季六祥

(肇慶學(xué)院 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 肇慶 526061)

我國(guó)出臺(tái)的“新醫(yī)改方案”①2008年10月國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，次年1月，國(guó)務(wù)院審議并通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，隨后，又發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》。上述幾個(gè)改革方案被統(tǒng)稱(chēng)為“新醫(yī)改方案”。，旨在進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制和管理與服務(wù)創(chuàng)新，是通過(guò)采取一系列新的政策措施和有效制度安排，不斷達(dá)成改革的目標(biāo)訴求。新醫(yī)改是一個(gè)實(shí)踐探索進(jìn)程，是在各地先行先試的改革導(dǎo)向下，基于區(qū)域選擇、制度創(chuàng)新和政策協(xié)調(diào)推動(dòng)，以期獲得成功經(jīng)驗(yàn)，包括形成一些典型的區(qū)域模式并加以示范推廣。廣東湛江市在積極探索市級(jí)新醫(yī)改的實(shí)踐過(guò)程中，重點(diǎn)建立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的全天候合作伙伴關(guān)系，提供了所謂“政企合作”或“社商合作”的成功范例，因而被業(yè)界稱(chēng)之為“湛江模式”②參見(jiàn)長(zhǎng)策智庫(kù):《湛江模式的啟示:探索社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系》，http://www.changce.org/20101020;韓洪剛:《商業(yè)保險(xiǎn)介入“湛江模式”破題新醫(yī)改》，http://www.ifeng.com/money/insurance/hydt/20101223/3102847.shtml;陳圣莉:《提案“湛江模式”，商險(xiǎn)助力提升公共醫(yī)保水平》，http://www.chinanews.com/fortune/2011/03－11/2899008.shtml;賀霞:《新醫(yī)改“湛江模式”診療風(fēng)險(xiǎn)可控，全國(guó)推廣》，http://www.people.com.cn/20110921;秦麗萍:《“湛江醫(yī)改模式”的十年，保險(xiǎn)公司挑起成本大頭》，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》2010－04－21;韓洪剛:《商業(yè)保險(xiǎn)介入“湛江模式”破題新醫(yī)改》，《時(shí)代周報(bào)》2010－12－23;汪一洋、任紅偉、邵帥:《機(jī)制創(chuàng)新看“湛江模式”》，《南方》2011年第4 期。。本文擬配合此案例的深入研究，以期系統(tǒng)作出這一實(shí)踐模式的理論解析，包括確立其概念框架，刻畫(huà)一個(gè)多主體關(guān)系模型，繼而揭析新醫(yī)改的關(guān)鍵成功因素，并著重提出新醫(yī)改區(qū)域?qū)嵤┑穆窂皆O(shè)計(jì)及其解決方案。

一、文獻(xiàn)綜述及模式比較

有關(guān)新醫(yī)改模式的理論探討。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組(2005)［1］認(rèn)為，新醫(yī)改應(yīng)通過(guò)實(shí)行不同醫(yī)療保障方式，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，繼而建立覆蓋全民的一體化醫(yī)療衛(wèi)生體制。蔡江南等(2007)［2］指出，在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方面強(qiáng)調(diào)公共和公平原則，在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面則強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)和效率原則，二者有機(jī)結(jié)合即為社會(huì)市場(chǎng)合作模式。趙曼、呂國(guó)營(yíng)(2007)［3］提出了以醫(yī)療衛(wèi)生為主體、醫(yī)藥流通和醫(yī)療保險(xiǎn)為兩翼的“一體兩翼，三改聯(lián)動(dòng)”方案，但關(guān)鍵是建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，切入點(diǎn)則在于“管辦分離”，其實(shí)施將是一種帕累托改進(jìn)，能夠增加各方利益相關(guān)主體的福利。龐世輝(2009)［4］則進(jìn)一步提出所謂醫(yī)療衛(wèi)生制度和諧發(fā)展模式，即政府科學(xué)定位與合理行為、醫(yī)院適度醫(yī)療與良性發(fā)展、患者適度就醫(yī)與合理用藥、醫(yī)保收支平衡與有效控制、醫(yī)藥和諧發(fā)展與良性競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)形成政府、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥和患者之間的良性互動(dòng)與協(xié)調(diào)發(fā)展機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)各利益主體的和諧發(fā)展。此外，王紹光(2008)［5］基于學(xué)習(xí)機(jī)制與適應(yīng)能力視角，強(qiáng)調(diào)了在高適應(yīng)性體制環(huán)境下通過(guò)各類(lèi)學(xué)習(xí)模式探索符合國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生體制、以至整個(gè)福利體制，從而使中國(guó)模式逐漸成型。

對(duì)新醫(yī)改的重點(diǎn)問(wèn)題研究，主要涉及醫(yī)療保障體制改革的三個(gè)層面:一是醫(yī)療保障改革模式。如張奇林(2009)［6］提出的“公共財(cái)政+科層制度+市場(chǎng)機(jī)制”模式;娜拉、畢力夫(2009)［7］提出的“公平與效率平衡”模式;張笑天、方輝軍(2009)［8］提出的“基本+ 補(bǔ)充+ 中間型”模式等。二是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化進(jìn)程。如劉新建、劉彥超(2007)［9］提出的“三階段”推進(jìn)論:首先建立常設(shè)的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，之后進(jìn)行醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)合理分配，最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障籌資的城鄉(xiāng)一體化。孫祁祥等(2007)［10］構(gòu)建的“三支柱”框架包括公共醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)，其改革路徑為:深化制度改革以提高運(yùn)行效率，擴(kuò)大覆蓋面以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)以滿足多層次保障需求。王東進(jìn)(2008)［11］的“三步走”戰(zhàn)略:第一步形成“四大板塊”架構(gòu)，即同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等四項(xiàng)保障制度的框架建立;第二步探索各項(xiàng)保障制度之間銜接的有效途徑;第三步建成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，形成“四大板塊”與多層次醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展。樊麗明、解堊(2009)［12］提出的“四步走”方案:即三網(wǎng)并行(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng))、三網(wǎng)并兩網(wǎng)(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng))、區(qū)域統(tǒng)一(區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一網(wǎng))、全國(guó)統(tǒng)一(國(guó)民健康保險(xiǎn)制度)。刁孝華、譚湘渝(2010)［13］基于制度整合指出了我國(guó)醫(yī)療保障體系構(gòu)建的時(shí)序?yàn)?覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)一體化。三是全民醫(yī)療保障制度框架及對(duì)象安排。劉繼同(2007)［14］認(rèn)為，醫(yī)療改革是一個(gè)系統(tǒng)性、體制性和社會(huì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，宏觀上必須明確其社會(huì)福利性質(zhì)，將政策提高到“國(guó)策”地位;中觀層面在于增加政府對(duì)健康的投入，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和醫(yī)療服務(wù)的可及性，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政策框架。蔣軍成(2008)［15］將政府、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療藥品和醫(yī)療器材四方主體納入醫(yī)療保障系統(tǒng)模型，指出通過(guò)各主體間的相互制約可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)的帕累托最優(yōu)。顧昕(2009)［16］和孫東雅(2009)［17］均強(qiáng)調(diào)新醫(yī)改的戰(zhàn)略目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)，其中商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系的完善上扮演著重要角色，能夠提供各種補(bǔ)充性健康保險(xiǎn)以及參與公立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理。胡愛(ài)平(2009)［18］基于重構(gòu)全民社會(huì)醫(yī)療保障的對(duì)象安排，提出在“雇主管理”原則下將“有雇主”的勞動(dòng)者納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，并延伸覆蓋至職工家屬;自主從業(yè)群體加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，由政府承擔(dān)“雇主”責(zé)任，給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼;無(wú)雇主的城鄉(xiāng)居民，則主張“屬地管理”，進(jìn)入居民保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”，并逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，最終達(dá)成全民社會(huì)醫(yī)療保障目標(biāo)。

