陳 勇，鄭 鋒，潘 鋒，駱曉業(yè)，高亞洲

(臨安市中醫(yī)院，浙江 臨安 311300)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

外傷性遲發(fā)性脾破裂的診治體會(huì)

陳 勇，鄭 鋒，潘 鋒，駱曉業(yè)，高亞洲

(臨安市中醫(yī)院，浙江 臨安 311300)

目的：探討外傷性遲發(fā)性脾破裂的診斷和治療。方法回顧分析我院收治31例外傷性遲發(fā)性脾破裂的診斷和治療情況。結(jié)果本組31例，其中15例經(jīng)非手術(shù)保守治療痊愈， 15例接受手術(shù)治療，多數(shù)采用粘合劑止血和縫合修補(bǔ)方法取得成功，只有2例需要切除部分脾臟。1例由于誤診導(dǎo)致死亡。結(jié)論成功診治外傷性遲發(fā)性脾破裂首先要準(zhǔn)確掌握病史及病程進(jìn)展并結(jié)合影像學(xué)檢查及時(shí)作出準(zhǔn)確判斷，然后選擇正確治療方法，盡可能保留脾臟。

遲發(fā)性脾破裂, 保脾手術(shù)

Abstract：[Objective]To investigate the diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of spleen. [Method] 31 cases of traumatic delayed rupture of spleen were included in the current study and the diagnosis and treatment were reviewed. [Result] 15 cases were recovered without operation. 15 cases received surgical treatment. Technique of homeostatic suturing and applying homeostatic adhesive were effective for most cases; and only 2 cases received partial splenectomy. 1 death occurred because of misdiagnosis. [Conclusion] Successful diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of spleen depends on Careful history taking and medical surveillance combining with radiological examination helps doctor to give accurate diagnosis of traumatic delayed rupture of spleen and subsequently to choose suitable treatment. Spleen should be retained as much as possible.

Keywords: delayed rupture of spleen； spleen-preserving surgery

脾臟是腹腔中實(shí)質(zhì)性臟器最容易受到損傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%～40%[1]，而遲發(fā)性脾破裂( Delayed Rupture of Spleen，DRS)是脾外傷破裂的一種特殊類型，脾外傷后48 小時(shí)內(nèi)并未出現(xiàn)明顯癥狀體征，此后局部血腫沖破包膜或凝血塊而出現(xiàn)典型的出血和腹膜刺激癥狀，約占脾破裂的14%～20%[2]。DRS出血多、病情重，外傷病史隱匿，病情變化快，易誤診，若不能在短時(shí)間內(nèi)明確診斷，病死率高[3]。我科自2000年2月至2010年2月間共收治31例DRS患者，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與分組

1.1 臨床資料

本組共31例，男20例，女11例，年齡20～67歲，平均41歲。受傷至首次就診時(shí)間0.5～12小時(shí)不等。交通事故傷10例，墜落傷6例，拳擊傷4例，重物壓傷5例，撞擊傷6例。合并長(zhǎng)骨骨折10例，合并肋骨骨折5例，合并骨盆骨折1例，合并顱腦損傷3例，合并腎挫傷1例。24例(77%)首次就診僅有不同程度的左上腹痛或壓痛，另7例無明顯腹部癥狀，其中11例行腹腔穿刺檢查均陰性；22例行B超檢查，其中13例提示脾回聲不均，包膜完整；6例提示脾破裂伴包膜下血腫，另3例未提示異常。CT檢查提示脾破裂伴包膜下血腫2例。另7例未作任何輔助檢查，也未留觀。外傷后發(fā)現(xiàn)脾包膜破裂，腹腔中有積血時(shí)間： 48 小時(shí)～ 7 天 20例， 7～14天 8 例， 15～30天 2例， 1月以上1例(受傷后40天)。脾破裂分級(jí)：手術(shù)組15例依據(jù)標(biāo)本或術(shù)中所見，結(jié)合我國(guó)脾損傷分級(jí)法[4]，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；保守組中10例入院后行增強(qiáng)CT檢查確認(rèn)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)損傷，余5例無法準(zhǔn)確判定。

2 治療方法

2.1 保守組

對(duì)31例先進(jìn)行保守治療，具體措施：(1)置外科監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征和腹部情況； (2)絕對(duì)臥床休息1～2周； (3)禁食、胃腸減壓； (4)快速補(bǔ)液以維持水電解質(zhì)平衡，部分患者需適量輸血；(5)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容及尿量情況； (6)應(yīng)用止血?jiǎng)┘皬V譜抗生素； (7)定期床旁復(fù)查B超，必要時(shí)復(fù)查CT。

