇知識點，按“需用為準、夠用為度、實用為先”的原則整合、序化教學內(nèi)容。引入行業(yè)標準，依托學校模擬醫(yī)院、特色護理實訓基地等優(yōu)質(zhì)資源，針對5個基本工作崗位群（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急重癥）的常見病、多發(fā)病中的21個典型案例為載體組織教學內(nèi)容，設(shè)計成5大教學項目（內(nèi)科疾病護理、外科疾病護理、婦產(chǎn)科疾病護理、兒科疾病護理、急重癥疾病護理），每個病例為一個工作任務，根據(jù)病情變化進行臨床處置，要求學生對典型情景案例執(zhí)行綜合護理或救護任務，以訓練學生的臨床思維能力、病情觀察能力、應急應變能力、團隊協(xié)作精神、組織管理能力、交流溝通能力等綜合素質(zhì)和綜合能力。

3 教學活動

3.1 運用醫(yī)學模擬教學

醫(yī)學模擬教學是利用模擬技術(shù)創(chuàng)設(shè)出高仿真模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教學方法?，F(xiàn)代醫(yī)學模擬教學以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學、情景教學和一體化教學為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風險為突出特點。我校2009年建成7200M2模擬醫(yī)院，其中護理實訓中心設(shè)有整體模擬病房、模擬ICU、護理評估室、模擬手術(shù)室、模擬產(chǎn)房等。同時還注重護理人文環(huán)境的營造，讓學生感受醫(yī)院的氛圍。通過建設(shè)護理實訓中心，購置先進的、貼近臨床實際的模擬設(shè)備如高端智能模型-ECS高級綜合模擬人，創(chuàng)設(shè)模擬場景、模擬病房，運用醫(yī)學模擬教學，全面實施情景式教學。

3.2 按護理程序完成工作任務

每個任務首先是“案例”，通過對案例的分析完成“工作過程”。我們選取有代表性的21個臨床典型案例如COPD伴呼吸衰竭、急性心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、急性胰腺炎、急性白血病、顱腦損傷、食管癌、乳腺癌、直腸癌、急性膽囊炎、骨折、正常妊娠分娩產(chǎn)婦、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、異位妊娠、小兒高熱驚厥、先天性心臟病、小兒重癥肺炎、小兒腹瀉、有機磷殺蟲劑中毒、溺水伴心搏驟停。根據(jù)21個臨床典型案例創(chuàng)設(shè)21個對應的模擬場景，要求學生根據(jù)護理程序完成對病人的接診與評估、判斷、提出護理問題、組織救護或護理等工作任務。

3.3 多種教學方法

3.3.1 模擬情景教學法 創(chuàng)設(shè)模擬工作環(huán)境，角色扮演，培養(yǎng)學生綜合能力。模擬情景教學是利用學校的模擬醫(yī)院、模擬病房這一教學平臺，將學生置身于模擬病房的情景之中進行各項護理操作訓練。除了硬件設(shè)施設(shè)備和醫(yī)院一樣，還營造醫(yī)院的工作環(huán)境，借助高端智能模型創(chuàng)設(shè)出患有不同疾病的模擬病人，實現(xiàn)模擬病人與學生之間的互動或?qū)W生分組扮演病人、護士和家屬。如外科手術(shù)前準備，讓學生進行生命體征測量、備皮、灌腸、健康宣教等綜合訓練，并穿插一些“護士”和“病人家屬”之間溝通的細節(jié)，或體現(xiàn)人文關(guān)懷的情節(jié)，教學過程模擬醫(yī)院工作過程，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，縮短與臨床之間的距離。

3.3.2 案例教學法 以病例為中心，緊貼臨床，提高臨床處置能力。醫(yī)學模擬教學通過創(chuàng)設(shè)模擬臨床情景和模擬病人，使學生靈活運用基礎(chǔ)及各?？谱o理所學到的護理專業(yè)知識和技能，進行護理執(zhí)業(yè)能力的綜合訓練。我們選取了21個臨床真實病例用于教學，如在急診室收到一位有機磷中毒的臨床病例，5人組成白班的護理團隊，分別進行心肺復蘇、洗胃、靜脈輸液等訓練，使學生的學習過程和工作過程緊密結(jié)合，充分體現(xiàn)團隊合作意識，培養(yǎng)了學生的臨床處置能力。