在新醫(yī)改的區(qū)域?qū)嵺`及各地試點(diǎn)中，也先后出現(xiàn)了一些典型案例或模式。表1 就新醫(yī)改試點(diǎn)中的區(qū)域模式作了簡(jiǎn)單比較，表明我國(guó)新醫(yī)改不可能也不應(yīng)有所謂統(tǒng)一的模式，必須根據(jù)各地先行先試和區(qū)域創(chuàng)新來(lái)尋找并獲得多元化的解決方案，包括積極探求適合區(qū)域特點(diǎn)的可行路徑、改革策略以及有利制度安排和差異化的發(fā)展模式。

表1 新醫(yī)改試點(diǎn)中的區(qū)域模式比較

續(xù)表

表2 國(guó)外典型醫(yī)療保障模式比較

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，顧昕(2005)［19］認(rèn)為建立全民醫(yī)療保障體系已成為世界各國(guó)普遍追求的目標(biāo)，以制度化促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性和醫(yī)療保障普遍覆蓋，以及強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制來(lái)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者在服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格上的有序競(jìng)爭(zhēng)，乃是各國(guó)醫(yī)療改革的必然選擇。表2 就國(guó)外幾種典型的醫(yī)療保障體制或模式作了簡(jiǎn)單比較，雖然各自的運(yùn)行體系不同，但其面臨的共同難題卻是醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，因而改革重在構(gòu)建預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)體系，包括促進(jìn)醫(yī)療資源集約化增長(zhǎng)、公平與效率協(xié)調(diào)提升，以及國(guó)民健康績(jī)效增加。鑒于此，在我國(guó)新醫(yī)改過(guò)程中，有選擇地吸收來(lái)自國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，將十分必要，且有以下判點(diǎn):

判點(diǎn)1:英國(guó)模式體現(xiàn)了公平性、公益性和普及性，卻缺乏效率，其主要問(wèn)題在于財(cái)政支出過(guò)快增長(zhǎng)的巨大壓力以及由國(guó)家統(tǒng)一支付的運(yùn)營(yíng)弊端，表明政府的高度介入和強(qiáng)力控制，而難以做到公平與效率兼得，只有將政府授權(quán)及其有限責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合，才能滿足醫(yī)療服務(wù)資源優(yōu)化與均衡配置和效率實(shí)現(xiàn)，但全科醫(yī)生“看門(mén)人”(gatekeeper)制度有利于化解供需矛盾和協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

判點(diǎn)2:德國(guó)或日本模式，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等和公平與效率兼顧原則，在籌資方式上以雇員和雇主共同承擔(dān)社保繳費(fèi)，采取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或基金會(huì)第三方支付形式，較好滿足了醫(yī)療保障的全社會(huì)覆蓋，如德國(guó)實(shí)施的法定醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)制度安排，能夠較好適應(yīng)人口老齡化的趨勢(shì)。

判點(diǎn)3:新加坡模式則通過(guò)組建醫(yī)院集團(tuán)來(lái)獲得運(yùn)行效率，推行以個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄為主的籌資方式，能夠較好應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用危機(jī)，采取個(gè)人儲(chǔ)蓄帳戶支付方式也具有較強(qiáng)的費(fèi)用遏制激勵(lì)，從而很大程度上控制了醫(yī)療需求方的費(fèi)用增長(zhǎng)，提供了一種解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效途徑或長(zhǎng)效機(jī)制。

判點(diǎn)4:美國(guó)模式主要依托管理型醫(yī)療組織的體系支撐，能夠有效激活競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)機(jī)制，但由于高度市場(chǎng)化的體制弊端，使得醫(yī)療服務(wù)可及性、健康需求滿足的公平性以及醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面明顯不足，政府干預(yù)較弱，健康績(jī)效不佳，尤其醫(yī)療成本和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的持續(xù)上升且難以遏制，雖然美國(guó)歷屆政府試圖推動(dòng)醫(yī)改法案，不過(guò)進(jìn)展緩慢、缺乏成效。

二、案例描述:湛江新醫(yī)改的實(shí)踐特色

廣東湛江市地處粵西經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，下轄4區(qū)、5 縣市，總?cè)丝诩s763 萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口達(dá)2/3 以上。近年，湛江通過(guò)積極探索市級(jí)新醫(yī)改的現(xiàn)實(shí)途徑，并逐步形成了頗具特色的“湛江模式”。換言之，是在全面推進(jìn)“政企合作”或“社商合作”基礎(chǔ)上，通過(guò)采取“城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、財(cái)政補(bǔ)助統(tǒng)一、管理服務(wù)統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一”的實(shí)施方略①主要政策依據(jù)是:《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)［2007］20 號(hào))、《關(guān)于作好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2008］17 號(hào))、《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》(粵府辦［2007］75 號(hào))制定的《湛江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》。，開(kāi)創(chuàng)了“城鄉(xiāng)一體、市級(jí)統(tǒng)籌、服務(wù)協(xié)同、多方共贏”的市級(jí)新醫(yī)改良好格局。最重要的是通過(guò)引入專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)全面參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理事務(wù)并提供增值服務(wù)，在政府不增加投入、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不提高的條件下，有效提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，從而達(dá)到包括政府、城鄉(xiāng)居民、企事業(yè)單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司多方共贏的改革目標(biāo)。在制度創(chuàng)新和政策實(shí)施層面上，將“新農(nóng)合”全面納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系與并軌運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化全覆蓋，以及在大幅提高覆蓋率、參保率和保障率的同時(shí)，通過(guò)增加補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))，實(shí)行大額醫(yī)療補(bǔ)助(包括城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險(xiǎn)兩部分)，以全面提高城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障水平，普遍增強(qiáng)其抵御災(zāi)難性健康風(fēng)險(xiǎn)的能力。

具體做法是，市社保局與健康保險(xiǎn)公司建立一體化的合署辦公平臺(tái)，在市區(qū)及下轄的5 個(gè)縣市設(shè)立服務(wù)站點(diǎn)，社保辦公大廳提供包括基金征繳、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等一站式服務(wù)，由社保部門(mén)授權(quán)并責(zé)成健康保險(xiǎn)公司組建100 余人的醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)核查隊(duì)伍，一部分長(zhǎng)期派駐就醫(yī)流量較大的5家三甲醫(yī)院，其余定點(diǎn)醫(yī)院則開(kāi)展流動(dòng)巡查，嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用清單和住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療行為，以保證賠付項(xiàng)目支出的合理有效。針對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平較低的現(xiàn)實(shí)，社保部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作情況，從城鄉(xiāng)居民社?；饚舻膫€(gè)人繳費(fèi)部分中提取15%，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)合同的方式，用來(lái)支付大額醫(yī)療補(bǔ)助，以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)杠桿作用，在城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，可大幅提高保障賠付金額，從而放大了健康保障的功能效應(yīng)。如2010年，根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高報(bào)銷(xiāo)金額為2 萬(wàn)元，通過(guò)大額醫(yī)療補(bǔ)助，可分別新增6 萬(wàn)元和8 萬(wàn)元。基于建立的一體化支付結(jié)算平臺(tái)，通過(guò)開(kāi)發(fā)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病人診療和費(fèi)用結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司、社保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院之間的實(shí)時(shí)共享。同時(shí)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院之間也相應(yīng)建立了一體化資金預(yù)付和結(jié)算平臺(tái)，依據(jù)預(yù)評(píng)估及測(cè)算結(jié)果，采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，每月按實(shí)際應(yīng)付款總額的80%預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院，10%作為審核資金，根據(jù)賠付案件最終審核結(jié)果多退少補(bǔ)。此外，由保險(xiǎn)公司對(duì)不同醫(yī)院實(shí)行差別化起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例，以積極引導(dǎo)患者就近與合理就醫(yī)，從而有利于促進(jìn)重點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)院資源的集約化與合理配置。