2.2 手術(shù)組

對(duì)上述病例經(jīng)輸血或補(bǔ)液等保守治療措施后血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定患者，及術(shù)前未明確診斷的腹腔內(nèi)出血者進(jìn)行手術(shù)治療。其中單純粘合劑止血3 例( Ⅰ級(jí)) ，單純縫合修補(bǔ)4例 ( Ⅰ/Ⅱ級(jí)) ，單純縫合修補(bǔ)+粘合膠止血6例( Ⅰ/Ⅱ級(jí)) ，脾部分切除2例( Ⅱ級(jí)) 。

3 結(jié)果

本組除1例患者因門診誤診，未作留觀處理，回家后發(fā)生大出血休克，搶救不及時(shí)導(dǎo)致死亡，后經(jīng)尸檢確診為遲發(fā)性脾破裂。余 30例均治愈出院，其中保守組15例，手術(shù)組15例。保守組經(jīng)約2周左右治療后，復(fù)查血液動(dòng)力學(xué)及影像學(xué)確認(rèn)穩(wěn)定，保守成功后出院；手術(shù)組術(shù)后均一期愈合，平均住院時(shí)間14天，3例術(shù)后并發(fā)左側(cè)肺部感染，經(jīng)積極抗炎治療后痊愈，余并發(fā)癥未見。

4 討論

所謂DRS是指中央型破裂和包膜下破裂發(fā)展而成的真性破裂[5]。大多是在某些微弱外力作用下而突然發(fā)生。它的特點(diǎn)在于脾臟雖受外傷破裂,但包膜完整,腹腔中無血液,血液動(dòng)力學(xué)大多較穩(wěn)定(有合并癥例外),腹部癥狀除有左上腹疼痛或壓痛外,大多無其它特征,極易誤診。這種情況常發(fā)生在外傷后1～2周[6]，尤其1周內(nèi)多見，本組受傷后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)脾包膜破裂,腹腔中有積血為20例，占64.5%，因此，對(duì)于上腹部外傷后高度懷疑脾破裂的患者，住院觀察時(shí)間不應(yīng)少于1周。同時(shí)要求急診醫(yī)師有高度的警惕性，不能滿足于搶救明顯的頭顱外傷,四肢骨折，外出血等，更不能僅憑一次腹穿就輕易排除脾破裂。我們結(jié)合自身診治體會(huì)及文獻(xiàn)資料認(rèn)為,有左上腹或左肋部外傷史的患者者可按以下程序進(jìn)行DRS的排除:(1)對(duì)患者的受傷時(shí)間、受傷經(jīng)過、受傷部位及傷情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合分析脾破裂的可能性大??；(2)除做腹穿外,應(yīng)強(qiáng)調(diào)B超檢查。本組患者中有11例行腹腔穿刺檢查為陰性，但其中3例B超提示脾破裂考慮，再次行B超引導(dǎo)下穿刺為陽性。因此B超檢查必不可缺；(3)對(duì)高度懷疑者可將增強(qiáng)CT作為臨床主要檢查手段。本組病例中有5例行增強(qiáng)CT檢查，2例提示脾破裂伴包膜下血腫。增強(qiáng)CT對(duì)脾創(chuàng)傷的敏感性和準(zhǔn)確性較高，Impellizzeri等[7]報(bào)道為95%，同時(shí)對(duì)于首次常規(guī)CT檢查為陰性而又高度懷疑DRS的患者則可采取分時(shí)段后復(fù)查或行增強(qiáng)CT檢查，并可根據(jù)CT對(duì)脾臟創(chuàng)傷分級(jí)，指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式選擇并進(jìn)行觀察隨訪[8]。但CT檢查時(shí)間較B超長(zhǎng)，尤其低排CT耗時(shí)更長(zhǎng)，并存在造影劑外滲、過敏等風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的患者不首先推薦。

脾切除術(shù)是治療脾外傷的傳統(tǒng)方法，但是隨著對(duì)脾臟功能的深入研究，現(xiàn)代外科越來越慎用脾切除術(shù)。脾臟除了具有造血、儲(chǔ)血和毀血的生理功能外，更有著極其重要的免疫功能，是全身最大的淋巴器官。脾臟具有強(qiáng)大的過濾功能，每天約有350L血液經(jīng)過脾臟，血液中的感染病原菌、顆?？乖⑺ダ霞t細(xì)胞碎片及異物均被過濾清除。脾臟還可產(chǎn)生免疫球蛋白、補(bǔ)體、調(diào)理素和促吞噬激素等免疫成分，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。全脾切除術(shù)后對(duì)感染性疾病易感性增加，可能出現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染。脾臟還有腫瘤免疫作用，對(duì)早期惡性腫瘤確具抗癌作用。切除脾臟后對(duì)全身血液流變有一定的影響，脾切除術(shù)后病人處于高凝狀態(tài)，是術(shù)后血栓和栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)。因此，保留脾臟治療脾外傷意義重大。

