劉淑清

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062）

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》作為臨床主干課程，是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的橋梁。它既是一門(mén)臨床學(xué)科，又是學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)其它臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，在中醫(yī)專業(yè)中占有極其重要的位置。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的開(kāi)始，是醫(yī)學(xué)理論向臨床實(shí)踐的過(guò)渡。通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，使學(xué)生能運(yùn)用所學(xué)理論，通過(guò)觀察、思維，對(duì)內(nèi)科病證進(jìn)行綜合分析、辨證論治。因此，臨床實(shí)習(xí)在醫(yī)學(xué)本科教育中具有重要的地位。如何把只會(huì)基礎(chǔ)理論的醫(yī)學(xué)生正確引導(dǎo)至靈活多變的臨床實(shí)踐，臨床帶教尤為重要。我在臨床帶教中，有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

1 夯實(shí)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)

剛從理論課堂走出來(lái)，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)生，應(yīng)該說(shuō)理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，因剛剛出爐，余溫還在。但事實(shí)并不盡人意，在臨床帶教過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)并不扎實(shí)，尤其是中藥、方劑知識(shí)比較薄弱，中藥功效記不住，方劑內(nèi)容記不全且易混淆。所以，夯實(shí)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)系統(tǒng)的、循序漸進(jìn)的學(xué)科，從中醫(yī)基礎(chǔ)理論到中醫(yī)診斷學(xué)，從中藥學(xué)到方劑學(xué)，內(nèi)容都是相互關(guān)聯(lián)、環(huán)環(huán)相扣的。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的氣血津液、陰陽(yáng)五行、藏象學(xué)說(shuō)、病因病機(jī)學(xué)說(shuō)等等，是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，只有牢牢掌握了上述內(nèi)容，才能正確理解中醫(yī)診斷學(xué)中的望聞問(wèn)切和辨證 （氣血津液辨證、臟腑辨證、病因辨證等），從而為臨床辨證奠定基礎(chǔ)。最令學(xué)生頭痛的是中藥學(xué)和方劑學(xué)，幾百味中藥的功效，各個(gè)方劑的組成功效，學(xué)生們往往沒(méi)有頭緒，更別提如何靈活運(yùn)用了。所以，要根據(jù)學(xué)生的具體情況制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，因人施教，掌握必須的中藥和方劑，從而為臨床施治、制定治療方案打下基礎(chǔ)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是融中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)和方劑學(xué)于一體的學(xué)科，內(nèi)容龐雜。因此，在臨床帶教中，要時(shí)刻強(qiáng)化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生利用課余時(shí)間補(bǔ)缺口，在薄弱環(huán)節(jié)多下功夫，加深他們對(duì)中醫(yī)理論的理解，并在臨床運(yùn)用中將知識(shí)融會(huì)貫通，從而有利于臨床能力的提高。

2 從病案入手提高臨床思維能力

初到臨床，學(xué)生們往往對(duì)臨床實(shí)習(xí)充滿了好奇，對(duì)病房里的一切都感到新鮮，抽象的疾病，在鮮活的病人身上體現(xiàn)。面對(duì)具體的病人，學(xué)生的問(wèn)題也頗多。經(jīng)常有學(xué)生問(wèn)，為什么這個(gè)病人的表現(xiàn)和中醫(yī)內(nèi)科書(shū)上的不完全一樣。這就是臨床的特點(diǎn)所在，大多數(shù)病人不是按著書(shū)本上的每一條去得病，往往兼夾很多病證，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。面對(duì)復(fù)雜的臨床病人，學(xué)生感到無(wú)從入手。因此，從病案入手，正確引導(dǎo)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。例如，有一患者，肢體關(guān)節(jié)酸痛、重著、腫脹，手足沉重，肌膚麻木不仁，時(shí)有胃脘脹滿不適，舌淡苔白膩，脈濡緩。學(xué)生根據(jù)其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為患者感受風(fēng)寒濕邪而以濕邪偏盛，故辨證為痹證，證型為著痹，從而治擬健脾除濕、祛風(fēng)散寒通絡(luò)之法，方藥取薏苡仁湯加減。因?yàn)閷W(xué)生有了正確的臨床思維能力，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切，經(jīng)過(guò)四診合參，故而做出正確的診斷，從而制定出相應(yīng)的治療方案。

因此，臨床帶教中，應(yīng)多選擇典型的病案，讓學(xué)生自己采集病史，結(jié)合望、聞、問(wèn)、切，進(jìn)行辨證論治。凡事要學(xué)生親力親為，多深入臨床，多和病人交流，多動(dòng)手，多思考，做到理論和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。從病案入手，通過(guò)病案討論、教學(xué)查房、小講課等多種靈活多變的授課方式，既有助于學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)的鞏固，又有助于臨床實(shí)踐能力的提高，并有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)思維能力與綜合分析能力。

3 強(qiáng)化中醫(yī)思想 中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合

目前，臨床上治療病人多采取中西醫(yī)結(jié)合方式，臨床實(shí)習(xí)生對(duì)西醫(yī)有著濃厚的興趣，往往忽視淡化了中醫(yī)的作用。因?yàn)閷W(xué)生們看到西藥能藥到病除，立竿見(jiàn)影，例如高血壓病人，血壓很高，服用降壓藥后血壓很快恢復(fù)到正常；心絞痛病人，含服硝酸甘油后癥狀迅速緩解。而中藥在這方面則沒(méi)有如此快的效果，但中醫(yī)亦有它的優(yōu)勢(shì)，例如，對(duì)于汗證，中醫(yī)藥則有著其獨(dú)特的作用；心絞痛病人，含服麝香保心丸亦有明顯的效果；對(duì)于功能性疾病，中醫(yī)藥發(fā)揮著重要的作用，有著特有的優(yōu)勢(shì)。所以，在臨床帶教中，應(yīng)正確引導(dǎo)學(xué)生，中西醫(yī)各有所長(zhǎng)，各有優(yōu)勢(shì)，不能有所偏重，應(yīng)一視同仁。中醫(yī)重視人與自然環(huán)境統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，以經(jīng)驗(yàn)為主，多從宏觀入手，通過(guò)望、問(wèn)、聞、切來(lái)了解病人，重視病人的特殊性，采取因人因時(shí)因地而異的方法，主張標(biāo)本兼治。而西醫(yī)則強(qiáng)調(diào)疾病的普遍性，從微觀入手。在臨床上，應(yīng)強(qiáng)化中醫(yī)思想，要求學(xué)生不僅在病房對(duì)每個(gè)病人通過(guò)望聞問(wèn)切進(jìn)行辨證論治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特作用，而且要跟師抄方，并且鼓勵(lì)學(xué)生多讀中醫(yī)經(jīng)典、多看中醫(yī)醫(yī)案，從中讓學(xué)生真正認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥的獨(dú)特魅力。在臨床上應(yīng)將中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

總之，中醫(yī)臨床實(shí)習(xí)是中醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論到中醫(yī)臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，是中醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為優(yōu)秀中醫(yī)工作者的關(guān)鍵時(shí)期。在此期間，應(yīng)夯實(shí)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識(shí)，提高臨床思維能力和動(dòng)手能力，并且應(yīng)強(qiáng)化中醫(yī)思想，為將來(lái)的從醫(yī)工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。