于是，表3 就湛江新醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)及其實(shí)踐特色作了簡(jiǎn)要?dú)w納，以闡明“湛江模式”的實(shí)踐選擇、改革方略及創(chuàng)新點(diǎn)。

表3 湛江新醫(yī)改的實(shí)踐選擇及特色

三、分析框架:“湛江模式”的概念系規(guī)劃

“湛江模式”的實(shí)質(zhì)在于社保基金管理者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間介入了專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了社保基金增值業(yè)務(wù)托管或管理與服務(wù)外包方式，即一種可持續(xù)商業(yè)代理與協(xié)同增值服務(wù)的新型再保險(xiǎn)模式，或稱(chēng)為“增值再保險(xiǎn)”(value－ added reinsurance)。在業(yè)務(wù)關(guān)系上，社保基金為原保險(xiǎn)方，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)為再保險(xiǎn)方，而前者支付給后者的保費(fèi)原則上應(yīng)大于或至少不低于再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的“分保費(fèi)”，后者則依據(jù)雙方簽訂的契約(相當(dāng)于“再保險(xiǎn)合同”)負(fù)責(zé)承擔(dān)所規(guī)定的賠付義務(wù)，不過(guò)此“再保險(xiǎn)合同”并非一般意義的商業(yè)再保險(xiǎn)合同，其中最重要的一點(diǎn)是，社保基金如果最終收不抵支，將由地方財(cái)政承擔(dān)最后的責(zé)任，與此同時(shí)專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)在再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中若出現(xiàn)虧損，則可相應(yīng)啟動(dòng)由地方財(cái)政追加支付的補(bǔ)充條款，以保證再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)能夠處于微利或保本運(yùn)行，從而為微利型專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)全面參與社?；鸬脑鲋禈I(yè)務(wù)托管提供了可行機(jī)制和必要條件。由于此類(lèi)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)明顯具有了“社會(huì)再保險(xiǎn)”(social reinsurance)①社會(huì)再保險(xiǎn)作為一種非營(yíng)利組織，在一些發(fā)展中國(guó)家已得以一定程度地開(kāi)展，但由于存在著一系列經(jīng)濟(jì)的、社會(huì)的或操作上的不利因素，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司難以將參與社會(huì)再保險(xiǎn)作為一種可持續(xù)性的商業(yè)模式。然而“湛江模式”似乎并非一個(gè)嚴(yán)格意義的社會(huì)再保險(xiǎn)模式，但在目前情形下，基于有效建立的“社商合作”關(guān)系，在具體作法上卻又十分相似(參見(jiàn)長(zhǎng)策智庫(kù):《湛江模式的啟示:探索社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的合作伙伴關(guān)系》，http://www.changce.org/20101020)。的某些共同特征，甚至很大程度上傾向于將“公司社會(huì)責(zé)任”(corporate social responsibility，CSR)②Andrew Carnegie(1889)首先提出了“公司社會(huì)責(zé)任”的觀點(diǎn)，認(rèn)為企業(yè)管理者應(yīng)將自己視為社會(huì)利益的受托人。之后，Bowen(1953)在前人基礎(chǔ)上給出了較為規(guī)范的“公司社會(huì)責(zé)任”概念。McGuire(1963)則明確指出公司不僅負(fù)有經(jīng)濟(jì)和法律義務(wù)，而且應(yīng)該在這些義務(wù)之外對(duì)社會(huì)承擔(dān)一定的責(zé)任。Carroll(1979)進(jìn)一步認(rèn)為“公司社會(huì)責(zé)任”意指某一特定時(shí)期社會(huì)對(duì)組織所寄托的經(jīng)濟(jì)、法律、倫理和自由決定(慈善)的期望?？煞謩e參見(jiàn):Andrew Carnegie.The Gospel of Wealth［J］.The North American Review，1889，148 (391):653－ 665.Howard R.Bowen.Social responsibilities of the businessman［M］.New York :Harper，1953.Joseph W.McGuire.Business and Society［M］.New York :McGraw－ Hill，1963，144.Archie B.Carroll.Three－ Dimensional Conceptual Model of Corporate Social Performance［J］.Academy of Management Review，1979，4 (4):497－ 505.項(xiàng)目引入到社會(huì)公共服務(wù)領(lǐng)域，通過(guò)促使非營(yíng)利組織重組、社會(huì)公共管理與服務(wù)創(chuàng)新和可持續(xù)商業(yè)代理模式的有機(jī)結(jié)合，旨在全面提升社會(huì)公共領(lǐng)域的協(xié)同管理、增值服務(wù)和公益績(jī)效。可以認(rèn)為，“湛江模式”不僅開(kāi)創(chuàng)了一種社會(huì)健康保障托管下的增值再保險(xiǎn)模式，也同時(shí)促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將社會(huì)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)納入公司公益戰(zhàn)略并加以實(shí)施。

在“湛江模式”的核心構(gòu)建中，通過(guò)引入專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)參與社會(huì)健康保障管理事務(wù)，納入基于社?；鹪鲋禈I(yè)務(wù)托管或增值再保險(xiǎn)模式，使城鄉(xiāng)居民在獲得一次普惠性社保的同時(shí)，可獲得由專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)提供的二次增值險(xiǎn)(或稱(chēng)為高附加值社會(huì)健康險(xiǎn))增加賠付，從而在現(xiàn)有基金支付基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“一次社保+二次增值險(xiǎn)”的社會(huì)健康保障雙重支付體系;相應(yīng)地，在引入管理與服務(wù)外包方式下，將社?；鸸芾矸?提供第三方代購(gòu)服務(wù))對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方所行使的第三方監(jiān)管責(zé)任，通過(guò)增值再保險(xiǎn)方式并“打包”給專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)第四方代理，建立第四方代理人監(jiān)管制和協(xié)調(diào)商業(yè)核查的制度安排，能夠有效實(shí)施對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的程序規(guī)范、合理治療與合理付費(fèi)的政策協(xié)調(diào)及核查監(jiān)管，從而充分發(fā)揮準(zhǔn)商業(yè)規(guī)則下的社會(huì)化監(jiān)管效能。準(zhǔn)確地說(shuō)，“湛江模式”在于根本確立了專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)第四方增值代理制，通過(guò)提供二次增值險(xiǎn)、協(xié)調(diào)商業(yè)核查以及組織協(xié)調(diào)社區(qū)健康管理等內(nèi)容的第四方協(xié)同增值服務(wù)，旨在整體構(gòu)建公共醫(yī)療醫(yī)保的協(xié)同增值服務(wù)體系，核心是實(shí)現(xiàn)“二次增值險(xiǎn)+第四方協(xié)同增值服務(wù)”的城鄉(xiāng)一體化健康保障普惠模式。