對(duì)于DRS患者的保守治療，非手術(shù)治療適應(yīng)癥：(1)經(jīng)B超和CT確認(rèn)脾損傷為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。本組所有患者均為Ⅰ-Ⅱ級(jí)脾損傷，因此有條件接受保守治療，而且脾損傷分級(jí)均由有高年資影像科醫(yī)師提供，為治療方案選擇提供了可靠依據(jù)；(2)生命體征或血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，或者入院時(shí)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)補(bǔ)液或少量輸血后保持穩(wěn)定。本研究保守組所有15例患者生命體征一直穩(wěn)定，非手術(shù)治療取得成功，而對(duì)于經(jīng)補(bǔ)液或少量輸血后不能維持血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定患者及時(shí)選擇手術(shù)治療，也均獲得治愈；(3)有連續(xù)監(jiān)測(cè)條件和及時(shí)手術(shù)條件。本組患者除了1例外均收入外科重癥監(jiān)護(hù)室，配有專門的醫(yī)護(hù)人員，24小時(shí)監(jiān)護(hù)，因此能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)治療的患者，另外手術(shù)室和麻醉科人員安排妥當(dāng)，做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。

近幾年來, 由于對(duì)于脾臟解剖結(jié)構(gòu)和功能研究的不斷深入,以及脾臟外科技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步，脾外科已由最初的“隨意切脾”階段,隨后的“非選擇性保脾”階段,發(fā)展到今天的“選擇性保脾”階段,保脾觀念已基本達(dá)成共識(shí)[9]。脾外傷保脾開展保脾手術(shù)的基本原則是先保命后保脾；根據(jù)脾損傷程度恰當(dāng)選擇保脾措施；多種保脾措施可聯(lián)合應(yīng)用，如脾動(dòng)脈結(jié)扎和縫合修補(bǔ)等。根據(jù)損傷程度、范圍、有無合并傷、體質(zhì)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療條件進(jìn)行綜合考慮，保守治療與保脾手術(shù)治療相結(jié)合，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，可達(dá)到滿意的治療效果。本研究中，手術(shù)組所有15例患者脾損傷為Ⅰ-Ⅱ級(jí)，其中13例采用粘合劑止血和縫合修補(bǔ)方法取得滿意止血效果，有2例術(shù)后發(fā)生肺部感染并治愈，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。只有2例Ⅱ級(jí)脾損傷患者采取修補(bǔ)方法未取得成功，不得不切除部分脾臟，所保留脾臟不少于原脾臟體積的1/3，且盡可能保留正常的血管，術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗炎治療后痊愈。因此，對(duì)于Ⅰ-Ⅱ級(jí)脾損傷患者大多數(shù)可選擇修補(bǔ)手術(shù)，成功率較高，并發(fā)癥少。

綜上所述，DRS的診斷治療仍是臨床工作中的重大課題，如何準(zhǔn)確掌握患者病史及病程進(jìn)展，將各種常規(guī)及影像學(xué)檢查手段有效結(jié)合以作出明確診斷，短時(shí)間內(nèi)完成治療，并使患者痛苦小，盡可能保留脾臟仍是工作中的重點(diǎn)。因此，在判斷病情過程中，應(yīng)充分利用各種影像學(xué)手段，快速、準(zhǔn)確做出判斷，進(jìn)而選擇正確治療方式，以減少患者痛苦，盡量保留脾臟，提高其術(shù)后生活質(zhì)量。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005.425-426.

[2]Dang C, Schlater T, Bui H, et al. Delayed rup ture of the spleen [J]. Ann Emerg Med, 1990, 19 (4) : 399-403.

[3]Samaiya A, Gup ta S, Chumber S, et al. Blunt abdominal trauma withdelayed rup ture of splenic haematoma in a haemophiliac patient[J]. Haemophilia, 2001, 7 (3) : 331-33.

[4]張 峰,姜洪池,喬海泉,等.脾臟損傷的臨床分級(jí)[J].中華肝膽外科雜志,1998,6(2):99.

[5]朱上林.腹部外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1992.534.

[6]郁解非.外科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1984.409.

[7]ImpellizzeriP,CutrupiA,ChiricoMR,eral.Conservative treatment of pediatric spleen trauma，twenty years of esperience.Pediatr Med Chir，2007，09(1)：38-43.

[8]Rydberg J，Buckwalter KA，Caldemeyer KS，etal.Multislicion CT:scanning techniques and clinical applications.Radiographics,2000,20(6):1787-1806.

[9] 陸朝陽,姜洪池. 再論無辜性脾切除〔J〕. 中華肝膽外科雜志, 2007, 11(10) : 652-651.

Experience of diagnosis and treatment of traumatic delayed rupture of Spleen

CHEN Yong, ZHENG Feng, PAN Feng, LUO Xiaoye, GAO Yazhou

(Lin’an Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang 311300，China)

R657.6+2

B

1672-0024(2012)02-0053-03

陳 勇(1963-)， 男，浙江臨安人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：普通外科及腫瘤外科方向