3.3.3 問題為基礎(chǔ)的教學法 以問題為基礎(chǔ)，調(diào)動學生學習興趣，提高判斷、分析、思維能力。以小組為單位，首先以簡要病史出現(xiàn)的工作任務描述，引出學習任務。如在血液科為一位白血病病人進行臨床處置，通過接診、采集病史、護理體檢、作出判斷、提出護理問題、組織護理，以6～8人為小組展開討論，分組點評，最后總結(jié)評價，重點培養(yǎng)學生分析問題的能力。

3.3.4 實境教學法 在醫(yī)院真實的工作環(huán)境，真實病人，培養(yǎng)學生實戰(zhàn)能力。護理實務臨床處置課程是一門深度遞進式培養(yǎng)模式的課程，從校內(nèi)的教學做一體化、開放式實訓、教學實習、綜合實訓到行業(yè)的頂崗實習是“五環(huán)遞進”式的教學模式，頂崗實習階段專任教師和兼職教師共同參與教學活動。

3.3.5 現(xiàn)代教學技術(shù)手段的應用 課程組成員根據(jù)21個臨床典型案例同步研發(fā)21個《一分鐘視頻案例》，每次授課用該案例的《一分鐘視頻案例》導入課程，形象逼真、簡潔直觀，激發(fā)了學生學習興趣；建立了內(nèi)容豐富的課程網(wǎng)站，運用了自主學習型課程平臺、學生論壇、教學錄像、網(wǎng)絡課件庫、教輔資源庫等各種網(wǎng)上輔助現(xiàn)代教學手段，網(wǎng)上討論與作業(yè)；課程組依據(jù)課程的特點，在教學過程中充分運用了虛擬技術(shù)，配備“虛擬靜脈注射教學系統(tǒng)”及教學軟件等現(xiàn)代護理實訓教學系統(tǒng)，為學生在虛擬教學環(huán)境下學習提供新的載體；同時每層實訓室配有觸控計算機自主學習系統(tǒng)等設(shè)備。

3.4 課程考核

注重職業(yè)能力的考核，由形成性評價和終結(jié)性評價組成，比例為50%：50%。形成性評價即平時成績，根據(jù)學生任務執(zhí)行情況（通過自評、互評、教師評價）、學習態(tài)度、完成作業(yè)情況綜合評定，結(jié)合課堂提問、出勤率、技能操作、開放式實訓等環(huán)節(jié)，加強實踐性教學環(huán)節(jié)的教學評價，強調(diào)課程綜合能力評價。形成性評價按5大教學項目評價組成：內(nèi)科疾病25分、外科疾病25分、婦產(chǎn)科疾病15分、兒科疾病15分、急診疾病項目20分。終結(jié)性評價即期末成績。期末理論考試占50%（采用案例形式，進行案例分析）和以小組為單位任務考核占50%。

4 課程特色

護理實務臨床處置課程通過構(gòu)建工學結(jié)合、院校聯(lián)動的深度遞進式培養(yǎng)為組合形式即“五環(huán)遞進”來培養(yǎng)學生的綜合能力，從高端智能模型-ECS高級綜合模擬人創(chuàng)設(shè)的模擬場景、模擬病房，全面實施情景式教學，到校內(nèi)模擬醫(yī)院的開放式實訓、綜合實訓再到校外教學基地進行教學實習，最后校外行業(yè)基地頂崗實習，呈現(xiàn)出深度遞進式培養(yǎng)模式來加強學生臨床護理及處置能力訓練，五環(huán)遞進教學從簡單到復雜、從單一的能力培養(yǎng)形成到綜合實務能力的培養(yǎng)，使學生最終成為一名合格的崗位護士。