從商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)及發(fā)展趨勢(shì)看，無(wú)論通過(guò)類(lèi)似于社會(huì)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或行業(yè)的CSR 戰(zhàn)略實(shí)施，均有助于推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)態(tài)或模式創(chuàng)新，以及進(jìn)一步拓展更為廣闊的社會(huì)化市場(chǎng)空間。在“湛江模式”中，由政府積極引導(dǎo)微利型專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)有序及競(jìng)爭(zhēng)性參與社會(huì)健康保障管理事務(wù)，在全面建立由專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)參與的第四方增值代理制的同時(shí)，有效推進(jìn)了社會(huì)健康保障管理與服務(wù)創(chuàng)新，這既體現(xiàn)了由專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)帶來(lái)的專(zhuān)業(yè)管理優(yōu)勢(shì)和協(xié)同增值服務(wù)，也實(shí)際提供了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全面介入社會(huì)公共管理與服務(wù)的新模式，即一種介于商業(yè)再保險(xiǎn)與社會(huì)再保險(xiǎn)混合演進(jìn)的增值再保險(xiǎn)模式，此模式恰好迎合了商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)正不斷走向?qū)I(yè)化、社會(huì)化乃至公益化微利時(shí)代。如果說(shuō)，這只是一般地滿足了微利型商業(yè)回報(bào)或非營(yíng)利模式，那么更具社會(huì)化商業(yè)再開(kāi)發(fā)前景的則很可能是，隨著增值再保險(xiǎn)規(guī)模的快速放大，尤其通過(guò)深度配合具有廣泛社會(huì)性及大量存量客戶資源的二次開(kāi)發(fā)，包括系統(tǒng)挖掘并有效轉(zhuǎn)化其蘊(yùn)涵巨大的潛在商業(yè)價(jià)值，從而可獲得由社會(huì)化商業(yè)再開(kāi)發(fā)所帶來(lái)的豐厚利潤(rùn)。這種基于社會(huì)化存量資源的可持續(xù)商業(yè)再開(kāi)發(fā)，旨在形成一種所謂“次級(jí)盈利模式”(subprime profit model)或長(zhǎng)期利益回報(bào)機(jī)制，而且有利于真正達(dá)成商業(yè)利益與社會(huì)效應(yīng)協(xié)調(diào)促進(jìn)的最優(yōu)公司經(jīng)營(yíng)目標(biāo)以及最佳公益戰(zhàn)略績(jī)效。

表4 “湛江模式”的概念系規(guī)劃

上述引伸的一個(gè)核心概念為增值再保險(xiǎn)，而由此衍生出了一些重要的工具性概念，且一并歸于表4，因而提出了有關(guān)“湛江模式”的概念系規(guī)劃。

四、主體模型:“湛江模式”的多主體構(gòu)建

事實(shí)上，我國(guó)醫(yī)療改革曾一度經(jīng)歷了市場(chǎng)化或商業(yè)化改革的不成功，并由此而引發(fā)了學(xué)術(shù)界的廣泛討論，出現(xiàn)了所謂政府主導(dǎo)與市場(chǎng)主導(dǎo)之爭(zhēng)①學(xué)術(shù)界的所謂政府主導(dǎo)與市場(chǎng)主導(dǎo)之爭(zhēng)，前者將我國(guó)醫(yī)改不成功歸結(jié)為醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)化走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，指出政府與市場(chǎng)“雙重失靈”是問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，由于醫(yī)療衛(wèi)生具有公共物品、外部性、不確定性、信息不對(duì)稱(chēng)以及壟斷等特性，易于導(dǎo)致市場(chǎng)失靈，則要政府干預(yù)，因而醫(yī)改方向應(yīng)當(dāng)是政府主導(dǎo)型;后者則認(rèn)為醫(yī)療市場(chǎng)的存在是客觀的，競(jìng)爭(zhēng)不足、不公平、不充分則是問(wèn)題的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)醫(yī)改不成功的根源并非市場(chǎng)化本身，而在于市場(chǎng)化過(guò)程中政府缺位和越位。分別參見(jiàn)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組:《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》，《中國(guó)發(fā)展評(píng)論》2005年第1 期(增刊);李玲:《中國(guó)應(yīng)采用政府主導(dǎo)型的醫(yī)療體制》，《中國(guó)與世界觀察》2005年第1 期。曹永福、陳曉陽(yáng)、王云嶺:《對(duì)“醫(yī)療服務(wù)商品和市場(chǎng)”存在客觀性和必然性的理性思考——兼評(píng)“對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議”》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2005年第10 期;顧昕:《走向有管理的市場(chǎng)化:中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第6 期;顧昕:《醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置:矯正政府與市場(chǎng)雙失靈》，《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2006年第3 期。。由于改革實(shí)際處于一種政府缺位的市場(chǎng)化過(guò)程，不僅難以真正擺脫原有的體制束縛，反而不斷強(qiáng)化了因戶籍制度二元性所延續(xù)的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療醫(yī)保體制，以致社會(huì)健康資源分配不公和城鄉(xiāng)保障水平兩極分化，加之深陷政府與市場(chǎng)“雙重失靈”的現(xiàn)實(shí)困境，勢(shì)必造成社會(huì)健康福利事業(yè)停滯甚至倒退，也嚴(yán)重影響醫(yī)療醫(yī)保社會(huì)化提供的體制內(nèi)失衡和結(jié)果不公，繼而導(dǎo)致了主要依賴(lài)于市場(chǎng)來(lái)提供健康保障和醫(yī)療服務(wù)的改革失敗，以及客觀構(gòu)成了改革的市場(chǎng)化目標(biāo)與公益原則相背離，尤其在商業(yè)化大環(huán)境下進(jìn)一步加深了對(duì)于社會(huì)多數(shù)人群的健康漠視和福利性歧視，使得落后地區(qū)特別是農(nóng)村人口的健康狀況堪憂和保障水平低下，而與此形成巨大反差的是，一些發(fā)達(dá)地區(qū)的城市人口中卻形成了少數(shù)享有高福利待遇的特權(quán)階層，因其濫用藥物嚴(yán)重并造成醫(yī)藥資源的巨大浪費(fèi)，勢(shì)必加劇了醫(yī)療資源分配中的結(jié)構(gòu)性短缺，這種被不斷加大的資源缺口，又不得不由市場(chǎng)來(lái)彌補(bǔ)，結(jié)果使醫(yī)藥價(jià)格高企和醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，以致社會(huì)健康福利雙軌制而難以為繼。不可置否，因市場(chǎng)化改革的制度邏輯扭曲及其帶來(lái)的諸多問(wèn)題，致使社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出出現(xiàn)持續(xù)上漲甚至不可逆的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，以及日益加重的社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)且難以根本遏制，這或許解釋了我國(guó)國(guó)民健康績(jī)效總體處于非常態(tài)化與低水平運(yùn)行的深層原因或體制癥結(jié)。

