陳正義

近年來(lái)，隨著居民飼養(yǎng)犬、貓等動(dòng)物的增多，家養(yǎng)或流浪動(dòng)物也日益增加，經(jīng)常會(huì)發(fā)生被犬、貓等動(dòng)物咬、抓傷，或破損皮膚被添現(xiàn)象，暴露后如果感染上狂犬病病毒，極易發(fā)生狂犬病?？袢∈怯煽袢《疽鸬囊环N急性傳染病，主要由攜帶狂犬病病毒的犬、貓等動(dòng)物咬傷、抓傷及舔舐傷口或黏膜引起，一旦發(fā)病，病死率達(dá)100%。而狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。鑒于狂犬病的100%致死率和暴露后正確處置的重要性。

1 狂犬暴露處置

被犬等動(dòng)物咬或抓傷患者來(lái)狂犬病暴露門診就診時(shí)，門診醫(yī)師經(jīng)詳細(xì)問(wèn)詢登記后，根據(jù)資料及時(shí)判斷狂犬病暴露者的暴露級(jí)別。

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立狂犬病暴露處置門診，健全狂犬病暴露者處置管理制度，包括處置流程（問(wèn)診登記、暴露分級(jí)、患者的知情同意、傷口處理、免疫接種、接種登記、不良反應(yīng)登記報(bào)告等）、確定人員資質(zhì)、配備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品等。

1.2 傷口處置是預(yù)防狂犬病的關(guān)鍵，正確的傷口處理至關(guān)重要，要充分沖洗、暴露、徹底消毒，且處理愈早愈好。傷口處理包括：徹底沖洗和消毒處理?？袢”┞墩叩膫谝M快用20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑和一定壓力的流動(dòng)清水反復(fù)沖洗傷口處至少15min。然后用生理鹽水將傷口洗凈，最后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡。對(duì)較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合，傷口輕微的，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口經(jīng)徹底沖洗后用2～3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。

1.3 在我國(guó)對(duì)狂犬病暴露者接種狂犬疫苗應(yīng)盡量使用同一品牌疫苗按時(shí)完成全程免疫，按照免疫程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。對(duì)正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。

1.4 關(guān)于禁忌證的問(wèn)題，專家認(rèn)為因?yàn)榭袢∈侵滤赖募膊?，暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥。少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理；極個(gè)別反應(yīng)較重者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診；孕婦不應(yīng)作為狂犬病疫苗接種的禁忌證；對(duì)于一般患者必須給予全程足量的疫苗免疫。人狂犬免疫球蛋白或血清：對(duì)確認(rèn)為Ⅲ級(jí)暴露和Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，給予抗狂犬病免疫血清或免疫球蛋白在傷口及周圍作浸潤(rùn)注射。嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射。

2 對(duì)狂犬病暴露者的心理護(hù)理

2.1 常見的狂犬病僥幸心理護(hù)理被犬、貓、野豬等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷后，傷者由于對(duì)狂犬病的危害認(rèn)識(shí)不足，往往被傷后認(rèn)為傷口小、抓傷處不多、或者認(rèn)為出血少甚至沒有出血，有些人認(rèn)為自家養(yǎng)的狗，外觀正常，不會(huì)有事，而不去醫(yī)院接種疫苗；部分傷者到醫(yī)院咨詢，當(dāng)被告之必須接種狂犬疫苗時(shí)，認(rèn)為醫(yī)生是小題大作；有的傷者認(rèn)為接種疫苗會(huì)有不良反應(yīng)，怕對(duì)身體造成傷害，特別是孕婦與兒童對(duì)這方面的擔(dān)心更是明顯；有的傷者認(rèn)為按照正規(guī)接種程序于0（受傷當(dāng)天）、3、7、14、28天各注射狂犬疫苗1個(gè)劑量，時(shí)間較長(zhǎng)，耽誤學(xué)習(xí)和工作以及外出；有的少年兒童因缺乏防病意識(shí)，加之懼怕預(yù)防注射引起的疼痛隱瞞傷情；還有部分傷者，特別是老人因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)困難而不能接受。

2.2 常見的狂犬病恐懼心理護(hù)理多數(shù)人有一定的文化及醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)狂犬病的嚴(yán)重性有所了解。脆弱的女性及經(jīng)濟(jì)條件好的傷者，他們被犬咬傷后表現(xiàn)的精神高度緊張，恐懼不安、擔(dān)心焦慮、求治心切。部分兒童被動(dòng)物咬傷、抓傷后不以為意，沒有及時(shí)告訴家長(zhǎng)，家長(zhǎng)會(huì)擔(dān)心超過(guò)24h或更長(zhǎng)時(shí)間就診，會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)而達(dá)不到免疫效果。由于家長(zhǎng)的焦慮而影響兒童的心理變化，其心理壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傷口本身的嚴(yán)重程度。對(duì)此類傷者，我們用關(guān)心的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、熱情的服務(wù)來(lái)減少他們的焦慮、恐懼和不安；詳細(xì)了解并解答他們的憂慮，諸如發(fā)病的早期是什么癥狀、自己會(huì)不會(huì)有生命危險(xiǎn)、會(huì)不會(huì)傳染給家人、接種疫苗的效果怎樣等問(wèn)題，千方百計(jì)地消除傷者的過(guò)濾。告訴傷者只要正確處理傷口，并及時(shí)接種疫苗，狂犬病是能夠有效預(yù)防的。通過(guò)我們耐心的醫(yī)學(xué)和心理指導(dǎo)，使其解除了思想負(fù)擔(dān)，調(diào)整心態(tài)，愉快地接受疫苗接種。

2.3 職業(yè)暴露預(yù)防狂犬病發(fā)生的護(hù)理在醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生涯中，常常發(fā)生各種原因引起職業(yè)暴露。如匯川區(qū)收治1名狂犬病病兒后，在該名實(shí)習(xí)護(hù)士為病兒進(jìn)行再次靜脈穿刺時(shí)，由于使用過(guò)的靜脈注射針頭未及時(shí)換下，該實(shí)習(xí)護(hù)士被使用過(guò)的針頭刺傷左手食指，立即有血液流出。預(yù)防狂犬病發(fā)生的護(hù)理，局部傷口處理立即從刺傷處周圍向刺傷處擠壓，使傷口盡可能的流出血液，然后用肥皂水沖洗，最后用0.5%碘伏在局部消毒。并告訴她不要緊張，狂犬疫苗的應(yīng)用在被刺傷后3h，在上臂三角肌處進(jìn)行狂犬疫苗2.5IU，并于3、7、14、28d各重復(fù)注射2.5IU。在注射期間不進(jìn)食刺激性食物，避免過(guò)度勞累，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生或影響免疫效果。人狂犬免疫球蛋白的應(yīng)用是在刺傷后3h立即在刺傷處周圍按20IU/kg注射人狂犬免疫球蛋白400IU，注射時(shí)呈環(huán)形作皮下浸潤(rùn)注射，另外用400IU作肌肉注射。

3 小結(jié)

狂犬病暴露者預(yù)防處置及心理護(hù)理是相互結(jié)合的，我們開展這項(xiàng)工作的目的就是如何全面對(duì)狂犬病暴露者服務(wù)。

[1]楊紹基.傳染病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2005,8.

[2]衛(wèi)辦疾控發(fā)【2009】118號(hào).衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》（2009版）的通知[S].

[3]王傳林.狂犬病暴露后傷口處理及血清應(yīng)用[z].全國(guó)狂犬病暴露處置技術(shù)師資培訓(xùn)資料,2006.