5 課程實施效果

在2008-2009第二學期末，2007級護理專業(yè)學生全部護理實務臨床處置課程完成后，采用問卷調(diào)查，要求學生對整個課程進行反饋，調(diào)查表參照廣州醫(yī)學院護理學院楊玉南副教授等設(shè)計的教學效果問卷設(shè)計及調(diào)查結(jié)果問卷［4］內(nèi)容包括：（1）課堂教學情況，如課堂氣氛、學習主動性、學習興趣、學習注意力等；（2）護理專業(yè)知識和技術(shù)運用情況，如急救護理知識和技能、基礎(chǔ)護理技能、?？谱o理技能綜合運用情況；（3）能力培養(yǎng)情況，如病情觀察能力、團隊協(xié)作能力、組織管理能力、分析解決問題能力、語言表達能力等；（4）對醫(yī)學模擬教學滿意度，如實驗內(nèi)容、教學方法、教學效果、教師專業(yè)技能等共4項內(nèi)容。對181名學生發(fā)放問卷181份，回收率100%。調(diào)查結(jié)果顯示，97%的學生反映醫(yī)學模擬教學創(chuàng)新了護理臨床處置能力培養(yǎng)模式，課堂氣氛活躍，學生們學習興趣高，能夠積極參與教學活動和集中學習注意力；95%的學生提到醫(yī)學模擬教學提高了她們病情觀察、團隊協(xié)作、組織決策、分析解決問題語言表達能力；98%學生認為運用高端模擬人開展護理實務臨床處置能力訓練，是一種很好教學方法和教學模式，對教學效果表示滿意。

6 課程設(shè)計的意義

高等護理教育培養(yǎng)的總目標是通過全面、正規(guī)、嚴格的護理理論和護理技能培訓，使受訓者在完成學業(yè)后達到執(zhí)業(yè)護士水平，能夠獨立運用常規(guī)護理方法，對患者實施整體護理［5］。我們課程組實踐教學改革中的工作任務正是緊扣該目標而設(shè)置、利用高仿真模擬人系統(tǒng)及相關(guān)醫(yī)療儀器與設(shè)備完成病例情景和救護環(huán)境創(chuàng)設(shè)。高仿真模擬人系統(tǒng)支持我們同時達到多個教學目標，并且在多維環(huán)境中使教學活動變得生動，增強學生獲取技能的自信心；逼真的情景模擬渲染醫(yī)院病房那種真實、嚴肅、緊張的氛圍，對學生施加完成救護工作的壓力，對學生感知活動、思維活動起主導和調(diào)節(jié)支配作用，激發(fā)學生的學習動機；從臨床教學效果看來，這種現(xiàn)代醫(yī)學模擬教育技術(shù)使臨床技能和醫(yī)療/護理流程的教學更為系統(tǒng)、全面，更為貼近臨床實際。

［1］秦桂萍，醫(yī)學模擬與臨床實際工作能力培養(yǎng)［M］.中國醫(yī)院，2004，9（8）；48-49.

［2］徐國慶.高職項目課程的理論基礎(chǔ)與設(shè)計［J］.江蘇高教，2006，（6）；137-140.

［3］徐國慶.實踐導向職業(yè)技術(shù)教育課程研究：技術(shù)學范式［M］.上海：上海教育出版社，2005.

［4］楊玉南：廣州醫(yī)學院護理學院教學督導［J］，中國醫(yī)院，2008，9（12）：79-80.

［5］美國中華醫(yī)學基金會.全球醫(yī)學教育最低基本要求［J］.醫(yī)學教育，2002，（4）：23-25.

Developing and practice of clinical nursing managing course

ZHOU Caihua，SUN Li，ZHANG Lingzhi
（Zhejiang Medical College，Hangzhou 310053，China）

The author raised the practical problem of cultivation of the current nursing professional ability and stated a new way of designing clinical nursing managing course.The new way was to implement programme-guided practice teaching with medical simulation.The author illustrated the course design ideas，the contents and methods of teaching activity，course assessment，course features，teaching evaluation and the course’s significance to the reform of medical practice teaching.

nursing professional ability；clinical managing ability

G642.3

B

1672-0024（2012）01-0006-03

周彩華（1964-），女，浙江平湖人，本科，副主任護師。研究方向：護理教育

浙江省教育科學規(guī)劃課題：（編號：SCG275）