然而，新醫(yī)改的正確選擇應(yīng)當(dāng)是走向“有管理的市場(chǎng)化”(managed marketization)，進(jìn)而探尋國(guó)家介入與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)有效結(jié)合的新途徑，以及從不斷加大財(cái)政投入、優(yōu)化資源配置、提供多元化服務(wù)以及強(qiáng)化信息披露等方面來(lái)體現(xiàn)政府的主導(dǎo)責(zé)任［36－37］。從長(zhǎng)期來(lái)看，改革的目標(biāo)取向在于充分滿足城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的健康需求，包括達(dá)成社會(huì)健康保障的全民覆蓋，實(shí)現(xiàn)公共健康服務(wù)的城鄉(xiāng)均等化，確保公共健康產(chǎn)品提供的公益性質(zhì)和全社會(huì)分享，因而合理區(qū)分和進(jìn)一步明晰公共醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中的責(zé)權(quán)、事權(quán)、監(jiān)管權(quán)及其參與者角色，或原則上給出了“湛江模式”多主體構(gòu)建的預(yù)設(shè)前提。即國(guó)家決策層在于制定新醫(yī)改政策法規(guī)，地方政府積極推動(dòng)醫(yī)療醫(yī)保制度創(chuàng)新，相關(guān)職能部門(mén)則協(xié)調(diào)政策實(shí)施并履行監(jiān)管責(zé)任，市級(jí)社保局主要承擔(dān)社保基金管理者責(zé)任，負(fù)責(zé)對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)提供者和商業(yè)保險(xiǎn)介入機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)監(jiān)管，以及明確非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其公共健康服務(wù)提供者角色和公益責(zé)任，繼而形成包括政府、城鄉(xiāng)居民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社?；鸸芾碚咭约皩?zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)統(tǒng)一的協(xié)同關(guān)系。其中，政府處于主導(dǎo)者地位，擔(dān)負(fù)著全民健康的主體責(zé)任，理應(yīng)提供全方位制度保障、有利政策安排和公共財(cái)政融資支持;城鄉(xiāng)居民參與構(gòu)成公共健康需求主體，必須能夠公平分享社會(huì)健康資源及公共健康產(chǎn)品;醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公共健康服務(wù)提供者主體，通過(guò)組建管理型醫(yī)療集團(tuán)及公共健康服務(wù)聯(lián)盟，建立完善城鄉(xiāng)一體化公共健康服務(wù)體系，有效滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)公共健康服務(wù)可及性、普惠性和公益需求;社?；鸸芾碚邔?shí)際充當(dāng)了政府第三方代購(gòu)服務(wù)及監(jiān)管者角色，一般為城鄉(xiāng)居民提供一次普惠性社保，同時(shí)承擔(dān)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)的政策協(xié)調(diào)及監(jiān)管責(zé)任;專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)即第四方代理機(jī)構(gòu)，主要參與社?；鹪鲋禈I(yè)務(wù)托管并提供第四方協(xié)同服務(wù)，包括二次增值險(xiǎn)、協(xié)調(diào)商業(yè)核查以及組織協(xié)調(diào)社區(qū)健康管理等內(nèi)容。

就本質(zhì)而言，湛江新醫(yī)改在于根本打破了城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障舊體制，建立了城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)健康保障新體系?；诖?，圖1 簡(jiǎn)單刻畫(huà)了“湛江模式”的主體模型，即一個(gè)面向城鄉(xiāng)一體化和公共醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值服務(wù)的多方參與者主體架構(gòu)，這種多主體關(guān)聯(lián)及其管理學(xué)要義可分述于表5。

五、解決方案:“湛江模式”的實(shí)施路徑設(shè)計(jì)

在滿足上述概念系規(guī)劃和多主體構(gòu)建的基礎(chǔ)上，圖2 勾勒了一個(gè)“湛江模式”的實(shí)施路線圖，表6 則進(jìn)一步提供其整體解決方案，包括了八個(gè)依次遞進(jìn)的關(guān)鍵步驟，或稱(chēng)為新醫(yī)改的“八步走”方案。

第一步:新醫(yī)改的區(qū)域特征描述?！罢拷Ｊ健钡膶?shí)施規(guī)劃必須與區(qū)域發(fā)展所呈現(xiàn)的基本特征相匹配，需要重點(diǎn)評(píng)估區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的相關(guān)指標(biāo)和支撐新醫(yī)改推進(jìn)的基礎(chǔ)條件，包括系統(tǒng)描述區(qū)域內(nèi)公共健康投入總體水平和存量資源分布，城鄉(xiāng)居民健康需求結(jié)構(gòu)及增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，可提供的社會(huì)健康保障能力及服務(wù)模式，能夠滿足的公共健康服務(wù)能力及提供方式，以及公共健康資源優(yōu)化配置能力與城鄉(xiāng)公平等方面。

圖1 “湛江模式”的主體模型

表5 “湛江模式”的多主體關(guān)聯(lián)及管理學(xué)要義

第二步:新醫(yī)改的重點(diǎn)問(wèn)題分析。在新醫(yī)改的實(shí)踐探索中，必然面臨著諸多體制困因與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，必須深入查找其關(guān)鍵問(wèn)題及主要矛盾。在城鄉(xiāng)二元體制下根本導(dǎo)致了“看病難、看病貴”的社會(huì)問(wèn)題;由于醫(yī)院存在過(guò)度治療及濫收費(fèi)問(wèn)題，勢(shì)必造成部分患者的“逃費(fèi)掛單”現(xiàn)象，也顯然加重了城鄉(xiāng)居民不合理的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為與公益背離，加之醫(yī)療行業(yè)聲譽(yù)不佳和信任缺失問(wèn)題，從而引發(fā)了醫(yī)患關(guān)系沖突加劇;而政府責(zé)任缺失、政策失靈及監(jiān)管缺位，將直接導(dǎo)致健康資源分配公平和城鄉(xiāng)非均等化，尤其廣大農(nóng)村人口的醫(yī)療保障覆蓋率低，其醫(yī)療資源匱乏和醫(yī)療提供嚴(yán)重不足;醫(yī)療衛(wèi)生管理與服務(wù)創(chuàng)新不足，社會(huì)醫(yī)療保障制度缺失且功能受限，醫(yī)院管辦不分，醫(yī)療服務(wù)模式滯后及社會(huì)效益低下，甚至出現(xiàn)了醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域及相關(guān)監(jiān)管部門(mén)的權(quán)力尋租、利益輸送和利益集團(tuán)合謀。

圖2 “湛江模式”的實(shí)施路線圖

表6 “湛江模式”的整體解決方案

續(xù)表

第三步:新醫(yī)改的關(guān)鍵成功因素鏈。先行先試和區(qū)域?qū)嵺`乃是新醫(yī)改的政策導(dǎo)向及行動(dòng)指南，由地方政府推動(dòng)的區(qū)域制度創(chuàng)新，在于根本打破城鄉(xiāng)醫(yī)保二元體制，將“新農(nóng)合”全面納入城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系與并軌運(yùn)行，以全面確立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障普惠制，其中最重要的是，通過(guò)引入專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)全面參與社會(huì)健康保障管理事務(wù)，納入社?；鸬脑鲋翟俦ｋU(xiǎn)模式，建立基于管理與服務(wù)外包的社?；鹪鲋禈I(yè)務(wù)托管制;在專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)第四方代理模式下，可實(shí)現(xiàn)基于增值再保險(xiǎn)方式所提供的二次增值險(xiǎn)、協(xié)調(diào)商業(yè)核查和社區(qū)健康管理等第四方協(xié)同增值服務(wù)，以及通過(guò)組建管理型醫(yī)療集團(tuán)來(lái)實(shí)現(xiàn)公共健康服務(wù)聯(lián)盟增值績(jī)效;然后進(jìn)一步將醫(yī)療醫(yī)保全面提升為公共健康產(chǎn)品，在滿足全民健康保障、公共健康服務(wù)和社區(qū)健康管理整合統(tǒng)一的協(xié)同增值機(jī)制下，規(guī)劃實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的公共醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值與社會(huì)公益評(píng)價(jià)體系。不難看出，“湛江模式”的成功實(shí)踐及其重要推廣價(jià)值所在，也就是構(gòu)建了新醫(yī)改的關(guān)鍵成功因素鏈，即一個(gè)由區(qū)域制度創(chuàng)新、協(xié)同增值服務(wù)、協(xié)調(diào)商業(yè)核查、社區(qū)健康管理和社會(huì)公益評(píng)價(jià)等五個(gè)關(guān)鍵結(jié)點(diǎn)系統(tǒng)集成的新醫(yī)改價(jià)值分析鏈。

第四步:新醫(yī)改的政策目標(biāo)設(shè)計(jì)。在制定區(qū)域改革戰(zhàn)略中，重點(diǎn)是確立新醫(yī)改區(qū)域發(fā)展的政策框架和目標(biāo)模式。包括通過(guò)實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，以達(dá)到社會(huì)健康保障城鄉(xiāng)一體化全覆蓋;從制度層面上確保公共健康資源城鄉(xiāng)分配的起點(diǎn)公平、過(guò)程公平和結(jié)果公平，促進(jìn)既有利于公共健康資源優(yōu)化配置的機(jī)制建立，又可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平分享與均等化目標(biāo);推行公共健康服務(wù)普及制，構(gòu)建公共健康服務(wù)城鄉(xiāng)一體化網(wǎng)絡(luò)，有效滿足公共健康服務(wù)提供的城鄉(xiāng)可及性目標(biāo);確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利組織性質(zhì)和公益保證，以及將公共醫(yī)療服務(wù)過(guò)程提升為公共健康產(chǎn)品的社會(huì)化遞送目標(biāo);推進(jìn)醫(yī)院管辦分離，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度重組，組建管理型醫(yī)療集團(tuán)及公共健康服務(wù)聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化管理與大系統(tǒng)集中控制目標(biāo);基于改革的區(qū)域戰(zhàn)略與政策目標(biāo)協(xié)同，以區(qū)域制度創(chuàng)新來(lái)帶動(dòng)醫(yī)療醫(yī)保體制機(jī)制和管理與服務(wù)協(xié)同，繼而實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療醫(yī)保管理與服務(wù)協(xié)同和公益價(jià)值協(xié)同創(chuàng)新目標(biāo)。

第五步:新醫(yī)改的創(chuàng)新制度安排。新醫(yī)改制度設(shè)計(jì)在于提供與區(qū)域戰(zhàn)略及政策目標(biāo)相一致的創(chuàng)新制度安排，并著重展現(xiàn)于區(qū)域特色的新醫(yī)改模式。打破醫(yī)療保障城鄉(xiāng)二元制，建立城鄉(xiāng)一體化的健康保障新體制，此為新醫(yī)改的核心制度安排和重要體制創(chuàng)新;實(shí)行全民健康保障普惠制，使城鄉(xiāng)居民能夠充分獲得社會(huì)公共健康福利，實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康保障人人享有、全民普惠和公益化提供，其中政府承擔(dān)公共健康主體責(zé)任，并提供第三方購(gòu)買(mǎi)公共醫(yī)療服務(wù);推行公共醫(yī)療服務(wù)普及制的重要前提是，確保非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)政府辦醫(yī)為主體和民間辦醫(yī)為補(bǔ)充的社會(huì)多元化辦醫(yī)體制，以及將公共醫(yī)療服務(wù)提升為公共健康產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)公共健康服務(wù)的全社會(huì)可及與公益保證;確立社?；鹪鲋禈I(yè)務(wù)托管制，是將社會(huì)健康保障引入專(zhuān)業(yè)化管理與增值業(yè)務(wù)外包，實(shí)現(xiàn)社?；鹪鲋翟俦ｋU(xiǎn)模式，建立專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)第四方增值代理制;實(shí)施協(xié)調(diào)商業(yè)核查制度安排，基于專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)參與的第四方代理人監(jiān)管制，可滿足醫(yī)療醫(yī)保政策協(xié)調(diào)與核查監(jiān)管的統(tǒng)一，從制度上達(dá)到醫(yī)療服務(wù)程序規(guī)范、合理治療與合理付費(fèi);推進(jìn)管理型醫(yī)療集團(tuán)制度整合，是基于醫(yī)療行業(yè)資產(chǎn)重組和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理集成，通過(guò)組建管理型醫(yī)療集團(tuán)及其相應(yīng)建立的公共健康服務(wù)聯(lián)盟，旨在實(shí)現(xiàn)集團(tuán)及聯(lián)盟內(nèi)的資源優(yōu)化配置、核心能力共享、大系統(tǒng)管理控制和高績(jī)效增值服務(wù)。

第六步:基于公共醫(yī)療醫(yī)保的機(jī)制模式創(chuàng)新。由區(qū)域創(chuàng)新推動(dòng)的管理體制與服務(wù)模式創(chuàng)新，乃是一個(gè)系統(tǒng)性、全方位和多領(lǐng)域的創(chuàng)新進(jìn)程。包括建立城鄉(xiāng)一體化健康保障普惠模式，即社保基金為城鄉(xiāng)居民提供普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)由專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)提供增值再保險(xiǎn)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全員參保以及高附加值社會(huì)健康險(xiǎn)模式;在現(xiàn)有社?；鹬Ц痘A(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“一次社保+二次增值險(xiǎn)”的社會(huì)健康保障雙重支付增值模式;通過(guò)組建管理型醫(yī)療集團(tuán)為核心品牌加盟，構(gòu)建公共健康服務(wù)聯(lián)盟運(yùn)行模式，旨在重塑醫(yī)療行業(yè)的聲譽(yù)機(jī)制和公益形象，實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)部的組織協(xié)調(diào)、資源共享、運(yùn)營(yíng)托管及業(yè)務(wù)協(xié)作;引入公共醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值機(jī)制，納入準(zhǔn)商業(yè)規(guī)則下的協(xié)同效率結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值模式;介入?yún)f(xié)調(diào)商業(yè)核查監(jiān)管機(jī)制，采取藥品集中采購(gòu)和公開(kāi)競(jìng)標(biāo)，醫(yī)院推行臨床路徑管理，重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)療設(shè)施使用的規(guī)范程序核查，醫(yī)療檢測(cè)項(xiàng)目實(shí)施的合理性核查，處方藥、住院床位和繳費(fèi)電子清單核查;導(dǎo)入社區(qū)健康管理監(jiān)控機(jī)制，重點(diǎn)實(shí)施定期免費(fèi)健康體檢與疾病預(yù)防信息化管理，逐步推行個(gè)人電子健康檔案自我管理，全面啟動(dòng)健康恢復(fù)、健康維護(hù)與健康促進(jìn)計(jì)劃，廣泛開(kāi)展形式多樣的健康教育、健康咨詢(xún)和保健培訓(xùn)計(jì)劃;納入社會(huì)公益評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)機(jī)制，包括建立完善公共健康資源優(yōu)化與均衡配置和城鄉(xiāng)公平機(jī)制，公共醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值績(jī)效管理，醫(yī)療醫(yī)保行業(yè)自律管理與激勵(lì)制度，以及醫(yī)患和諧共建機(jī)制下的社會(huì)公益效應(yīng)等。

第七步:基于公共醫(yī)療醫(yī)保的體系平臺(tái)支撐。滿足新醫(yī)改區(qū)域創(chuàng)新及管理運(yùn)行的機(jī)制模式，主體是構(gòu)建一個(gè)公共醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值與公益實(shí)現(xiàn)的綜合體系平臺(tái)。其中，建立運(yùn)行城鄉(xiāng)一體化健康保障服務(wù)體系，核心是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化健康保障普惠模式，通過(guò)引入社保基金增值再保險(xiǎn)模式，進(jìn)一步滿足社會(huì)健康保障雙重支付體系;有效建立多渠道公共籌資與資源均衡配置體系，包括醫(yī)保財(cái)政直補(bǔ)或轉(zhuǎn)移支付，單位及個(gè)人購(gòu)買(mǎi)和社會(huì)化公共籌資，醫(yī)療籌資主要采取事業(yè)性投入為主，鼓勵(lì)社會(huì)資本廣泛參與，建立基本藥物制度并由政府補(bǔ)差、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與區(qū)域統(tǒng)籌協(xié)調(diào)方式下的資源均衡配置體系;建立完善公共健康產(chǎn)品多級(jí)全網(wǎng)遞送體系，包括形成基層社區(qū)一級(jí)健康管理網(wǎng)絡(luò)，區(qū)縣二級(jí)及專(zhuān)科醫(yī)院構(gòu)成的綜合醫(yī)療服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)，以三甲醫(yī)院為核心品牌組建的市級(jí)管理型醫(yī)療集團(tuán)及其公共健康服務(wù)聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)體系;整體構(gòu)建公共醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值服務(wù)體系，在于實(shí)現(xiàn)社?；鹋c增值再保險(xiǎn)協(xié)同增值服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)調(diào)商業(yè)核查協(xié)同增值服務(wù)，醫(yī)療醫(yī)保與社區(qū)健康管理協(xié)同增值服務(wù);全面實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)商業(yè)核查實(shí)時(shí)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，即由專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍派駐醫(yī)院與隨機(jī)核查結(jié)合，小處方結(jié)算電子清單與大處方跟單核查結(jié)合，核查報(bào)告與處理系統(tǒng)并行管理，系統(tǒng)建立電子化實(shí)時(shí)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò);初步形成社區(qū)健康管理動(dòng)態(tài)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，納入公共衛(wèi)生應(yīng)急管理與疾病防控網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建社區(qū)健康教育、健康咨詢(xún)和保健培訓(xùn)協(xié)同服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，整合實(shí)現(xiàn)社區(qū)健康管理信息化監(jiān)控網(wǎng)絡(luò);規(guī)劃實(shí)現(xiàn)社會(huì)公益評(píng)價(jià)全程監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，包括醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同服務(wù)與公益評(píng)價(jià)規(guī)劃，醫(yī)患和諧共建與行業(yè)誠(chéng)信管理規(guī)劃，以及規(guī)劃建立社會(huì)公益績(jī)效全程監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

第八步:新醫(yī)改的實(shí)施策略支持。其關(guān)鍵策略如下:

(1)結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)來(lái)作出政策安排。通過(guò)對(duì)區(qū)域發(fā)展的現(xiàn)狀描述，系統(tǒng)分析新醫(yī)改的區(qū)域特征和關(guān)鍵成功因素，重點(diǎn)查找影響和制約改革推進(jìn)的體制機(jī)制障礙和存在的主要矛盾問(wèn)題，并針對(duì)性作出符合區(qū)域?qū)嵺`特點(diǎn)的政策選擇，以有效達(dá)成改革發(fā)展與區(qū)域協(xié)調(diào)統(tǒng)一的長(zhǎng)期政策安排。

(2)基于區(qū)域戰(zhàn)略來(lái)確立路徑選擇。依據(jù)新醫(yī)改的區(qū)域選擇和現(xiàn)有條件，科學(xué)制定新醫(yī)改區(qū)域發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃，基于區(qū)域?qū)嵺`總結(jié)并借鑒不同區(qū)域的改革經(jīng)驗(yàn)，借助于相關(guān)理論與實(shí)踐驗(yàn)證，從多角度提供并正確選擇其戰(zhàn)略實(shí)施的可行路徑，進(jìn)而有效確立改革的關(guān)鍵任務(wù)和階梯式推進(jìn)目標(biāo)。

(3)通過(guò)區(qū)域創(chuàng)新來(lái)完善制度供給。區(qū)域創(chuàng)新乃是新醫(yī)改的重要制度來(lái)源之一，而滿足改革的制度需求又在于建立多元化、整體性和全方位制度供給體系，包括由國(guó)家頂層設(shè)計(jì)并提供基本制度框架，地方政府推動(dòng)區(qū)域創(chuàng)新，從而依次穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌乃至國(guó)家統(tǒng)籌。

(4)依據(jù)區(qū)域模式來(lái)制定解決方案。如前所述，新醫(yī)改沒(méi)有統(tǒng)一模式，必須根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)來(lái)作出有效政策選擇和改革目標(biāo)模式，以及基于區(qū)域?qū)嵺`探索、戰(zhàn)略行動(dòng)規(guī)劃和創(chuàng)新制度安排來(lái)確立其差異化的發(fā)展模式，繼而通過(guò)體制機(jī)制改革和創(chuàng)新管理與服務(wù)模式來(lái)獲得新醫(yī)改的區(qū)域解決方案。

(5)圍繞區(qū)域?qū)嵤﹣?lái)推動(dòng)政策措施。新醫(yī)改是以區(qū)域?qū)嵺`為重要載體，以制度創(chuàng)新為核心動(dòng)力，以及通過(guò)政策協(xié)調(diào)來(lái)持續(xù)推動(dòng)改革進(jìn)程，因而在新醫(yī)改的區(qū)域?qū)嵤┲?，必須?jiān)持階段性發(fā)展和穩(wěn)步推進(jìn)原則，以及充分配合一系列積極有效的可持續(xù)政策措施，并加以全面實(shí)施和深入推進(jìn)。

六、結(jié)語(yǔ)與政策建議

概括起來(lái)，湛江新醫(yī)改展現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療醫(yī)保社會(huì)化改革的發(fā)展方向，即以地方政府制度創(chuàng)新來(lái)驅(qū)動(dòng)醫(yī)療醫(yī)保體制機(jī)制和管理與服務(wù)創(chuàng)新，基于區(qū)域創(chuàng)新和實(shí)踐探索來(lái)積極尋求改革推進(jìn)的可行路徑和有效策略，以及依據(jù)區(qū)域特點(diǎn)和改革目標(biāo)以作出其個(gè)性化的模式選擇。“湛江模式”的實(shí)質(zhì)是，通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全面參與社會(huì)健康保障管理事務(wù)，確立由微利型專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)介入的第四方增值代理制，納入社?；鹪鲋禈I(yè)務(wù)托管制，以及建立運(yùn)行第四方代理人監(jiān)管制和協(xié)調(diào)商業(yè)核查等一系列創(chuàng)新制度安排，重要的是開(kāi)創(chuàng)了基于社會(huì)健康保障管理與服務(wù)外包下的增值再保險(xiǎn)模式，以提供包括二次增值險(xiǎn)、協(xié)調(diào)商業(yè)核查和社區(qū)健康管理等第四方協(xié)同增值服務(wù)，旨在整體構(gòu)建公共醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同增值服務(wù)體系，核心是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的健康保障普惠模式?；趯?shí)證，本文深刻揭析了包括區(qū)域制度創(chuàng)新、協(xié)同增值服務(wù)、協(xié)調(diào)商業(yè)核查、社區(qū)健康管理和社會(huì)公益評(píng)價(jià)等五因素構(gòu)成的新醫(yī)改關(guān)鍵成功因素鏈，以及從理論意義上構(gòu)建了“湛江模式”的概念框架和主體模型，通過(guò)勾勒一個(gè)實(shí)施路線圖，進(jìn)一步提供其整體解決方案，或?yàn)樾箩t(yī)改的“八步走”方案。因而在最重要的認(rèn)識(shí)上，通過(guò)對(duì)“湛江模式”的實(shí)踐總結(jié)及理論提升，以期為我國(guó)新醫(yī)改的全面實(shí)施提供成功樣本。以下是幾點(diǎn)政策建議:

第一，新醫(yī)改必須與政府改革和創(chuàng)新社會(huì)管理緊密聯(lián)系，以進(jìn)一步明確政府主體責(zé)任和主導(dǎo)者角色。新醫(yī)改被視為一項(xiàng)復(fù)雜性社會(huì)改革工程，不僅涉及經(jīng)濟(jì)與政治改革，也很大程度地取決于政府職能轉(zhuǎn)變、服務(wù)型政府構(gòu)建和創(chuàng)新社會(huì)管理成效，甚至關(guān)乎和諧社會(huì)構(gòu)建的制度基礎(chǔ)穩(wěn)固以及改革成果的全體分享。首先是政府責(zé)任的忠實(shí)履行，包括在醫(yī)療資源分配和健康保障方面承擔(dān)的政府籌資、購(gòu)買(mǎi)、規(guī)劃和監(jiān)管責(zé)任［38］，公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域體現(xiàn)的有限政府責(zé)任［39］，以及在公共健康體系建構(gòu)和維護(hù)中政府負(fù)有的道德責(zé)任［40］。其次是政府角色的正確定位和社會(huì)公平實(shí)現(xiàn)，政府應(yīng)在重建覆蓋全體居民的公平、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮主導(dǎo)者作用［41］;基于公共衛(wèi)生財(cái)政分配公平，政府應(yīng)建立以需求為導(dǎo)向的平等可及的轉(zhuǎn)移支付機(jī)制［42］;將社會(huì)公正貫穿于公共健康倫理的整體構(gòu)建，以及從全球視角來(lái)思考健康資源配置的分配公正及平等，從而真正體現(xiàn)政府的公共健康責(zé)任［43］。在新醫(yī)改過(guò)程中，必須根本確立政府的主導(dǎo)者地位，充分體現(xiàn)政府的公共健康主體責(zé)任，全面達(dá)成醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)提供的社會(huì)公益原則，有效促進(jìn)全民健康保障與公共健康服務(wù)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的制度安排，整體實(shí)現(xiàn)社會(huì)健康福利分配公平與全民分享，進(jìn)而優(yōu)化提升國(guó)民健康發(fā)展的能力結(jié)構(gòu)和總體績(jī)效。

第二，新醫(yī)改應(yīng)與保障改善民生目標(biāo)相一致，并整體納入社會(huì)全領(lǐng)域改革的大框架。新醫(yī)改被視為重大民生改善的核心政策目標(biāo)之一，成為了構(gòu)建和諧社會(huì)制度基礎(chǔ)的重要標(biāo)志，因而必須始終擺在各級(jí)政府的決策之上和保障改善民生之首。首先以社會(huì)健康福利的分配制度改革為切入點(diǎn)，將醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)全面提升為公共健康產(chǎn)品范疇，包括有效確立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障普惠制和公共醫(yī)療衛(wèi)生普及制，充分滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)于健康服務(wù)可及與公平需求，全面促進(jìn)公共健康資源分配的城鄉(xiāng)均等化，整體實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的城鄉(xiāng)一體化全覆蓋，以及在不斷提升國(guó)民健康績(jī)效的同時(shí)，持續(xù)促進(jìn)民生改善以及和諧社會(huì)發(fā)展目標(biāo)。另一方面，隨著社會(huì)關(guān)鍵領(lǐng)域改革的不斷深入，新醫(yī)改進(jìn)程對(duì)于推動(dòng)社會(huì)諸多領(lǐng)域改革無(wú)疑會(huì)產(chǎn)生重大影響，尤其對(duì)于促進(jìn)社會(huì)保障體制改革具有了重要的引領(lǐng)作用，因此及早總結(jié)并適時(shí)推廣來(lái)自新醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新模式，不僅為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)藥改革提供關(guān)鍵的成功因素支持，也可為全民社會(huì)保障新體系構(gòu)建提供其制度創(chuàng)新樣本或模式參照，以及能夠?yàn)榘ń逃?、文化、體育、社會(huì)福利和公益慈善等其它社會(huì)公共事業(yè)改革提供可鑒經(jīng)驗(yàn)。

第三，新醫(yī)改的主體構(gòu)建需要引入利益制衡機(jī)制，旨在實(shí)現(xiàn)公益優(yōu)先原則的利益分享。新醫(yī)改實(shí)際是一個(gè)由國(guó)家戰(zhàn)略安排和區(qū)域?qū)嵺`推動(dòng)的改革探索歷程，而且是一項(xiàng)國(guó)家介入、政府主導(dǎo)和政策協(xié)調(diào)推進(jìn)以及社會(huì)力量廣泛參與的持續(xù)改革行動(dòng)，涉及醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)藥提供及監(jiān)管機(jī)構(gòu)等諸多領(lǐng)域和相關(guān)政府職能部門(mén)的深層改革，旨在徹底打破原有體制下的利益壟斷格局，通過(guò)體制內(nèi)外的多方授權(quán)及多角色參與者主體的正確定位，從而達(dá)到包括政府、城鄉(xiāng)居民、企事業(yè)單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商和商業(yè)保險(xiǎn)公司在內(nèi)的多方共贏的改革目標(biāo)。也就是說(shuō)，新醫(yī)改在于有效引入某種利益制衡機(jī)制，則必須在公益優(yōu)先原則下來(lái)實(shí)現(xiàn)多方參與者的利益分享，以及在不斷達(dá)成多主體之間的利益均衡與多元博弈過(guò)程中，持續(xù)充分滿足公共健康利益的社會(huì)化訴求和制度保障。

第四，新醫(yī)改的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和關(guān)鍵任務(wù)要與長(zhǎng)期戰(zhàn)略安排相適應(yīng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)區(qū)域戰(zhàn)略與國(guó)家整體戰(zhàn)略協(xié)調(diào)促進(jìn)。新醫(yī)改的首要任務(wù)是徹底破除現(xiàn)有的各種體制機(jī)制障礙，有效破解所謂“看病難、看病貴”的醫(yī)改難題，重點(diǎn)是建立運(yùn)行城鄉(xiāng)一體化健康保障體系，實(shí)現(xiàn)健康資源集約化增長(zhǎng)和城鄉(xiāng)均等化。長(zhǎng)期改革目標(biāo)則包括全民健康保障制度安排和體系構(gòu)建，公共健康產(chǎn)品的全社會(huì)遞送與全民分享，以及實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康發(fā)展的最優(yōu)結(jié)構(gòu)和最佳績(jī)效。在新醫(yī)改的區(qū)域發(fā)展中，雖然不可能提供完全統(tǒng)一的模式，而在于形成其差異化的特色模式，以及基于區(qū)域發(fā)展特點(diǎn)和制度創(chuàng)新進(jìn)程來(lái)實(shí)現(xiàn)其區(qū)域戰(zhàn)略，但不同區(qū)域間逐步實(shí)施的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)和制度安排卻相對(duì)一致，以及在不完全同步地推進(jìn)中，經(jīng)由城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌直至國(guó)家統(tǒng)籌的演變過(guò)程，并最終通過(guò)階段性分步推進(jìn)來(lái)達(dá)到與國(guó)家整體戰(zhàn)略的協(xié)調(diào)一致。

第五，新醫(yī)改在于積極探索將商業(yè)規(guī)則引入社會(huì)公共管理與服務(wù)新機(jī)制，嘗試建立“政企合作”或“社商合作”的未來(lái)模式。在“湛江模式”的成功示范下，開(kāi)創(chuàng)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入社會(huì)公共服務(wù)的新型業(yè)務(wù)模式，這或預(yù)示著商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)將不斷走向?qū)I(yè)化、社會(huì)化乃至公益化的微利時(shí)代，因而通過(guò)開(kāi)展類(lèi)似的社會(huì)再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或行業(yè)CSR項(xiàng)目，可實(shí)現(xiàn)一種基于可持續(xù)社會(huì)化商業(yè)再開(kāi)發(fā)的次級(jí)盈利模式或長(zhǎng)期利益回報(bào)機(jī)制。更進(jìn)一步地說(shuō)，在提供市場(chǎng)機(jī)制及效率模式的同時(shí)，將準(zhǔn)商業(yè)規(guī)則有效嵌入到公共健康產(chǎn)品生產(chǎn)與遞送過(guò)程，以及在不斷達(dá)成協(xié)同服務(wù)、績(jī)效增加和公益保證前提下，可持續(xù)促使包括政府、城鄉(xiāng)居民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商和專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)等多方參與者主體以協(xié)同創(chuàng)新社會(huì)公益價(jià)值。

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